Choroba genów (wywiad z prof. Maciejem Krzakowskim)

Z prof. Maciejem Krzakowskim, konsultantem krajowym w dziedzinie onkologii klinicznej, rozmawiają Ryszard Golański i Marta Jakubiak.

Foto: Marta Jakubiak

Do końca czerwca miała powstać koncepcja Narodowego Instytutu Onkologii. Jakie będą najważniejsze założenia tego projektu?

Do opracowania tej koncepcji minister zdrowia zaprosił szerokie grono ekspertów z zakresu onkologii i hematologii. Jestem jednym z nich. Intensywnie pracujemy nad przygotowaniem założeń. W toku prac podjęliśmy jednak decyzję o zmianie nazwy projektu. Teraz mówimy o Narodowej Sieci Onkologicznej.

Dlaczego?

Ponieważ ośrodki, które potencjalnie mogą wejść w skład sieci, mają różne uwarunkowania prawne. Nadzorowanie ich przez Narodowy Instytut Onkologii, stworzony na bazie istniejącego Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie, mogłoby być niezręczne. Sam jest przecież świadczeniodawcą, jednym z największych w Polsce. W założeniach ma więc być w Narodowej Sieci Onkologicznej jednym z krajowych ośrodków koordynujących, obok Instytutu Hematologii i instytutu, w którym posadowiony jest obecnie urzędujący konsultant krajowy w dziedzinie hematologii i hematoonkologii dziecięcej.

Jaki jest cel stworzenia NSO?

Wiele osób uważa, że obecny system opieki onkologicznej jest chaotyczny, nieskoordynowany, niezgodny z potrzebami oraz nastawiony na aspekt komercyjny, a nie osiąganie efektu. Powstaje wiele ośrodków – czy to radioterapii, czy leczenia systemowego – które nie zawsze są potrzebne, jak wynika z map potrzeb zdrowotnych. Rodzi się niezdrowa konkurencja, polegająca na „podbieraniu sobie” chorych.

Trzeba dążyć do tworzenia tzw. ośrodków kompetencji, umożliwiających kompleksowe postępowanie, które posiadają wszystkie możliwości leczenia danego rodzaju nowotworu. Jeśli chirurg pięć razy w roku zoperuje chorego na raka jelita grubego, raczej nie jest wprawnym operatorem onkologicznym. By takim był, w danym ośrodku takich operacji powinno się wykonać 150 rocznie. Obecny system nie porządkuje tych kwestii, dlatego musimy go przeorganizować. Stoi za tym także racjonalność ekonomiczna, bo jeżeli czegoś podejmują się osoby, które nie mają dostatecznych kwalifikacji, często generuje to powikłania i niepowodzenia medyczne, które później kosztują.

Kiedy projekt wejdzie w życie?

Na biurku ministra zdrowia ma znaleźć się do końca czerwca, a od września ruszy pilotaż w 2-3 województwach.

Jak zmieni polską onkologię?

Z mojej lekarskiej perspektywy niesie ze sobą bardzo cenną rzecz: częścią tego projektu będzie wdrażanie wskaźników oceny jakości. Istnieje szereg bezpośrednich wskaźników jakości, jak powikłania okołooperacyjne lub reoperacje. W chirurgii raka piersi wartościowym wskaźnikiem jest częstość wykonywania leczenia oszczędzającego wobec ogólnej liczby zabiegów. Pamiętam, kiedy w Polsce 10 proc. kobiet operowało się oszczędzająco, a w tym samym czasie w Europie robiło się 50 proc. takich operacji. To wskaźnik doskonale obrazujący prawidłowość postępowania. Są też wskaźniki odległe, takie jak przeżycia 5- lub 10-letnie. Drugim ważnym celem ma być określenie poziomów referencyjności i ustalenie rankingu placówek medycznych, a co za tym idzie – różnicowanie finansowania: ten, kto leczy lepiej, będzie lepiej finansowany.

WHO prognozuje, że zachorowalność na choroby nowotworowe będzie rosnąć. W 2008 r. na świecie wykryto ją u 13 mln osób, a 7 mln chorych zmarło. W 2030 r. liczba zachorowań onkologicznych zwiększy się do ponad 21 mln, a liczba zgonów – do 13 mln. Dlaczego coraz więcej osób choruje na raka?

