Przegląd systematyczny – solidna wiedza

Wśród różnego rodzaju doniesień o wynikach badań publikowanych w czasopismach i portalach medycznych, podczas prezentacji konferencyjnych i wykładów lekarze mogą spotkać się z wynikami zarówno badań pierwotnych (przeprowadzonych bezpośrednio u pacjentów), jak i artykułami przeglądowymi oraz przeglądami systematycznymi.

Zarówno artykuły przeglądowe, jak i przeglądy systematyczne powstają na bazie wyników badań pierwotnych. Jednakże to przeglądy systematyczne uważa się za źródło wiarygodnych informacji, m.in. ze względu na to, że zawierają podsumowanie wyników wszystkich badań na dany temat wraz z oceną ich wiarygodności. Dlatego też powinny być podstawą np. do opracowania wytycznych postępowania w praktyce klinicznej.

Przeglądy Cochrane – złoty standard

Prof. Archibald Cochrane, brytyjski epidemiolog, już w latach 70. Ubiegłego wieku zwrócił uwagę na ograniczone zasoby opieki zdrowotnej i w związku z tym konieczność stosowania w praktyce medycznej takich form opieki, których skuteczność wykazano w odpowiednio zaprojektowanych badaniach naukowych, szczególną wagę przykładając do badań z randomizacją (badania, w których uczestników losowo przydziela się do grupy badanej i grupy kontrolnej).

Organizacja Cochrane powstała w odpowiedzi na wyzwanie rzucone kilka lat później przez prof. Cochrane’a, który zwrócił uwagę na brak podsumowań badań z randomizacją poddanych krytycznej ocenie i regularnie uaktualnianych.

Cochrane to międzynarodowa sieć osób zaangażowanych w opiekę zdrowotną, współpracujących przy opracowywaniu i rozpowszechnianiu przeglądów systematycznych Cochrane, w których ocenia się skuteczność różnych interwencji w opiece zdrowotnej. Celem organizacji jest wspieranie decyzji dotyczących zdrowia i opieki zdrowotnej opartych o wiarygodne i aktualne dane naukowe. Cochrane prowadzi przejrzystą politykę w zakresie konfliktu interesów i finansowania – nie ma możliwości finansowania przeglądów i działalności jednostek Cochrane ze źródeł komercyjnych.

Od 2014 r. działa polska filia organizacji – Cochrane Polska – funkcjonując w ramach Ośrodka Przeglądów Systematycznych – Polskiej Filii Cochrane na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum (poland.cochrane.org). Logo organizacji obrazuje wyniki jednego z przeglądów Cochrane (o tym, jak czytać taki rysunek – poniżej), oceniającego krótkotrwałe podawanie glikokortykosteroidów kobietom w ciąży zagrożonym porodem przedwczesnym w celu zapobiegania powikłaniom u noworodków. Obrazuje także korzystny efekt tej interwencji, co przyczyniło się do rozpowszechnienia jej stosowania.

Przegląd systematyczny – na czym to polega?

Celem przeglądu systematycznego jest znalezienie odpowiedzi na precyzyjne pytanie kliniczne (opisana populacja, interwencja, z czym porównujemy i w jaki sposób mierzymy wyniki) w sposób jak najbardziej obiektywny i niezafałszowany. Aby móc to zrobić, autorzy przeglądu starają się zidentyfikować wszystkie istniejące badania zarówno publikowane, jak i niepublikowane, odpowiadające na to pytanie i opracowują przegląd zgodnie z uprzednio przygotowanym planem postępowania – protokołem – tak, aby proces był jak najbardziej wiarygodny.

Bardzo duże znaczenie ma właściwe zidentyfikowanie badań, które odpowiadają na to pytanie kliniczne. Jest to związane z tym, że zaobserwowano uzależnianie publikacji badania od jego wyników.

