W oku cyklonu. Rozmowa z prof. Miłoszem Parczewskim

Z prof. Miłoszem Parczewskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS, kierownikiem Kliniki Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Nabytych Niedoborów Immunologicznych PUM w Szczecinie, rozmawia Lucyna Krysiak.

Foto: arch. prywatne

Co AIDS może mieć wspólnego z COVID-19?

HIV i SARS-CoV-2, które wywołują te choroby, nie należą do tej samej grupy, ale łączy je to, że są wirusami RNA, w miarę szybko mutują i powodują dysfunkcję układu odpornościowego.

Chociaż ta dysfunkcja u każdego jest inna i wciąż do końca nie jest poznany jej mechanizm w przypadku zakażeń SARS-CoV-2, to zarówno AIDS, jak i COVID-19 powodują wycieńczenie immunologiczne, które może prowadzić do zwiększonego ryzyka wywołania różnych innych infekcji. Ta zbieżność daje podstawę do rozwijania badań w tym kierunku.

W obu przypadkach mamy do czynienia z transmisją międzygatunkową wirusa. Czy w przyszłości takich „przeskoków” może być więcej?

Patrząc historycznie, różnych transmisji wirusów ze zwierząt na ludzi było bardzo dużo. Przykładem jest wirus wścieklizny, HIV czy grypy (częściowo odzwierzęcy, kiedy mutuje od ptaków lub świń). Jednak „przeskok” SARS-CoV-2 z nietoperzy na ludzi jest bardziej dynamiczny niż np. wirusa HIV z szympansów i należy się obawiać, że takich transmisji będzie więcej.

To skutek zagarniania przez człowieka terenów należących do zwierząt i skrócenia dystansu pomiędzy gatunkami. Wiedza ta jest nieoceniona w diagnostyce i poszukiwaniach nowych leków. Badania molekularne wirusa SARS-CoV-2 bazują na biologii molekularnej HIV. Na testy identyfikujące tego wirusa czekaliśmy 15 lat, a obecne testy wykrywające koronawirusa opracowano w ciągu zaledwie kilku miesięcy.

Ten postęp stał się możliwy dzięki badaniom nad poprzednimi wirusami odzwierzęcymi. Także część leków, które wprawdzie repozycjonowano na SARS-CoV-2, to też są leki antyretrowirusowe podawane zakażonym HIV. Przykłady można mnożyć, w Hiszpanii prowadzone są badania nad lekami anty-HIV w kontekście profilaktyki COVID-19, a więc cały czas czerpiemy z wiedzy na temat innych wirusów odzwierzęcych i oscylujemy wokół tego tematu.

SARS-CoV-2 mutuje, czy wiemy już coś konkretnego o tych mutacjach?

Mutacja wirusa to dużo bardziej złożone i dynamiczne zjawisko niż się wydaje. Standardowo każdy wirus, namnażając się, mutuje, ale szybkość tych mutacji jest różna i jeszcze jej nie rozpoznajemy. Wiadomo jednak, że wirus, mutując, genetycznie zmienia się, tworzy różne gentoypy, które są bardziej lub mniej zjadliwe.

Ta zjadliwość jest zależna m.in. od białka S, czyli regionu produkującego powierzchniowe „kolce” (Spike), które łączą się z receptorem ACE2 na powierzchni tego wirusa. To dlatego m.in. nie wiemy, dlaczego jedni chorują ciężej niż inni i dlaczego dochodzi do dysfunkcji immunologicznej. Nie wiemy też, czy za te mechanizmy odpowiada organizm, czy jest to zmienność wirusowa, która powoduje taką a nie inną odpowiedź immunologiczną.

Czym różni się wiosenna fala zachorowań na COVID-19 od obecnej, czyli jesiennej?

Poza tym, że COVID-19 przestał już przerażać jako nowy czynnik zakaźny, niewiele się zmieniło. Nadal nie mamy czym leczyć chorych, nie ma też szczepionki przeciwko SARS-CoV-2. Jednak dysponujemy już doświadczeniem, jakie leki w większym lub mniejszym stopniu mogą działać i wykorzystujemy je w praktyce.

Koronawirus wiosenny różni się od jesiennego zjadliwością. Obecna fala jest mniej zjadliwa, ale to się może zmienić, gdyż wirusy są nieprzewidywalne. To jest nowy wirus, który cały czas krąży i nagle nie zniknie, ale może złagodnieć, jeśli będzie nadal pasażowany przez znaczną część populacji. Należy także pamiętać, że w Polsce odporność populacyjna jest niska. Jako populacja nie jesteśmy odporni na SARS-CoV-2.

Może potrzebna jest zmiana strategii?

