Technicy dentystyczni w Europie

Uprawnienia zawodowe techników dentystycznych w kontekście wyroku Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej w sprawie C-125/16.

Foto: Marta Jakubiak

Zarówno w Polsce, jak i w szeregu innych państw prowadzone są co jakiś czas dyskusje na temat zakresu kwalifikacji zawodowych i uprawnień osób wykonujących tzw. zawody pomocnicze w stomatologii, w szczególności higienistek i techników dentystycznych.

W odniesieniu do drugiego z tych zawodów warto zapoznać się z jednym z niedawnych wyroków Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE), wydanym 21 września 2017 r. w sprawie o sygnaturze C-125/16, która dotyczyła rejestracji oraz uprawnień zawodowych techników dentystycznych na Malcie.

TSUE stwierdził w sentencji wyroku, że przepisy prawa unijnego powinny być intepretowane w ten sposób, że nie stoją na przeszkodzie uregulowaniu państwa członkowskiego (w tym przypadku Malty), zgodnie z którym czynności technika dentystycznego muszą być wykonywane we współpracy z lekarzem dentystą, oraz że w takim przypadku wymóg ten znajduje zastosowanie także do tzw. klinicznych techników dentystycznych, którzy uzyskali swoje kwalifikacje zawodowe w innym państwie członkowskim.

Jak to często bywa z wyrokami sądów, a w szczególności wyrokami TSUE, które sprowadzają się do interpretacji określonych przepisów prawa unijnego, sama sentencja niewiele mówi – istotne jest więc dowiedzieć się, czego dana sprawa dotyczyła oraz przeanalizować uzasadnienie wyroku.

Dentystyczni a kliniczni

W państwach europejskich możemy spotkać się z dwiema kategoriami techników dentystycznych. W większości funkcjonuje zawód technika dentystycznego wykonującego określone prace wyłącznie na zlecenie lekarza dentysty. W kilku państwach należących do Unii Europejskiej (w 5) pracują natomiast także technicy określani jako kliniczni technicy dentystyczni (ang. clinical dental technician; denturist), którzy mają szersze uprawnienia zawodowe, obejmujące udzielanie określonych świadczeń bezpośrednio pacjentom, bez zlecenia lekarza.

W Polsce istnieje obecnie jedynie zawód technika dentystycznego – choć z formalnoprawnego punktu widzenia jest inaczej. Nadal obowiązujący dekret z 5 lipca 1946 r. o wykonywaniu czynności techniczno-dentystycznych wyróżnia bowiem dwie kategorie techników, w tym tzw. uprawnionych techników dentystycznych, którzy stanowili odpowiednik klinicznych techników dentystycznych:

„Art. 1. Wykonywanie czynności techniczno-dentystycznych przez osoby nieuprawnione do wykonywania praktyki lekarsko-dentystycznej dozwolone jest w zakresie określonym w art. 2 wyłącznie:

1) technikom dentystycznym,

2) uprawnionym technikom dentystycznym.

Art. 2.1. Technicy dentystyczni mogą wykonywać roboty techniczno-dentystyczne w pracowniach techniczno-dentystycznych lekarzy dentystów lub utrzymywać własne pracownie dla wykonywania w nich tych robót na zamówienie lekarzy-dentystów. Stykanie się z pacjentami w związku z wykonywaniem tych robót jest technikom dentystycznym wzbronione.

2. Uprawnieni technicy dentystyczni, oprócz wykonywania robót techniczno-dentystycznych, mogą wykonywać zabiegi na poszczególnych zębach i uzębieniu, wchodzące w zakres czynności, jakich potrzeba do sporządzenia zębów sztucznych i uzębienia, koron, mostków i plomb, z wyjątkiem leczenia chorób jamy ustnej”.

Należy jednak pamiętać, że regulacje te, przyjęte w okresie powojennym, miały charakter przejściowy i obecnie taka grupa techników nie występuje.

Sprawa C-125/16 przed TSUE

Na Malcie uznawany jest zawód technika dentystycznego tylko takiego, który wykonuje prace techniczne wyłącznie na zlecenie lekarza dentysty. W ostatnich latach kilku techników, którzy uzyskali w innych państwach UE kwalifikacje technika klinicznego, złożyło wniosek o uznanie ich kwalifikacji i – co istotne – o udzielenie im zezwolenia na wykonywanie tego zawodu na Malcie, a więc w istocie o przyznanie im szerszych uprawnień zawodowych niż te, które mają technicy maltańscy.

