Krzysztof Madej: Tajemnica dr. Poliszynela

W polu mojego widzenia w ostatnich dniach znalazła się nowowydana książka pt. „Lekarz w procesie karnym jako gwarant tajemnicy lekarskiej” Marcina Burdzika. Sięgnąłem po nią ochoczo, sprowokowany tytułem.

Zadałem sobie bowiem pytanie, kto i po co pisze monografię na temat takiej ramoty jak tajemnica lekarska, a po drugie wyczulony jestem na konstrukcję logiczną myślenia o medycynie instytucjonalnej, zawartą w tytule. W tej logice lekarz zawsze ma być gwarantem czegoś. Jednostkowej i publicznej dostępności do leczenia, możliwości zastosowania takich czy innych badań diagnostycznych, efektów tegoż leczenia, skrócenia kolejek itd., itp.

To jest zgodne, jak się wydaje, z pewnym trendem związanym z coraz większą dominacją czynnika urzędniczego w ochronie zdrowia, co zawsze oznacza wyzbywanie się odpowiedzialności i przenoszenie jej na coraz niższe szczeble z menadżerskich na ostatnie ogniwo, jakimi są fachowi pracownicy ochrony zdrowia. To jest też logika procesu karnego. Gdy mamy do czynienia z jakimś zjawiskiem, które przynosi negatywne skutki, szukamy przyczyny, którą nazwijmy winą, a zatem i winnego. Pozostaje jeszcze tylko ustalić związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy winą i skutkiem, a najlepiej gdy winnym jest gwarant, bo wtedy wina nabiera rumieńców i ma zupełnie inny wymiar.

Tajemnica lekarska to starożytna cnota rudymentarna i szlachetna naszego zawodu. Musimy być moralnie i mentalnie zdolni do jej utrzymania. Przysięgamy wypełnienie obowiązku dochowywania tajemnicy lekarskiej. Ten obowiązek, mimo wymiaru etycznego, wpisany jest także w prawo i znajduje się w kilku ustawach. Przede wszystkim w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Jest jeszcze kilka innych obowiązków prawnie egzekwowalnych.

Obowiązki bycia sumiennym w czynnościach zawodowych i bycia kompetentnym mają na celu realizację prawa chorego, które to prawo nazwałbym prawem do systemowej maksymalizacji prawdopodobieństwa odzyskania zdrowia. Obowiązek dochowania tajemnicy lekarskiej ma na celu realizację innego, pozamedycznego prawa pacjenta – prawa do prywatności i intymności. Jest też kilka innych obowiązków – bardziej związanych z życiem społecznym niż z dobrem pojedynczego podopiecznego, chorego.

Jedne z nich są silniej wyrażone w normie etycznej, inne bardziej w nakazie prawnym, a dotyczą postaw lekarzy (niekiedy nawet z wyborami światopoglądowymi włącznie), przekonań, obyczaju, wypowiadanych poglądów i ról społecznych. Szybko starożytni odkryli, że zaufanie społeczne do lekarza, będące wynikiem podporządkowywania się tym zasadom, jest elementem niezbędnym do uprawiania medycyny i na ogół dobrze służy pacjentowi. W polityce zaufanie społeczne też ma dużą wartość, tyle tylko że w odróżnieniu od medycyny nie musi służyć dobru społecznemu i jednostkowemu. Natomiast w życiu gospodarczym raczej zasada nieufności sprzyja jego rozwojowi.

Wszystko to są zasady wytworzone przez rozwijającą się cywilizację i towarzyszącą jej kulturę. Kształtowane były przez długie wieki w medycynie realizowanej w bezpośrednim kontakcie lekarza i chorego i to w czasie określonym potrzebą pomocy, tj. choroby i jej skutków. Czasy się jednak zmieniają. Żyjemy w dobie rewolucji informatycznej, która zmienia zasadniczo reguły życia społecznego i państwowego, a przez to wtórnie wpływa na życie jednostki.

Wszystkie te wymienione okoliczności sprzyjające dochowaniu tajemnicy lekarskiej – kontakt lekarza z pacjentem w określonym i ograniczonym czasie i miejscu oraz dokumentacja w archiwach zakładu opieki zdrowotnej – znikają. Współczesna medycyna zaczyna się na długo przed urodzeniem się całych zbiorów obywateli i ich pojedynczych indywiduów i trwa jeszcze długo po ich śmierci. Bazy danych dotyczące szczegółów choroby i leczenia są eksterytorialne i ponadczasowe.

Ochrona zdrowia zinformatyzowana w skali społecznej zaczyna być dodatkową władzą nad całymi populacjami i jednostkami, coraz bardziej zbliżając się do ideału władzy totalitarnej. A taka władza nie ma żadnych tajemnic. Tajemnica lekarska była w istocie swojej tajemnicą pacjenta (lekarz był tylko jej dodatkowym depozytariuszem). Odebranie prawa do tej tajemnicy pacjentowi oznacza, że moralna rola lekarza w tym względzie się kończy.

Po raz pierwszy o końcu tajemnicy lekarskiej zacząłem myśleć, gdy wiele lat temu znowelizowana została ustawa o działalności ubezpieczeniowej, która dawała towarzystwu ubezpieczeniowemu prawo do pełnego wglądu (na zasadzie otrzymania kopii) w dokumentację lekarską w zakładach opieki zdrowotnej, w których leczył się potencjalny nabywca polisy. Oczywiście, za jego dobrowolną zgodą. Nie wyrazisz zgody, nie zawrzesz umowy. Dobrowolnie.

A teraz mam przed sobą rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 26 czerwca 2020 r. (Dz.U. z 16 lipca 2020 r. poz. 1253) w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposobu i terminów przekazywania tych danych do Systemu Informacji Medycznej, które jest aktem wykonawczym do ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz.U. 2011 nr 113, poz. 657). Tu wszystkie bariery już pękły.

