Amputacja kończyny bez wyraźnej zgody niemożliwa

Każdy ma prawo odmówić leczenia, nawet jeśli powodowałoby to zagrożenie jego życia. Dlatego precyzyjnie wyrażoną wolę pacjenta, który wie o skutkach swojej decyzji i na nie się godzi, trzeba uszanować.

Na szpitalny oddział ratunkowy jednego ze szpitali trafił przytomny pacjent wymagający pilnej pomocy lekarskiej. Po zbadaniu lekarz ustalił, że dla ratowania zdrowia i niechybnie również życia pacjenta konieczna jest natychmiastowa amputacja kończyny.

Szczegółowo poinformowano go o stanie jego zdrowia, przyczynach i konieczności amputacji, rokowaniach w przypadku przeprowadzenia tego zabiegu oraz spodziewanych następstwach odmowy zgody na operację (ze zgonem włącznie). Mimo to stanowisko pacjenta było jasne – kategorycznie sprzeciwiał się amputacji. Nie uległ próbom przekonania, że jest to jedyne rozwiązanie. Zażądał wypisu ze szpitala.

Wkrótce jednak do niego wrócił. Tym razem był już nieprzytomny. Lekarz, który wcześniej go wypisywał, wiedział, jaką decyzję dotyczącą amputacji podjął wcześniej pacjent. Informacje te były też wpisane w dokumentacji medycznej.

Zastanawiał się jednak, czy wskutek znacznego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta i utraty przytomności, a w konsekwencji braku możliwości ponownego zapytania go o zdanie, nie zachodzi obowiązek ratowania życia i zdrowia, o którym mowa w art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Przepis ten umożliwia podejmowanie niezbędnych i koniecznych działań bez zgody pacjenta.

Sprzeciw to nie to samo co brak zgody

Ratowanie życia i zdrowia w każdym przypadku, gdy zwłoka w udzieleniu pomocy mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, to nie tylko imperatyw etyczny każdego lekarza, lecz również obowiązek prawny nałożony na podstawie wspomnianego art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Przepis ten pozwala na podejmowanie działań koniecznych w przypadku zagrożenia życia lub zdrowia nawet przy braku zgody pacjenta (tj. w takich sytuacjach, gdy zgody tej wyrazić nie może, ponieważ jest np. nieprzytomny lub znajduje się w stanie wyłączającym możliwość racjonalnej oceny sytuacji).

Sprzeciw pacjenta na udzielenie mu świadczenia zdrowotnego to jednak nie to samo co brak zgody. Jednym z podstawowych praw pacjenta, i generalnie – człowieka, jest prawo do samostanowienia, w tym również w zakresie decyzji o swoim zdrowiu i życiu. Każde świadczenie zdrowotne ingeruje w prywatność człowieka, naruszając również jego nietykalność cielesną.

Z tego powodu korzystanie ze świadczeń zdrowotnych powinno odbywać się wyłącznie przy dobrowolnym udziale pacjenta. Zasadę tę podkreślił Sąd Najwyższy w postanowieniu z 27 października 2005 r. (sygn. akt III CK 155/05), jasno stwierdzając, że „Oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza – jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny – wiążące”. Sąd podkreślił, że zasada poszanowania autonomii pacjenta nakazuje respektowanie jego woli, niezależnie od motywów, którymi kierował się pacjent (religijnych, ideologicznych, zdrowotnych itp.).

Należy zatem bezwzględnie przyjąć, że brak zgody pacjenta na określony zabieg (lub rodzaj zabiegów) jest dla lekarza wiążący i – co więcej – znosi odpowiedzialność karną lub cywilną za nieudzielenie „właściwej” pomocy w takim przypadku. W piśmiennictwie prawa medycznego podkreśla się, że sprzeciw pacjenta powinien być uwzględniany w szczególności wtedy, gdy został przez niego uzewnętrzniony w sposób wyraźny i jednoznaczny, ze świadomością dokonanego wyboru i przyjętych preferencji, zwłaszcza gdy związek czasowy między oświadczeniem a zabiegiem jest dostatecznie ścisły.