Z uwagi na obowiązujące regulacje krajowe wnioski te były rozpatrywane odmownie. Właściwe urzędy maltańskie proponowały wnioskującym zarejestrowanie „jedynie” w charakterze techników dentystycznych – mogliby więc wykonywać swoją działalność zawodową na Malcie na takich zasadach jak maltańscy technicy dentystyczni, czyli pod nadzorem lekarza dentysty.

Twierdząc, że taki stan rzeczy byłby sprzeczny ze zobowiązaniami państw członkowskich wynikającymi z dyrektywy 2005/36/WE w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych, jeden z wnioskodawców (J. S. Reynaud wspomagany przez Malta Dental Technologists Association) zdecydował się wystąpić do sądu maltańskiego z żądaniem, aby ten zobowiązał właściwy organ maltański do rejestracji klinicznych techników dentystycznych z innych państw UE i zezwolenie im wykonywania zawodu na Malcie bez nadzoru dentysty.

Z uwagi na istniejące w sprawie aspekty wynikające z prawa unijnego, rozpoznający sprawę w pierwszej instancji maltański sąd cywilny zawiesił postępowanie i wystąpił do TSUE z wnioskiem o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym, tj. o dokonanie wykładni wskazanych przepisów prawa unijnego, formułując cztery tzw. pytania prejudycjalne, na które odpowiedź miała temu sądowi ułatwić prawidłowe rozpoznanie sprawy.

Na wstępie swego wywodu prawnego TSUE wskazał, jaka jest istota pytań zadanych przez sąd maltański, uznając, że poprzez swe pytania sąd dąży w istocie do ustalenia, czy wykładni postanowień traktatu o funkcjonowaniu UE oraz przepisów dyrektywy 2005/36 należy dokonywać w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu państwa członkowskiego, zgodnie z którym czynności technika dentystycznego muszą być wykonywane we współpracy z lekarzem dentystą w zakresie, w jakim wymóg ten znajduje zastosowanie do klinicznych techników dentystycznych, którzy uzyskali swoje kwalifikacje zawodowe w innym państwie członkowskim.

W omawianym wyroku można wyróżnić dwie odrębne, choć łączące się ze sobą, kwestie prawne, którym należy poświęcić bliższą uwagę:

1) czy możliwy jest tzw. częściowy dostęp klinicznego technika dentystycznego do zawodu lekarza dentysty;

2) czy możliwe jest skuteczne ubieganie się przez klinicznego technika dentystycznego z jednego państwa UE o przyznanie mu uprawnień zawodowych w innym państwie UE, w którym taki zawód nie funkcjonuje.

Tzw. częściowy dostęp do zawodu lekarza dentysty

Jest to stosunkowo nowa regulacja wprowadzona do dyrektywy o uznawaniu kwalifikacji nowelizacją, która obowiązuje od stycznia 2016 r. Jak wskazano w niej, w niektórych przypadkach w tzw. przyjmującym państwie członkowskim dane czynności stanowią część zawodu o większym zakresie czynności niż w tzw. rodzimym państwie członkowskim.

Jeżeli różnice w obszarach czynności są na tyle duże, że konieczne byłoby odbycie przez daną osobę pełnego programu kształcenia i szkolenia w celu uzupełnienia braków, na żądanie tej osoby przyjmujące państwo członkowskie powinno w tych szczególnych okolicznościach udzielić dostępu częściowego do zawodu. Tak więc w omawianej sprawie można by potencjalnie przyjąć, że kliniczny technik dentystyczny z Wielkiej Brytanii uzyskuje na Malcie (a w takim razie również w innych państwach, czyli np. w Polsce) częściowy dostęp do zawodu lekarza dentysty obejmujący udzielanie określonych świadczeń bezpośrednio pacjentom.