Blisko czterokrotnie większą szansę na opublikowanie miały badania, których wyniki jednoznacznie wskazywały na korzyść ze stosowania badanej interwencji lub były opisane przez autorów jako ważne, w porównaniu z badaniami, w których efekt nie był jednoznaczny albo wskazywały na efekt niekorzystny lub były opisane jako mało istotne. Dlatego identyfikacja badań do przeglądu nieuwzględniająca takiego błędu (tzw. błędu systematycznego związanego z wybiórczym publikowaniem wyników) może spowodować, że zaobserwowany po połączeniu wyników badań efekt interwencji może być zafałszowany.

Obecnie czyni się wysiłki, aby wszystkie badania kliniczne, które są prowadzone, były zarejestrowane. Dlatego, aby dotrzeć do jak największej liczby badań, przygotowujący przegląd systematyczny przeszukują nie tylko co najmniej dwie bazy piśmiennictwa naukowego, lecz także rejestry, doniesienia z konferencji naukowych i spisy piśmiennictwa zamieszczone we wcześniej odnalezionych pracach.

Wykres 1

W razie potrzeby nawiązuje się też kontakt z autorami prac naukowych i protokołów nieopublikowanych badań oraz ekspertami w danej dziedzinie. Nie eliminuje to jednak całkowicie ryzyka popełnienia błędu związanego z wybiórczym publikowaniem wyników. Kolejny element, który ma znaczenie dla wiarygodności przeglądu, to sposób kwalifikowania do niego badań. Jeśli osoba oceniająca przydatność danego badania będzie robiła to w sposób całkowicie uznaniowy, to znów wynik łączny tych badań może być zafałszowany.

Dlatego, aby zobiektywizować ten proces, badania do przeglądu kwalifikują dwie osoby niezależnie, na podstawie jasno określonych kryteriów włączenia i wykluczenia (podobnie jak w przypadku badania klinicznego, gdy to pacjentów kwalifikuje się na podstawie takich kryteriów).

Nie wszystkie badania, które ostatecznie zostaną włączone do przeglądu, zostały zaplanowane i przeprowadzone w sposób idealny, a jakiekolwiek błędy w tym zakresie wiążą się z otrzymaniem zafałszowanych wyników. Dlatego kolejnym bardzo istotnym elementem przeglądu systematycznego jest ocena, na ile wiarygodne są badania do niego włączone oraz uwzględnienie tej oceny we wnioskach z przeglądu, gdyż mała wiarygodność podważa naszą pewność co do tego, że efekt leczenia, który widzimy, jest prawdziwy. Wiarygodność badań również oceniają niezależnie dwie osoby według jasno opisanych kryteriów tak, aby zapewnić powtarzalność i przejrzystość tej oceny.

Metaanaliza

Jeśli badania są wystarczająco podobne (co do populacji, interwencji, sposobów pomiaru efektu), to można ich wyniki zsumować za pomocą metody, która nazywa się metaanalizą i można je przedstawić na wykresie (Wykres 1). Jak czytać taki wykres (tzw. wykres drzewkowy)? W środku wykresu znajduje się pionowa linia, tzw. linia braku efektu, a linie poziome obrazują wyniki pojedynczych badań z przedziałami ufności. Jeśli linia pozioma przecina linię pionową, oznacza to, że w tym badaniu podobna była częstość badanego przez nas skutku zdrowotnego (np. zgonu) w grupie badanej i grupie kontrolnej.

Jeśli dla takiego efektu linia znajduje się po lewej stronie od linii braku efektu, to oznacza, że w badaniu tym stwierdzono rzadsze występowanie skutku zdrowotnego (np. zgonu) w grupie badanej niż w grupie kontrolnej. Zsumowany wynik dla wszystkich badań przedstawia się na dole wykresu w postaci rombu i jego interpretacja jest taka sama jak dla wyników pojedynczych badań. W jednym z kolejnych numerów więcej na temat wpływu przeglądów na praktykę medyczną i czy mogą być one źródłem informacji dla pacjentów.

Małgorzata M. Bała
Cochrane Polska, Ośrodek Przeglądów Systematycznych – Polska Filia Cochrane, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Artykuł informacyjny Ośrodka ds. Wytycznych w Praktyce Medycznej NIL

Ustawa o sieci szpitali weszła w życie. Więcej na ten temat piszemy tutaj.