Udostępnianie oryginału dokumentacji medycznej

Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej. A jak to wygląda z udostępnianiem oryginału pacjentom? – W 2014 roku w 10 przypadkach stwierdziłam naruszenia praw pacjenta w sprawach dotyczących odmowy udostępniania oryginału dokumentacji medycznej – mówi Rzecznik Praw Pacjenta Krystyna Barbara Kozłowska w rozmowie z Mariuszem Tomczakiem.

Foto: Agencja Fotograficzna Fotograf24.pl

W jakich sytuacjach pacjent może otrzymać swoją dokumentacje medyczną w oryginale?

W obecnym brzmieniu przepisów ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia oryginał dokumentacji medycznej na żądanie pacjenta. Wydanie pacjentowi oryginał jego dokumentacji medycznej, powinno jednak nastąpić za pokwitowaniem przez niego jej odbioru oraz z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.

Przypomnę również, że zgodnie z art. 26 ust. 1 ww. ustawy dokumentacja medyczna powinna zostać udostępniona pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, ale także osobie upoważnionej przez pacjenta.

Warto jednak dodać, że obecnie trwają prace nad nowelizacją ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, które zakładają zmiany m.in. właśnie w zakresie możliwości wypożyczenia przez pacjentów oryginału dokumentacji medycznej. Projekt założeń do projektu ustawy o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw zakłada, że pacjent będzie mógł skorzystać z tej możliwości tylko w określonych przypadkach. Jednym z nich są sytuacje, gdy sporządzenie kopii dokumentacji mogłoby spowodować zwłokę w udzieleniu świadczenia zdrowotnego, zagrażając życiu lub zdrowiu pacjenta.

Co znajdzie się w znowelizowanej ustawie?

Planowane zmiany zakładają, że dokumentacja w formie papierowej miałaby być udostępniania pacjentom i osobom upoważnionym przede wszystkim do wglądu lub przez sporządzenie kopii, odpisów albo wyciągów. Kolejnym możliwym sposobem udostępniania dokumentacji medycznej, prowadzonej w postaci papierowej, byłoby wykonywanie na wniosek pacjenta jej skanów – o ile pozwalają na to możliwości organizacyjne i techniczne podmiotu leczniczego.

Istniałaby też możliwość uzyskania dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej – która udostępniana będzie przez elektroniczną transmisję danych lub na informatycznym nośniku danych. Dodatkowo na prośbę pacjenta, wykonywane mają być papierowe wydruki elektronicznie prowadzonej dokumentacji.

Aby ułatwić pacjentom dostęp do dokumentacji w ww. formach zakłada się zmniejszenie maksymalnej wysokości opłaty za sporządzenie kopii – z obecnych ok. 75 groszy za stronę do ok. 50 groszy. Podkreślę jednak, że do czasu wejścia w życie przepisów ustawy o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw, obowiązują przepisy w obecnym brzmieniu i na żądanie pacjenta powinien mu zostać udostępniony oryginał dokumentacji medycznej.

W jakich przypadkach placówka może odmówić wydania oryginału dokumentacji?

Przepisy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie określają takich sytuacji. W myśl art. 23 ust. 1 pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych, a jedną z obecnie przewidzianych form jej udostępnienia jest wydanie oryginału. Jak wspomniałam, dokumentacja medyczna powinna zostać udostępniona również osobie upoważnionej przez pacjenta.

Czy placówka, wydając pacjentowi oryginał dokumentacji medycznej, może zachować jej kopię? A może wręcz powinna?

W sytuacji wydania oryginału dokumentacji medycznej, podmiot leczniczy ma obowiązek pozostawienia kopii lub pełnego odpisu wydanej dokumentacji. Stanowi o tym § 78 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Przepis ten ma na celu uniknięcie ewentualnych przypadków, gdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych traci całkowicie tę dokumentację, gdy udostępni jej oryginał pacjentowi, a ten nie zwróci jej po wykorzystaniu.

W tym miejscu przypomnę, że udostępnienie dokumentacji zgodnie z § 78 ust. 1 ww. rozporządzenia, powinno nastąpić bez zbędnej zwłoki. Niemniej jeżeli pacjent chciałaby uzyskać oryginał dokumentacji medycznej, to nie zostałaby mu ona wydana natychmiast, ponieważ placówka musi mieć czas na jej skopiowanie.

Określenie „bez zbędnej zwłoki” oznacza, że dokumentacja medyczna powinna być udostępniona w możliwie najkrótszym czasie, na który pozwala zakres obowiązków pracowników placówki oraz możliwości organizacyjne podmiotu leczniczego.

Jak często pacjenci skarżą się do Rzecznika na to, że placówki medyczne nie chcą wydawać oryginałów ich dokumentacji? Ile takich przypadków było w 2014 roku? Czy kogoś za to ukarano?

W 2014 roku do Biura Rzecznika Praw Pacjenta wpłynęło ponad 700 zgłoszeń dotyczących realizacji prawa pacjenta do dokumentacji medycznej. Spośród tych zgłoszeń 46 dotyczyło odmowy udostępniania oryginału dokumentacji medycznej. We wskazanym okresie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego w związku z odmową udostępnienia oryginału dokumentacji medycznej, w 10 przypadkach stwierdziłam naruszenia praw pacjenta.

Czy Rzecznik uważa, że wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej to dobre rozwiązanie dla świadczeniodawców i pacjentów? Kto na tym może najbardziej skorzystać?

W mojej ocenie prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej będzie korzystne zarówno dla pacjentów, jak i podmiotów leczniczych. Taka forma prowadzenia dokumentacji przede wszystkim skróci czas dostępu pacjentów do zawartych w niej danych o ich stanie zdrowia oraz udzielonych świadczeniach zdrowotnych. Już teraz niektóre placówki umożliwiają pacjentom internetowy dostęp do ich dokumentacji medycznej, w tym np. wyników badań i wiem, że pacjenci są zadowoleni z takiego rozwiązania.

Elektroniczna dokumentacja medyczna upraszcza również lekarzom dostęp do historii choroby pacjenta. Niewątpliwie prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej przełoży się też na dużą oszczędność czasu pracowników podmiotów leczniczych, odpowiedzialnych za jej udostępnienie i kosztów, jakie ponosi pacjent za kopiowanie dokumentacji.

Na wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej będziemy musieli jednak jeszcze poczekać, gdyż termin obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej to 1 sierpnia 2017 roku.

„Ignorantia iuris nocet” (łac. nieznajomość prawa szkodzi) – to jedna z podstawowych zasad prawa, pokrewna do „Ignorantia legis non excusat” (łac. nieznajomość prawa nie jest usprawiedliwieniem). Nawet jeśli nie interesujesz się prawem medycznym, warto regularnie śledzić dział Prawo w portalu „Gazety Lekarskiej” (zobacz więcej). Znajdziesz tu przydatne informacje o ważnych przepisach w ochronie zdrowia – zarówno już obowiązujących, jak i dopiero planowanych.