Co prawda przepisy unijne dopuszczają możliwość odmówienia udzielania dostępu częściowego, jeżeli występują tzw. nadrzędne względy interesu ogólnego, co może mieć w szczególności odniesienie do zawodów medycznych mających wpływ na zdrowie publiczne lub bezpieczeństwo pacjentów, z czego skorzystano w Polsce – na wyraźny wniosek samorządu lekarskiego – poprzez stanowczo sformułowany przepis w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jednakże z uwagi na to, że są to nowe regulacje, które nie były jeszcze poddane interpretacji w konkretnych tego rodzaju sprawach, zagadnienie to pojawiło się w omawianym postępowaniu.

TSUE uchylił się jednak od rozstrzygnięcia tej kwestii, powołując się na to, że skarżący w tym postępowaniu na Malcie nie domagali się częściowego dostępu do zawodu lekarza dentysty. Do kwestii częściowego dostępu odniósł się natomiast w swej opinii dla TSUE rzecznik generalny, który zastanawiał się, czy można by rozważyć możliwość skorzystania przez klinicznych techników z częściowego dostępu, jako że ich czynności pokrywają się w pewnym stopniu z czynnościami wykonywanymi przez stomatologów. Innymi słowy, czy jest dopuszczalne, aby kliniczni technicy mieli częściowy dostęp do zawodu lekarza dentysty.

Rzecznik generalny stwierdził, że uznanie możliwości częściowego dostępu klinicznego technika dentystycznego do zawodu lekarza dentysty wydaje mu się całkowicie sprzeczne z intencją prawodawcy Unii oraz że skutkowałoby to utworzeniem nowej kategorii niepełnych stomatologów, która nie odpowiada żadnej z kategorii przewidzianych w dyrektywie, a to jest wykluczone. W tym kontekście należy ubolewać, że TSUE tego wątku nie podjął i nie wyjaśnił. Być może kwestia ta jeszcze powróci w innym postępowaniu.

Kliniczny technik dentystyczny na Malcie

Odpowiadając na pytanie, czy możliwe jest skuteczne ubieganie się przez klinicznego technika dentystycznego z jednego państwa o przyznanie mu jego uprawnień zawodowych w drugim państwie, w którym taki zawód nie funkcjonuje, TSUE odniósł się do wymogów kształcenia lekarzy dentystów, do udziału lekarza dentysty w leczeniu pacjenta, który to udział przyczynia się do zapewnienia ochrony zdrowia, oraz stwierdził, że wymóg nadzoru lekarza dentysty jest właściwy do realizacji tego celu i nie wykracza poza to, co jest niezbędne do jego osiągnięcia.

„W sprawie rozpatrywanej w postępowaniu głównym wymóg takiego nadzoru (lekarza nad technikiem) opiera się na założeniu, że tylko osoby, które odbyły kształcenie dentystyczne, o którym mowa w art. 34 dyrektywy 2005/36, i które posiadają dyplom ukończenia podstawowego kształcenia lekarsko-dentystycznego, mają wystarczające kwalifikacje do wykonywania czynności wymienionych w art. 36 ust. 3 tej dyrektywy w zakresie profilaktyki, diagnozowania i leczenia nieprawidłowości i chorób zębów, jamy ustnej, szczęki i okolic przyległych”.

„W tych okolicznościach obowiązkowy udział lekarza dentysty w leczeniu pacjenta, na którego rzecz technik dentystyczny świadczy swoje usługi, przyczynia się do zapewnienia ochrony zdrowia publicznego, co stanowi jeden z nadrzędnych względów interesu ogólnego, mogący uzasadniać ograniczenie swobody przedsiębiorczości”.

„Z uwagi na zagrożenia dla zdrowia pacjenta (…) należy uznać (…), że wymóg nadzoru lekarza dentysty jest właściwy do realizacji tego celu i nie wykracza poza to, co jest niezbędne do jego osiągnięcia”.

Wnioski

Z analizy uzasadnienia wyroku można wysnuć kilka wniosków, które mogą mieć istotne znaczenie także w odniesieniu do sytuacji w Polsce i pojawiających się postulatów poszerzenia uprawnień zawodowych techników dentystycznych. Po pierwsze, należy wskazać, że kwestia tego, kiedy i przy spełnieniu jakich warunków można odmówić tzw. częściowego dostępu do zawodu lekarza dentysty – w tym przypadku osobom, które uzyskały w innym państwie UE kwalifikacje do wykonywania zawodu klinicznego technika dentystycznego – pozostaje na razie bez odpowiedzi ze strony TSUE.

