Bezpieczeństwo leczenia. Jakość, jak to łatwo powiedzieć…
Lato upłynie pod znakiem może nie jakości w ochronie zdrowia, ale niewątpliwie ostrych, choć nie zawsze merytorycznych, sporów o nią – pisze Małgorzata Solecka.
Foto: Mariusz Tomczak/Gazeta Lekarska
Ponad pięćdziesiąt osób – reprezentantów organizacji pracowników ochrony zdrowia, pracodawców oraz pacjentów – wzięło udział w pierwszym spotkaniu Forum dla Jakości i Bezpieczeństwa Pacjenta (FJiBP). Nie zabrakło ekspertów oraz przedstawicieli strony rządowej, którzy jednak na wielką społeczną dyskusję dotyczącą wyzwań związanych z wprowadzaniem jakości znaleźli jedynie chwilę.
– Forum to głos społeczeństwa. Jesteśmy dowodem, że współpraca w kwestii lepszej jakości świadczeń i bezpieczeństwa leczenia jest możliwa. Stawiamy na dialog z udziałem pacjentów, profesjonalistów medycznych i decydentów – mówił prezes Naczelnej Rady Lekarskiej (NRL) Łukasz Jankowski podczas inauguracji Forum. W ocenie prezesa zarówno frekwencja, jak i zaangażowanie w dyskusję pokazały jak ogromna energia wytwarza się w środowisku wokół ustawy o jakości w ochronie zdrowia.
Minister wyciąga „gałązkę oliwną”
Porozumienie Organizacji Lekarskich (POL) powołało Forum po podtrzymaniu przez Sejm weta Senatu do rządowej ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Pierwsze spotkanie wyznaczono na 10 maja. Ale choć obydwa wydarzenia dzielił niedługi czas, dynamika zmian wokół ustawy o jakości, planów i pomysłów ministra zdrowia, zmieniała się jak w kalejdoskopie. Gdy 10 maja Naczelna Izba Lekarska (NIL) wypełniła się gośćmi, było wiadome, że:
– minister zdrowia Adam Niedzielski nie odpuszcza i zgodnie z zapowiedzią chce, by jeszcze w tej kadencji zostały uchwalone przepisy projakościowe,
– do krytyków dotychczasowych przepisów minister wyciąga gałązkę oliwną i rezygnuje z budzących największe kontrowersje likwidacji Centrum Monitorowania Jakości (CMJ) oraz przepisów dotyczących tzw. klauzuli no fault,
– nie będzie jednego rządowego projektu, a do Sejmu trafią dwa projekty poselskie – w jednym znajdą się przepisy dotyczące monitorowania jakości i płacenia za nią (będzie to właściwa ustawa o jakości, której przepisy mają zagwarantować monitoring wskaźników jakości i umożliwić NFZ płacenie za jakość), w drugim – czyli nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – umieszczony zostanie blok rozwiązań dotyczących powstania Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych (FKZM),
– poselskie projekty mają mieć pierwsze czytanie na posiedzeniu sejmowej Komisji Zdrowia, prawdopodobnie 23 lub 24 maja, bo Ministerstwo Zdrowia chce, by Sejm uchwalił ustawy jeszcze na majowym posiedzeniu.
Trwające kilka godzin obrady Forum oraz lista kilkudziesięciu punktów sformułowanych przez uczestników spotkania jako postulaty, których realizacja ma zagwarantować prawdziwą jakość w systemie, to najlepszy dowód, jak bardzo markowany był „dialog”, w którym – według zapewnień przedstawicieli rządu – przygotowywano odrzuconą przez parlament ustawę. I to pomimo że prace nad nią trwały dobrych kilkanaście miesięcy. Co prawda obecny na spotkaniu wiceminister zdrowia Piotr Bromber stwierdził, że jest to możliwe dzięki projektowi ustawy, ale był to głos odosobniony.