Ważny jest stan świadomości

Należy mieć jednak na uwadze, że sam fakt jednoznaczności sprzeciwu pacjenta wobec proponowanych mu świadczeń zdrowotnych oraz wszechstronna informacja udzielona co do konsekwencji takiego oświadczenia nie powinny być traktowane w sposób automatyczny. Istotny jest bowiem stan świadomości pacjenta, a zatem jego zdolności do postrzegania rzeczywistości i wyrażania woli.

Pacjent może wyrażać swoją wolę w sposób jednoznaczny, ale jednocześnie być w stanie wyłączającym świadome wyrażenie tej woli. Gdy są jakichkolwiek wątpliwości co do stanu świadomości pacjenta wyrażającego sprzeciw, należy rozważać konsultację psychiatryczną. Jeśli będzie ona wskazywała na brak możliwości świadomego wyrażenia woli, trzeba występować o stosowną zgodę zastępczą do sądu opiekuńczego.

Nielegalna interwencja

Co jednak w przypadku, gdy lekarz, decydując się na ratowanie życia mimo wiadomego mu sprzeciwu pacjenta, przeprowadził wymagany zabieg? Wówczas – podkreśla Sąd Najwyższy – taką interwencję medyczną należy uznać za nielegalną.

Stanowisko to znajduje potwierdzenie nie tylko w systemie prawa medycznego i Konstytucji RP, lecz również w międzynarodowych aktach prawnych, takich jak Konwencja o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny (Polska podpisała tę konwencję w 1999 r., jednak dotychczas jej nie ratyfikowała).

Kodeks karny w art. 192 określa przestępstwo przeprowadzenia zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta. Niewątpliwie będzie to również sytuacja, w której świadczenia zdrowotne są udzielane nie tylko bez zgody, ale wręcz wbrew świadomemu sprzeciwowi pacjenta. Decyzja pacjenta może być – w ocenie lekarza – niesłuszna, niemniej zasada poszanowania jego woli wpisana jest w deontologię tego zawodu.

W historii wymiaru sprawiedliwości dochodziło już do sytuacji, gdy przepisy karne miały zastosowanie. Wyroki dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych wbrew sprzeciwowi zapadały m.in. w przypadku przeprowadzania transfuzji krwi świadkom Jehowy. Co prawda lekarze, decydując się na przetoczenie krwi, działali z zamiarem ratowania życia pacjentów. Nie uszanowali jednak ich sprzeciwów, co stało się podstawą odpowiedzialności karnej.

Wolę należy uszanować

W historii przywołanej na początku tekstu było tylko jedno rozwiązanie: lekarz musiał uszanować precyzyjnie wyrażoną wolę pacjenta, który wiedział o skutkach swojej decyzji i na nie się godził. Jeśli został poinformowany przez lekarza o wszystkich okolicznościach związanych z danym zbiegiem i świadomie odmówił poddania się procedurze medycznej, oznaczało to, że zaakceptował ryzyko z tym związane.

Każdy ma prawo podejmować decyzje w oparciu o własne przekonania lub sumienie, w tym decyzje dotyczące podjęcia lub odmowy leczenia, nawet w przypadku gdy odmowa ta powodowałaby zagrożenie życia.

Z naszej praktyki możemy jedynie dodać, że rozwiązaniem w takiej sytuacji nie są próby uzyskiwania zastępczych zgód ze strony sądów opiekuńczych. W sytuacji gdy pacjent wyraził sprzeciw i nie jest jednocześnie osobą, u której możliwość świadomego wyrażania woli jest wyłączona, sąd, kierując się prymatem woli pacjenta, odmawia wydawania zastępczych zgód.

Aleksandra Kosiorek, radca prawny, Damian Konieczny, adwokat, Biuro Prawne OIL w Gdańsku