Modyfikacja terapii czy też standardów terapeutycznych nie jest potrzebna, bo tak naprawdę nie mamy leków. Leczymy metodą prób i błędów – hydroksychlorochina została wycofana, lopinawir praktyczne nie działa, a dostępność remdesiwiru jest ograniczona. Jeśli chodzi o strategię profilaktyczną, to w moim przekonaniu kładziemy za mały nacisk na stosowanie środków ochrony osobistej. To powinna być strategia obliczona na długi czas.

W pociągach czy w innych miejscach publicznych ludzie markują, że noszą maski lub całkowicie z nich rezygnują. A maska i zachowanie dystansu to podstawowy środek ochrony przed koronawirusem. Paniczny strach przed zakażeniem, który był wiosną, teraz przerodził się w wypieranie zagrożenia. Ponieważ w Polsce było stosunkowo mało zakażeń, ludzie zachowują się irracjonalnie, nieadekwatnie do okoliczności. Epidemiolodzy, wirusolodzy, naukowcy i klinicyści nawołują do zjednoczenia sił w walce z koronawirusem.

Czy chodzi o jakieś konkretne działania?

Tego rodzaju akcje z gruntu nie mają wiele wspólnego z rzeczywistością, ponieważ walka z wszelkimi epidemiami zawsze spada na lekarzy zakaźników. Najpierw więc odpycha się problem, a później pozoruje wspólne działania. Jestem zdruzgotany postawą lekarzy rodzinnych. Uważam, że się dostatecznie nie zaangażowali w walkę w pandemią.

Teleporada stała się standardem, co sprawiło, że pacjenci, szukając pomocy medycznej, oblegają SOR-y. Teleporada jest po to, aby wyeliminować niepotrzebne wizyty, ale nie można barykadować przychodni. Nie można też każdej gorączki traktować jak podejrzenie COVID-19 i odsyłać na badanie potwierdzające lub wykluczające wirusa.

Wiele dziedzin medycyny odczuwa ograniczenia – na przykład diagnostyka onkologiczna, są problemy z leczeniem kardiologicznym, a także z resztą wielu chorób wymagających leczenia specjalistycznego. Obecnie niemal każdy objaw traktuje się jako podejrzenie COVID-19, a dopiero potem robi się cokolwiek.

Czy wierzy pan w zapowiedzi, że za kilka miesięcy będziemy się masowo szczepić na SARS-CoV-2?

Nie wierzę i to z kilku powodów. Przede wszystkim nie wiemy, jak długo utrzymuje się odporność na SARS-CoV-2 – wiemy tylko, że miana przeciwciał spadają. Zastanawia też, że wcześniej ani na SARS, ani na MERS nikt nie rozwinął szczepionki.

Gdyby obecne poszukiwania szczepionki zakończyły się sukcesem, technologicznie nie jest możliwe w tak krótkim czasie wyprodukować tyle dawek, aby móc zaszczepić chociaż 10 proc. populacji każdego kraju. W skali Polski byłoby to blisko 5 mln szczepionek. Takie masowe akcje szczepień nigdy na świecie się jeszcze nie zdarzyły.

Czym obecnie leczy się COVID-19, skoro leki przeciwwirusowe stosowane np. w terapii HIV nie działają?

Jest wspomniany wcześniej remdesiwir, ale to lek amerykański dostępny w ramach rejestracji europejskiej, trudnodostępny, zresztą działa nie w każdej sytuacji, np. w stanach uszkodzenia płuc i układu immunologicznego słabo skutkuje, a więc to nie będzie lek dla każdego. Przełomu w tym zakresie nie widać na horyzoncie, nie ma leku przeciwwirusowego i nie ma żadnego tego rodzaju leku w badaniach.

Jaki udział ma Polskie Towarzystwo Naukowe AIDS w walce z koronawirusem?

Aby zostać tzw. lekarzem od HIV, czyli specjalistą leczenia AIDS, najpierw trzeba zrobić specjalizację chorób zakaźnych. Specjaliści tacy stanowią więc integralną część całości, jaką jest zakaźnictwo, nie ma osobnej podspecjalizacji. Siłą rzeczy większość z nas zakaźników do tej pory leczących HIV zajmuje się także pacjentami chorymi na COVID-19.

Zdobyliśmy już w tym zakresie spore doświadczenie. Można powiedzieć, że znajdujemy się w oku cyklonu, ponieważ to do oddziałów zakaźnych trafiają z tą chorobą pacjenci w najcięższych stanach. Wprawdzie powołano szpitale jednoimienne, ale bywało, że nie było tam ani jednego specjalisty chorób zakaźnych. Aktualnie w nowej strategii ministra zdrowia ciężar zakażenia jest rozłożony na wiele jednostek, ale ją trzeba dopiero wprowadzić w życie.