Po drugie, to do państw członkowskich UE należy decyzja o poziomie, na którym chcą one zapewnić ochronę zdrowia publicznego, i o sposobie osiągnięcia tego poziomu – w tym do ustalania zakresu uprawnień poszczególnych zawodów. TSUE uznał, że wymóg nadzoru lekarza dentysty nad działalnością technika dentystycznego jest właściwy do realizacji celu, którym jest ochrona zdrowia publicznego.

TSUE nie podważył założenia, że tylko osoby, które odbyły kształcenie lekarsko-dentystyczne, o którym mowa w art. 34 dyrektywy 2005/36, mają wystarczające kwalifikacje do wykonywania czynności wymienionych w art. 36 ust. 3 tej dyrektywy w zakresie profilaktyki, diagnozowania i leczenia nieprawidłowości i chorób zębów, jamy ustnej, szczęki i okolic przyległych. Innymi słowy, tylko lekarz dentysta – po odbyciu wymaganego kształcenia – zapewnia odpowiednie, kompleksowe leczenie, bezpieczne dla pacjenta.

Stanowiska międzynarodowe

Wnioski, do jakich doszedł TSUE, są tożsame z licznymi stanowiskami międzynarodowych organizacji lekarsko-stomatologicznych odnoszących się do relacji w zespole stomatologicznym. Europejska Regionalna Organizacja Światowej Federacji Dentystycznej (ERO) w stanowisku w sprawie roli techników dentystycznych w udzielaniu opieki stomatologicznej przyjętym w sierpniu 2012 r. wskazuje, że:

„Tylko właściwie wykwalifikowany lekarz dentysta jest odpowiedzialny za zapewnianie opieki stomatologicznej. Członkowie zespołu stomatologicznego muszą wykonywać pracę pod nadzorem lekarza dentysty, zgodnie z jego wskazówkami i zaleceniami. Stomatologiczne wyroby wykonywane na zamówienie przez techników dentystycznych stanowią element dokładnie zaplanowanego leczenia stomatologicznego wymagającego właściwej diagnozy, do dokonania której technik dentystyczny nie posiada kwalifikacji. Technicy dentystyczni wytwarzają wyroby wykonywane na zamówienie ściśle według przepisu lekarza dentysty, a wykonany wyrób jest następnie zakładany w jamie ustnej pacjenta wyłącznie przez lekarza dentystę. Technicy dentystyczni nie są przygotowani do udzielania świadczeń pacjentom”.

Powyższe okoliczności podkreślała także ERO w rezolucji z kwietnia 2015 r. w sprawie warunków delegowania czynności przez lekarza dentystę w ramach zespołu stomatologicznego oraz w stanowisku w sprawie profilu zawodowego technika dentystycznego przyjętym w kwietniu tego roku. Światowa Federacja Dentystyczna (FDI) już w 1998 r. przyjęła stanowisko w sprawie laboratoryjnych techników dentystycznych, w którym podkreśliła, że są oni odpowiedzialni za wykonywanie prac zgodnie ze szczegółową specyfikacją lekarza dentysty. FDI wyraziła sprzeciw wobec jakichkolwiek czynności techników w zakresie diagnozowania i leczenia pacjentów.

Rada Europejskich Lekarzy Dentystów (CED) w rezolucji „Delegowanie tak – substytucja nie” z listopada 2009 r. wskazała, że lekarz dentysta jest liderem zespołu stomatologicznego i wyłącznie do niego należą decyzje w zakresie diagnostyki i planowania leczenia. CED przeciwstawiła się wszelkim formom autonomicznego, niezależnego leczenia pacjentów przez osoby niebędące lekarzami dentystami bez nadzoru wykwalifikowanego lekarza dentysty. W stanowisku z maja 2015 r. w sprawie zespołu stomatologicznego CED stwierdziła, że technicy jako wytwórcy pracują zgodnie z zaleceniami lekarza dentysty. Odbiorcą ich prac jest lekarz dentysta, który ponosi ogólną odpowiedzialność za całość leczenia wobec pacjenta.

Anna Lella
Prezydent ERO-FDI