Ustawa powinna łączyć
– Wielka szkoda, iż podobnego forum i dyskusji dotyczącej założeń dokumentu nie było przy pierwszym podejściu do jego uchwalania. Ustawa nie powinna dzielić, ale łączyć – mówiła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka z Uczelni Łazarskiego, która zdecydowanie, choć nie bezkrytycznie, wspierała Ministerstwo Zdrowia w pracach nad pierwotnym projektem ustawy. Dowodów na to, że ustawa dzieliła, a dialog przez całe miesiące sprowadzany był do możliwości słuchania tego, co ma do powiedzenia minister zdrowia, jest więcej.
Dzień przed spotkaniem w NIL Adam Niedzielski rozpoczął legislacyjną ofensywę, najpierw spotykając się z Radą Organizacji Pacjentów (ROP), a potem z pracodawcami. Przewodniczący ROP ks. dr Arkadiusz Nowak zapewnił dziennikarzy, że Rada zapoznała się z założeniami do projektów, bo samych projektów nie przedstawiono, i z zadowoleniem stwierdziła, że nie ma w niej przepisów, do których pacjenci mieli zastrzeżenia czy które oceniali negatywnie. Co warte zauważenia, na etapie prac nad rządową ustawą przedstawiciele resortu, a także Rzecznik Praw Pacjenta utrzymywali tylko, że pacjenci popierają ustawę.
Kilka godzin później minister spotkał się z organizacjami pracodawców, od których otrzymał długą listę postulatów dotyczących jakości. Patrząc na temat od strony społecznej, można by sądzić, że jesteśmy na początku drogi, niemal w punkcie zero. Jednak, jak tłumaczył dziennikarzom w przerwie obrad Forum prezes Łukasz Jankowski, ta optyka nie zatrzyma procesu legislacyjnego, więc w najbliższych tygodniach do tematów związanych z jakością trzeba będzie podchodzić w dwóch wymiarach.
Z jednej strony pracować nad rozwiązaniami optymalnymi i pożądanymi, które gwarantują bezpieczeństwo leczenia i pacjentom, i personelowi medycznemu, z drugiej reagować i starać się poprawiać lub zatrzymywać rozwiązania forsowane przez decydentów.
Konsultacje tylko pozorne
Forsowane, bo choć 9 maja podczas konferencji prasowej w Ministerstwie Zdrowia zapewniano, że podczas pierwszego czytania w Komisji Zdrowia wszyscy interesariusze będą mogli zabrać głos bez ograniczeń, trudno mówić o realnym dialogu. Resort stawia na nieformalne spotkania podobne do tego, do jakiego doszło kilka godzin przed posiedzeniem FJiBP w NIL, na którym pojawili się zaproszeni telefonicznie przedstawiciele samorządów niektórych zawodów medycznych.
Konsultacji publicznych jako takich nie będzie, bo projekty poselskie nie muszą ich przechodzić. Co więcej, wydaje się, że zostaną one opublikowane niedługo przed pierwszym czytaniem. Z pewnością nie mogli się z nimi zapoznać uczestnicy spotkania w NIL. – Szkoda, że nie wiemy, co będą zawierały ustawy, choć wszyscy uczestnicy Forum wyczekiwali na konkrety. Mając tak liczne grono ekspertów na Forum, nie możemy podjąć konkretnych decyzji – tłumaczyła przewodnicząca Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy (OZZL) Grażyna Cebula-Kubat.
Uczestnicy Forum chcieli ocenić poselsko-ministerialne projekty. Sami natomiast sformułowali postulaty, które po pierwsze zostaną przekazane Ministerstwu Zdrowia, a po drugie – po uszczegółowieniu i podziale na segmenty – najprawdopodobniej trafią do węższych zespołów w celu wypracowania konkretnych rozwiązań.