Z dwóch powodów. Wszystkie społeczeństwa się starzeją, a im jesteśmy starsi, tym większe jest ryzyko wystąpienia nowotworu, gdyż dochodzi do kumulacji różnych mutacji genetycznych, które z czasem powielają się i doprowadzają do nowotworzenia. To po pierwsze. Po drugie, bo źle żyjemy. Mamy nadwagę, jesteśmy coraz mniej aktywni, palimy papierosy i pijemy za dużo alkoholu, poddajemy się nadmiernej ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe, a dodatkowo żyjemy w środowisku, które jest zanieczyszczone.

Które nowotwory zabijają Polaków najczęściej?

Ostatni raport Krajowego Rejestru Zachorowań z 2016 r. podaje, że co roku odnotowuje się w naszym kraju mniej więcej 165 tys. zachorowań na raka, a liczba zgonów z powodu tej choroby to około 100 tys. rocznie. Myślę, że obecnie – w 2018 roku – przekroczyliśmy już liczbę 170 tys. zachorowań. U mężczyzn i u kobiet zabójcą numer jeden jest rak płuca. U mężczyzn zawsze był numerem jeden, ale u kobiet jeszcze kilkanaście lat temu rozpoznawano go jedynie incydentalnie, w ostatnim czasie stał się jednak liderem, i to nie tylko w Polsce.

Jaka jest tego przyczyna?

Bo kobiety palą papierosy. U mężczyzn liczba zachorowań zmalała w stosunku do tego, co było wcześniej, bo przeciwdziałanie paleniu papierosów w ich przypadku okazało się skuteczne. Wciąż jest jednak wiele do zrobienia.

A na drugim miejscu?

Rak jelita grubego – zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. To typowy przykład nowotworu, w przypadku którego zły styl życia prowadzi do zwiększenia ryzyka zachorowania. No i oczywiście geny, choć zdecydowanie mniejsza część tych nowotworów uwarunkowana jest genetycznie. W przypadku kobiet groźnym zabójcą jest wciąż rak piersi, bo rocznie z powodu tego nowotworu umiera aż 4,5 tys. kobiet. U mężczyzn jest też dużo zachorowań na raka pęcherza i raka gruczołu krokowego. Choć w przypadku tego ostatniego różnica między zachorowalnością a umieralnością bardzo się powiększyła, dzięki większej wykrywalności na podstawie oceny stężenia PSA.

W jaki sposób genetyka może wspierać onkologię?

Nowotwór to choroba genów, dlatego genetyka to przyszłość onkologii. Już odgrywa niezwykle ważną rolę. Na przykład niektórzy palacze nie zachorują na raka płuc. Dzięki badaniom genetycznym można z grupy osób palących wybrać tylko te, które są zagrożone nowotworem i powinny być obserwowane w ramach badań skriningowych. Genetyka jest potrzebna również przy stawianiu rozpoznań. Diagnostyka nowotworów to nie jest już tylko potwierdzenie obecności raka jakiegoś narządu, ale też ustalenie typu i często również podtypu histologicznego nowotworu oraz konfiguracji czynników predykcyjnych, które zdecydują o wyborze metody leczenia. Jest wiele nowotworów, począwszy od raka piersi, przez raka płuca i jelita grubego, a skończywszy na czerniaku, w przypadku których aberracje genetyczne są nieodłączną częścią diagnostyki. Bez użycia tych wskaźników leczenie jest prymitywne. Leki ukierunkowane molekularnie dedykowane są konkretnym mutacjom genetycznym.

Czy warto się badać pod kątem genetycznego ryzyka wystąpienia nowotworu?

Jeżeli rodowodowo jest potwierdzone zwiększone ryzyko zachorowania, to jak najbardziej tak. Badania należy jednak robić pod nadzorem genetyka klinicznego lub onkologa w poradniach genetycznych. Obecnie jest wiele placówek, które mają w swojej ofercie pakiety badania genów. Wystarczy wybrać jeden z nich i zapłacić. Niestety, to bardzo źle, że pacjent może zostać z tym sam. Kiedyś zgłosił się do mnie czterdziestokilkuletni mężczyzna, którego pracodawca w ramach prezentu gwiazdkowego wykupił wszystkim pracownikom pakiety badania genów. To był strzęp człowieka. W jednym z genów odnotowano mutację, a on wyczytał w internecie, że może mieć ona związek z drobnokomórkowym rakiem płuca, a tak wcale nie było. Był przerażony, że ma gdzieś raka i prosił, żebym go znalazł.