Powstaje totalna baza informatyczna o nas wszystkich w kontekście zdarzeń medycznych. Usługodawcy, jeszcze do niedawna nazywani świadczeniodawcami, transmitują pełną elektroniczną wersję dokumentacji medycznej usługobiorców, dawniej świadczeniobiorców, do baz danych płatników. Tytułów prawnych do zwolnienia lekarza z tajemnicy lekarskiej przybywa. Organy ścigania i w ślad za nimi sądy robią to obecnie niemal automatycznie, a bliżej nieokreśleni w kategoriach prawa członkowie rodzin osób zmarłych uchylają tajemnicę lekarską na „pstryknięcie palcami”. Powstają internetowe konta pacjenta, rejestry wystawionych recept, zwolnień i skierowań.

W raportach aptecznych policzona będzie każda pigułka, przypisana z jednej strony do lekarza, z drugiej do pacjenta, a z trzeciej do choroby. Tak oto powstaje cały system bazodanowy gromadzący całość wiedzy lekarskiej o nas. Nie sądzę, żeby mógł być on chroniony tak, jak chroni się niektóre bazy danych np. w życiu gospodarczym, bo na podstawie analizy dotychczasowych regulacji prawnych można przyjąć, że poszczególne zbiory tej wielkiej bazy danych będą stale krążyły pomiędzy dysponentami baz a różnymi instytucjonalnymi interesariuszami. Będzie ich przybywać coraz więcej. Największe wrażenie zrobiła na mnie aplikacja, która powiadamia telefon komórkowy o tym, która z mijanych na ulicy osób miała kontakt z osobą zakażoną koronawirusem, na podstawie identyfikacji ich telefonu.

Któregoś dnia byłem u kolegi w pewnym szpitalu. Idziemy korytarzem i on mówi do mnie: „Poczekaj, zapomniałem zlecić coś jednemu choremu”. Wyjął z kieszeni telefon, zalogował się do szpitalnego systemu informatycznego i wystawił zlecenie. Osłupiałem. Pytam: „To wszyscy macie taki dostęp do dokumentacji chorych?”. On na to: „Wszyscy nie, ale kto chce i potrafi, to tak. Kiedyś, gdy system był instalowany w szpitalu, to dostęp do systemu był tylko przez specjalne terminale wydzielonej sieci wewnętrznej podłączone przez tzw. sztywne łącza, czyli po kablu, a nie przez Wi-Fi. Aleśmy to zhakowali i teraz mamy dostęp z każdego komputera, w każdym miejscu, przez przeglądarkę internetową”. Tak oto umiera tajemnica lekarska.

Nie ona jedna zresztą. Zniknęły już tajemnica bankowa, tajemnica komunikacji i korespondencji. Giną tajemnice gospodarcza i domowa. Powoli wykradane są nam nasze wewnętrzne przekonania, preferencje i postawy (np. konsumenckie). Informatyka tworzy specjalne narzędzia do takiego zaboru prywatności. Tajemnica lekarska ogranicza się więc do zakazu plotkowania z sąsiadami o przypadłościach innych sąsiadów, gdyby trafili do lekarza z sąsiedztwa. Ale do tego wystarczy zwykła przyzwoitość, a nie wielki kodeks etyki. Chyba najwyższa pora uświadomić sobie, a przede wszystkim społeczeństwu, że coś takiego jak tajemnica lekarska już w zasadzie nie istnieje, bo jej depozytariuszem w niewielkim zakresie jest lekarz, zaś w znacznym, system administracyjno-informatyczny, a ten rządzi się innymi prawami.

Czytałem niedawno pewien esej z gatunku „z życia służb specjalnych”. Znalazłem w nim tezę, że służby wywiadowcze w grze międzypaństwowej bardzo cenią sobie dostęp do medycznych baz danych obywateli, bo na podstawie ich analizy można się dowiedzieć dużo więcej o społeczeństwie i poszczególnych ludziach niż z innych źródeł i są one najsłabiej chronione. Podobno wśród różnych scenariuszy cyberataków na wrogie państwo są też takie z atakiem na dane medyczne, bo może on wyrządzić duże szkody. Nie rozumiem tego, ale intuicyjnie odczuwam lęk. Tajemnica lekarska to piękny zabytek z ubiegłych wieków i klejnot Kodeksu Etyki Lekarskiej. Jego blask blaknie jednak wraz z innymi.

Etyczny wymóg osobistego zbadania chorego niszczony przez jakąś tam „telemedycynę”, zakaz reklamy swoich usług i produktów medycznych i farmaceutycznych jest podważany, podobnie jak i szereg innych norm, które mają nie pasować do postępującej komercjalizacji medycyny. Podważanych jest wiele norm regulujących stosunki wewnątrz środowiska lekarskiego, jako niepasujących już do brutalnego świata konkurencji rynkowej (rynek rozumiem tutaj jako dostęp do dóbr materialnych, możliwości kształcenia i rozwoju zawodowego oraz dostępu do ścieżek karier zawodowych, administracyjnych, naukowych i politycznych). Toruje sobie nawet drogę pogląd, że wysokie lekarskie normy etyczne mają obowiązywać jedynie w czasie wykonywania czynności czysto zawodowych. Poza tym mogą działać inne „kodeksy”.

Krzysztof Madej

P.S. Powstanie pewnie wydzielona, pozasystemowa (tj. nieraportująca), w pełni komercyjna służba zdrowia, bo posiadanie kontaktu z obdarzonym pełnym zaufaniem lekarzem, związanym tajemnicą lekarską, bez wątpienia jest luksusem.

* Wolters Kluwer, Warszawa 2021