Czy i jak przełożone zostaną na rozwiązania legislacyjne, okaże się dopiero w przyszłości, i to raczej nie najbliższej, czyli nie przy okazji ewentualnego uchwalenia „dwupaku” ustaw. Ważnym wnioskiem z rozmów w siedzibie NIL jest to, że jakość w opiece zdrowotnej, a także bezpieczeństwo leczenia, zależą nie tylko od przepisów regulujących jakość, ale od poprawy funkcjonowania systemu ochrony zdrowia jako całości. Choćby, jak mówiła Grażyna Cebula-Kubat, od kwestii zabezpieczenia kadrowego: – Nie ma bezpieczeństwa pacjenta bez bezpiecznych warunków pracy.
Budowanie pomnika
– Wiele zgłoszonych w trakcie dzisiejszego spotkania postulatów świadczy o wielkiej wiedzy środowiska, o tym, jak dużo ma do powiedzenia, jakie ma doświadczenie, pojęcie o tym, co jest niezbędne, by dobrze służyć w sumie dość choremu społeczeństwu – stwierdził prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie dr Jacek Krajewski.
– W dyskusji nie pomija się bezpieczeństwa pacjenta, ale stawia je na pierwszym miejscu, nie zapominając przy tym o bezpieczeństwie wykonywania zawodu i jakości. Jakość i bezpieczeństwo pacjenta to sfery, które się przenikają. Nie mówimy o czymś nieokreślonym, ale o pomiarze, efektach oraz o wyniku, który ostatecznie uzyskujemy w postaci oceny przez pacjenta naszych działań – zaznaczył.
Problem w tym, że podejście ministerstwa i rządzącej większości do kwestii ustawy o jakości pokazuje, że mniej o jakość chodzi, ale bardziej o „budowanie pomnika” ministrowi, który – z przyczyn politycznych – nie może ponieść porażki – komentował w mediach jeszcze przed Forum prezes NRL Łukasz Jankowski. Lekarze podkreślają, że zastrzeżeń wobec przepisów ustawy o jakości, które mają być powielone w dwóch projektach poselskich, było znacznie więcej niż te, na które jako na najbardziej kontrowersyjne kwestie wskazał Adam Niedzielski.
To chociażby kwestia nierównego traktowania pacjentów, jeśli chodzi o możliwość uzyskania odszkodowania z Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych. Takie prawo mają mieć tylko pacjenci podmiotów szpitalnych, a osoby, które zostały poddane takiej samej procedurze medycznej w placówce ambulatoryjnej i poniosły taką samą szkodę, nie będą mogły się ubiegać o jej kompensację.
Na inną kwestię zwróciła uwagę podczas dyskusji Maria Libura, ekspertka od lat zajmująca się analizowaniem „błędów i wypaczeń” systemu ochrony zdrowia. Zaapelowała, by decyzję o płaceniu za jakość poprzedziło gruntowne badanie, czy potrafimy monitorować wskaźniki i czy właściwie dobierzemy te, które będą finansowane. Chodzi o to, by uniknąć dość prawdopodobnego scenariusza, w którym podmioty lecznicze zaczynają działać pod wskaźniki niosące profity.
Co z monitorowaniem
Medycy przypominali, że do momentu opublikowania projektów trudno uznać za wyjaśnione wiele bardzo istotnych kwestii związanych z jakością. Przykład? W ustawie nie będzie tzw. klauzuli no fault, ale trudno wyobrazić sobie ustawę o jakości bez monitorowania zdarzeń niepożądanych. Czy one też znikną z przepisów? – Z informacji, które przekazał wiceminister Bromber, wynika, że wymóg zgłaszania zdarzeń niepożądanych zostanie utrzymany, ale będzie wymieniony w ustawie jako rozwiązanie oparte na wewnętrznym systemie, bez tworzenia rejestru – tłumaczył dziennikarzom Jacek Krajewski.
Będziemy mieć więc ustawę o jakości, której jednym z głównych celów było wprowadzenie mechanizmu „uczenia się” – i pracowników, i podmiotów leczniczych, ale też całego systemu – na cudzych błędach, bez tego mechanizmu. Przynajmniej w skali makro. Trudno się więc dziwić, że podczas obrad Forum nazywano forsowane przez resort rozwiązanie „półproduktem” lub „efektem rozpadu”.