Po leczeniu cisplatyną 70 proc. pacjentek z mutacją genu BRCA1 reaguje na leczenie kompletną remisją patologiczną, a przeżycie dziesięcioletnie odnotowano na poziomie 97 proc. Dlaczego środowisko medyczne nie poszło za ciosem i nie chce cisplatyny włączyć do leczenia raka piersi?

To lek zarejestrowany 20-30 lat temu. Później stworzono leki generyczne. Proces rejestrowania leku do konkretnego wskazania jest bardzo kosztowny, wieloetapowy: są badania pierwszej, drugiej, trzeciej fazy z losowym doborem. W przypadku cisplatyny tego zabrakło, co wywołało nieufność środowiska i do dziś jałowe ścieranie się poglądów. 97-procentowa skuteczność takiej terapii nie została zweryfikowana w badaniu z losowym doborem chorych. Bardzo często jest tak, że w badaniu wczesnych faz osiągamy wysoki odsetek odpowiedzi, a później, kiedy dochodzi do badania z randomizacją, ten odsetek okazuje się dużo niższy. Nie chcę absolutnie nic imputować autorom tych badań, ale tak wysoka skuteczność cisplatyny nie została w stu procentach zweryfikowana na zasadach obowiązujących w EBM.

Dlaczego świat medyczny nie chce tego zweryfikować?

Jest zainteresowany nowoczesnymi metodami, a cisplatyna jest lekiem starym. Nie identyfikuję się z tym, ale tak niestety jest. Klinicystów zachwyca nowe ciało monoklonalne, a nie stara cisplatyna użyta w nowym wskazaniu.

Do kobiety przemawia jednak te 97 proc. Dlaczego nie leczy się tak w Polsce?

Polskie zalecenia wskazują na potrzebę rozważenia u nosicielek mutacji w genach BRCA uzupełniającej chemioterapii okołooperacyjnej (przed- lub pooperacyjna) z udziałem pochodnych platyny. Podobnie zalecamy rozważenie zastosowania pochodnej platyny w leczeniu uogólnionego raka piersi u kobiet z mutacjami BRCA. W obu przypadkach stosowanie pochodnych platyny dotyczy chorych na tzw. potrójnie ujemnego raka piersi. Tak więc stosowanie pochodnych platyny nie dotyczy wszystkich kobiet z rozpoznaniem raka piersi.

Które nowotwory skuteczniej leczymy, szybciej diagnozujemy?

Symbolem sukcesu jest onkologia dziecięca, gdzie odsetek wyleczeń mamy na poziomie ok. 80 proc., niemal dwa razy wyższy niż u dorosłych. Nie wynika to tylko z tego, że nowotwory te są bardziej wrażliwe na leczenie, ale także z większych zdolności dziecka do regeneracji po działaniach niepożądanych. Bardzo ważne jest, że onkolodzy dziecięcy stworzyli system opieki skoordynowanej. Żadne dziecko nie wymyka się z systemu kilkunastu ośrodków wchodzących w skład sieci placówek onkologii dziecięcej. Dzieci są leczone według protokołów, w których krok po kroku wszystko jest opisane i realizowane zgodnie z wytycznymi. To jest źródło sukcesu. Postęp zrobiliśmy także w leczeniu niektórych nowotworów hematologicznych. Dzięki skojarzonej, agresywnej terapii udało się osiągnąć bardzo duży odsetek przeżyć. Przykładem może być chłoniak Hodgkina, a także niektóre białaczki.

Trzeci powód do zadowolenia to efekty leczenia zarodkowych nowotworów jądra i jajnika. W przypadku zarodkowych nowotworów jądra wyniki osiągane w Polsce niewiele różnią się od osiąganych w Stanach Zjednoczonych. Warunkiem uzyskania bardzo dobrych wyników jest kompleksowość postępowania prowadzonego w specjalistycznych ośrodkach. Nawet jednak w krajach posiadających sprawniejszy system opieki obserwowane są gorsze wyniki w sytuacji, gdy leczeniem chorych na zarodkowe nowotwory nie zajmują się wielospecjalistyczne zespoły. O sukcesie można mówić też w przypadku raka piersi, ponieważ siedemdziesiąt kilka procent kobiet w Polsce ma szansę na wyleczenie. W przypadku raka jelita grubego też odnotowujemy poprawę, ale w mniejszym stopniu – odsetek pięcioletnich przeżyć mamy na poziomie 48 proc., więc powoli doganiamy Europę, gdzie wynosi on ponad 50 proc.

Które nowotwory zabijają najczęściej?