Znacznie większe nadzieje budziła lista postulatów sformułowanych oddolnie. – Cała długa lista zebranych punktów do opracowania. Z tego wyjdzie coś dobrego. Gratuluję inicjatywy i realizacji – komentowała na gorąco na Twitterze Dorota Korycińska, prezes Zarządu Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej oraz Stowarzyszenia Neurofibromatozy Polska.
Demonstracja jedności
Czy coś dobrego może wyjść z procesu legislacyjnego, który rozpocznie się ab ovo pod koniec maja? Już sam manewr z pojawieniem się byłej wiceminister zdrowia, posłanki Józefy Szczurek-Żelazko, której nieprzejednana postawa w czasie prac nad rządową ustawą (dwukrotnie wstrzymała się w głosowaniu, najpierw przy uchwalaniu ustawy, potem przy decyzji w sprawie senackiego weta) pokazuje, że determinacja po stronie Prawa i Sprawiedliwości jest duża. Po stronie PiS lub też po stronie ministra zdrowia wspieranego przez PiS.
Decydując się na ten krok, Adam Niedzielski przyznał – oczywiście nie wprost – że w samym PiS nie brakowało krytyków pierwotnej wersji projektu, co zaważyło na finalnym odrzuceniu ustawy. Wzięcie na pokład Szczurek-Żelazko ma zagwarantować nie tylko, że zagłosuje ona za projektami, ale też zmazać wrażenie, że w sprawie flagowego projektu PiS nie mówi jednym głosem. Sama posłanka po demonstracji jedności („Nigdy nie głosowałam przeciw, miałam pewne wątpliwości, ale zostały one już wyjaśnione”) poza kamerami mówiła „Rynkowi Zdrowia”, że decyzję w sprawie poparcia projektu, za który odpowiada jej klubowy kolega Czesław Hoc, podejmie, gdy go przeczyta.
Skądinąd wiadomo, że właśnie kwestie związane z przepisami, które mają się znaleźć w projekcie Hoca, budziły największe wątpliwości byłej wiceszefowej resortu zdrowia i – co ważniejsze dla meritum tej sprawy – byłej dyrektor szpitala powiatowego. Akredytacja jednostek szpitalnych oraz płacenie za jakość to kwestie, które spędzają sen z powiek niejednemu szefowi szpitala powiatowego zwłaszcza teraz, w ekstremalnie trudnych ekonomicznie czasach.
Duże znaczenie będzie mieć też postawa opozycji. Wycofanie się przez ministra zdrowia z planów likwidacji CMJ (część ekspertów już się zastanawia, w jaki sposób Adam Niedzielski zrealizuje swój plan marginalizacji, a potem likwidacji CMJ, podejrzewając ministra o sporą dawkę makiawelizmu) i odstąpienie od zgniłego „kompromisu” z ministrem sprawiedliwości w sprawie odpowiedzialności karnej lekarzy i pozostałych profesjonalistów medycznych za tzw. zdarzenia niepożądane spełnia dwa główne postulaty, jakie opozycja artykułowała w Sejmie i częściowo również w Senacie.
Czy to wystarczy, by opozycyjne kluby, które wspięły się na szczyty mobilizacji przy głosowaniu nad wetem Senatu, już odpuściły ministrowi, wyciągnęły rękę do zgody i nie oponowały przeciw uchwalaniu dwupaku ustaw? Wszystko rozstrzygnie się etapami pod koniec maja, najprawdopodobniej w Sejmie. Niemal miesiąc później (21-22 czerwca) decyzję będzie podejmować Senat. W lipcu Sejm zaplanował aż trzy posiedzenia i można zakładać, że minister będzie naciskać na pośpiech, jeśli Senat nie zaakceptuje ustaw bez poprawek.
A że tego nie zrobi, można być pewnym, uwzględniając skalę i zakres zarzutów o brak zgodności z konstytucją również w zakresach, których dotyczą niekontrowersyjne przepisy, choćby o Funduszu Kompensacyjnym Zdarzeń Medycznych. Jednym słowem – lato upłynie pod znakiem może nie jakości w ochronie zdrowia, ale niewątpliwie ostrych, choć nie zawsze merytorycznych, sporów o nią.
Małgorzata Solecka
Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”
Minister zdrowia powołał zarządzeniem zespół, który ma wypracować rozwiązanie w sprawie odpowiedzialności za tzw. błędy medyczne. Temat został bowiem zgodnie z wcześniejszymi zapowiedziami wyłączony z prac nad ustawą o jakości.
Prace zespołu ds. opracowania rekomendacji wdrożenia systemu kompensacji szkód bez orzekania o winie no fault będzie nadzorował wiceminister zdrowia Piotr Bromber. Wyłączenie wszystkich kwestii związanych z orzekaniem o winie czy też braku winy z ustawy o jakości minister zdrowia zapowiedział podczas Europejskiego Kongresu Gospodarczego w Katowicach.
Stwierdził, że rezygnacja z tego segmentu przepisów jest ukłonem w stronę środowisk medycznych (które wcześniej minister oskarżał o forsowanie „interesu korporacyjnego” kosztem dobra pacjenta) i opozycji, ponieważ w trakcie prac tak w Sejmie, jak i w Senacie był to jeden z głównych argumentów przeciw ustawie.
Przewodniczącym zespołu został prof. Janusz Piekarski, prorektor Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, kierownik Kliniki Chirurgii Onkologicznej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Zespół będzie miał dwóch zastępców przewodniczącego – jedno miejsce zostało obsadzone przez ministra (Dominika Janiszewska-Kajka, zastępca dyrektora Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia), drugie ma przypaść przedstawicielowi Naczelnej Izby Lekarskiej.
Członkami zespołu będą ponadto:
– przedstawiciel ministra sprawiedliwości,
– przedstawiciel Rzecznika Praw Pacjenta,
– przedstawiciel Narodowego Funduszu Zdrowia,
– dwóch przedstawicieli Naczelnej Izby Lekarskiej,
– przedstawiciel Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych,
– przedstawiciel Naczelnej Izby Aptekarskiej,
– przedstawiciel Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych,
– przedstawiciel Krajowej Izby Fizjoterapeutów,
– przedstawiciel Konferencji Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych,
– przedstawiciel Porozumienia Rezydentów Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy,
– przedstawiciel Rady Organizacji Pacjentów przy ministrze właściwym do spraw zdrowia,
– przedstawiciel Rady Organizacji Pacjentów przy rzeczniku praw pacjenta,
– przedstawiciel Departamentu Prawnego w Ministerstwie Zdrowia,
– przedstawiciel Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia (Sekretarz Zespołu).
Do zadań Zespołu należy opracowanie i przedstawianie rekomendacji wdrożenia systemu kompensacji szkód bez orzekania o winie no fault w systemie opieki zdrowotnej. Rekomendacje te mogą dotyczyć trybu i sposobu zgłaszania przez personel medyczny zdarzeń niepożądanych, analizy przyczyn źródłowych tych zdarzeń, wniosków z analizy i wdrażania działań prewencyjnych lub naprawczych w celu zapobiegania podobnym zdarzeniom w przyszłości, a także innych działań niezbędnych do podjęcia na rzecz poprawy bezpieczeństwa pacjentów oraz wszystkich uczestników procesu leczniczego.
Pierwsze posiedzenie ma zostać zwołane nie później niż w terminie miesiąca od dnia wejścia w życie zarządzenia. Komentując powołanie zespołu prezes NRL podkreślił, że zarządzenie ministra nie było w żaden sposób konsultowane z samorządem lekarskim, ale potwierdził, że przedstawiciele Naczelnej Rady Lekarskiej będą brać udział w pracach zespołu.