Rak trzustki, dróg żółciowych, przełyku, płuca. W raku płuca rokowanie powoli poprawia się. W wielu przypadkach udało się osiągnąć znaczny postęp dzięki nowym technologiom lekowym i nowoczesnemu podejściu z udziałem chirurgii i radioterapii. Najgorszy jest wciąż rak trzustki, bo występuje dość często i rokuje krótkim okresem przeżycia, gdyż wykrywamy go zbyt późno.

Czy wprowadzenie kart DiLO poprawiło opiekę nad pacjentami onkologicznymi?

Tak, z jednego powodu – narzuciło wielospecjalistyczne podejście do chorego. Pamiętajmy, że to, co zrobi się źle na początku, powoduje efekt domina i później trzeba naprawiać kolejne błędy. Co by nie mówić o karcie DiLO i pakiecie, który wciąż ma wiele wad, wymóg wielospecjalistycznego konsylium przy podejmowaniu decyzji o wyborze strategii postępowania to zmiana na lepsze. Wiem, że w niektórych miejscach doszło do karykaturalnych wypaczeń, że w wielospecjalistycznym posiedzeniu uczestniczy nie człowiek – lekarz i chory – tylko pieczątka… Jednak w bardzo wielu placówkach taki zespół zbiera się, by porozmawiać z chorym, przedyskutować jego przypadek i ustalić plan leczenia. Tak powinno być w cywilizowanym świecie.

Które obszary w onkologii wymagają systemowo najpilniejszej poprawy?

Najważniejsze jest według mnie monitorowanie efektów zdrowotnych. Beneficjentem każdego postępowania powinien być chory. Najważniejszą rzeczą jest zapewnienie mu, żeby każde postępowanie medyczne było prawidłowe, jakościowo słuszne i uzasadnione, i żeby prowadziło do efektu, którego chory oczekuje, czyli długiej reemisji, do wyleczenia. W Polsce w wielu miejscach robi się pewne rzeczy, żeby je robić. Brakuje analizy, czy zrobiło się je dobrze, czy w kohorcie stu chorych, którzy się przewinęli, uzyskano lepsze wyniki choć o jeden procent. Tak być nie powinno.

W których obszarach dramatycznie odbiegamy od Zachodu?

W leczeniu raka szyjki macicy. To jest nowotwór, na który żadna kobieta nie powinna umrzeć. Może trochę przesadziłem, prawie żadna nie powinna. W Polsce wciąż umierają.

Dlaczego?

Nie działa skrining. Za dużo jest przypadków zaawansowanych. Kobiety za późno trafiają do lekarza.

Często słyszy się, że opieka paliatywna kuleje…

Opieka paliatywna to hospicjum domowe albo hospicjum stacjonarne, a mamy o połowę mniej łóżek, niż powinniśmy mieć. Są województwa, w których ten deficyt jest jeszcze większy. W opiece paliatywnej mamy też za mało lekarzy. Dodatkowo środki z NFZ nie pokrywają rzeczywistych kosztów opieki. Na przykład ostatnia doba, kiedy chory umiera, jest traktowana jako zerowa, czyli NFZ za nią nie płaci, a przecież bardzo często są to największe koszty.

A jak jest z liczbą onkologów?

Patrząc na trzy podstawowe specjalizacje, czyli chirurgię onkologiczną, radioterapię i onkologię kliniczną, mamy około 2 tys. lekarzy. Onkologów klinicznych jest około 850, potrzebnych byłoby jeszcze około 400. Niedobory kadrowe są też w chirurgii onkologicznej i radioterapii.

A jak jest z patomorfologami?

Jest ich zdecydowanie za mało. Nie ma chętnych do rozpoczynania tej specjalizacji. To poważny problem. Bez diagnostyki patomorfologicznej nie ma prawidłowego leczenia.

Kiedy będziemy mogli zapobiegać chorobom nowotworowym i skutecznie je leczyć?

Tego chyba nikt nie wie. W latach osiemdziesiątych XX w. Japończycy zapowiadali, że około 2010 r. nie będziemy już mieli problemów z nowotworami. Jest rok 2018 i nowotworów jest coraz więcej. Myślę, że za mojego życia na pewno nie uda nam się wygrać całkowicie z tą chorobą. Z drugiej strony, widzę ogromny postęp w okresie ostatnich czterech dekad, czyli w czasie mojej działalności zawodowej. I to jest optymistyczne – postęp jest ewolucyjny, ale stały.