Coś więcej niż zęby

Zdrowa starość zaczyna się w dzieciństwie, a niektórzy twierdzą, że już w łonie matki. Jaka jest kondycja jamy ustnej Polaków? Jakie znaczenie ma poziom witaminy D? Co dzieje się w głowie z bezzębiem? Między innymi o tym mówiono podczas obchodzonego niedawno Światowego Dnia Zdrowia Jamy Ustnej.

20 marca, z okazji Światowego Dnia Zdrowia Jamy Ustnej, w siedzibie NIL odbyła się konferencja naukowa pt. „Żyj rozsądnie – dbaj o zdrowie jamy ustnej”
Foto: Marta Jakubiak

O holistycznym podejściu do zdrowia jamy ustnej lekarze dentyści przypominają zawsze, ponieważ wciąż pokutuje myślenie, że jama ustna to tylko zęby. To znacznie więcej: bezzębie prowadzi do niedożywienia, zakażenie okołozębowe zwiększa ryzyko zapalenia płuc, bakterie znajdujące się w jamie ustnej mogą odpowiadać za powstawanie wrzodów żołądka, a także zapalenie stawów i bakteryjne zapalenie wsierdzia.

– O znaczeniu zdrowia jamy ustnej dla zdrowia ogólnego człowieka powinniśmy mówić na co dzień, edukować pacjentów i uświadamiać społeczeństwo. Zdrowa jama ustna to nie tylko kwestia dobrostanu fizycznego, braku dolegliwości, ale również sfera emocjonalna i jakość funkcjonowania w społeczeństwie – mówi dr Anna Lella, przewodnicząca Komisji ds. Współpracy Międzynarodowej NRL, prezydent ERO-FDI.

20 marca w siedzibie Naczelnej Izby Lekarskiej zorganizowano konferencję „Żyj rozsądnie – dbaj o zdrowie jamy ustnej”. – Zależy nam, by budować zasady odpowiedzialności za własne zdrowie. W inicjatywę tę włączyły się również komisje stomatologiczne w całej Polsce – podkreśla dr Leszek Dudziński, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej i przewodniczący Komisji Stomatologicznej NRL.

– W propagowanie zdrowego stylu życia, nie tylko zasad właściwej dbałości o zdrowie jamy ustnej, powinniśmy zaangażować się wszyscy: nie tylko lekarze dentyści, ale także wychowawcy, lekarze rodzinni i pediatrzy, pielęgniarki, położne. Profilaktyka w odniesieniu do próchnicy zębów mlecznych powinna rozpoczynać się już w okresie ciąży, aby później, kiedy będziemy już seniorami, mieć swoje własne uzębienie i dobre zdrowie – apeluje prof. Dorota Olczak-Kowalczyk z Zakładu Stomatologii Dziecięcej WUM, konsultant krajowy w dziedzinie stomatologii dziecięcej.

– Niedawno zakończyliśmy szwajcarsko-polski projekt „Edukacja, promocja i profilaktyka w kierunku zdrowia jamy ustnej skierowana do małych dzieci, ich rodziców, opiekunów i wychowawców” (krócej „Dzieciństwo bez próchnicy”). Był on zogniskowany na najmłodszej grupie naszego społeczeństwa i na osobach dorosłych, które mają wpływ na kształtowanie zachowań prozdrowotnych u dzieci. Pozytywny odbiór i zainteresowanie tym projektem pozwala mieć nadzieję, że przyniesie on wymierne zyski w latach późniejszych – mówi prof. dr hab. Maria Borysewicz-Lewicka z Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, przewodnicząca rady programowej projektu.

– Nie ma zdrowia ogólnego bez zdrowia jamy ustnej i zdrowia jamy ustnej bez zdrowia ogólnego – o szerokie spojrzenie na problem apeluje prof. dr hab. Marzena Dominiak z Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. – Wysiłki na rzecz zdrowego stylu życia warto podjąć w każdym wieku – dodaje prof. dr hab. Honorata Shaw, wiceprezydent Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego.

– Zdrowie jamy ustnej nie ogranicza się tylko do zdolności mówienia, uśmiechania się, smakowania, dotykania, żucia, przełykania i wyrażania poprzez mimikę różnych emocji, bez odczuwania bólu lub jakichkolwiek innych dolegliwości i chorób zespołu twarzoczaszki. Jest podstawowym składnikiem zdrowia fizycznego oraz psychicznego, na który wpływają indywidualne oraz społeczne wartości i podejście do spraw zdrowia – dr Lella przypomina przyjętą w ubiegłym roku przez FDI definicję zdrowia jamy ustnej. Wpisuje się w nią również koncepcja WHO.

Światowe trendy

Myj zęby przez dwie minuty dwa razy dziennie. Nie płucz ich wodą po szczotkowaniu, jedynie wypluj nadmiar pasty. Stosuj zdrową dietę, z ograniczoną ilością przekąsek i napojów o wysokiej zawartości cukru. Rzuć palenie. Ogranicz spożycie alkoholu. Noś ochraniacz na zębach, gdy uprawiasz sporty kontaktowe. Lekarza dentystę odwiedzaj regularnie – co najmniej dwa razy w roku. To najważniejsze postulaty środowiska stomatologicznego kierowane do pacjentów na całym świecie.

Motto Światowej Federacji Dentystycznej, która stawia sobie za cel doprowadzić świat do optymalnego zdrowia, brzmi: „Myśl globalnie – działaj lokalnie”. – Każdy z nas, nawet drobnymi czynnościami, które na co dzień wykonuje w gabinecie, a także poprzez edukowanie pacjentów, może wpływać na zdrowie całej populacji – mówi dr Anna Lella. Problemy opieki stomatologicznej na świecie są stale monitorowane.

Obciążenia chorobami jamy ustnej zmieniają się na przestrzeni lat, m.in. zmniejsza się problem próchnicy u dzieci (ale nie w Polsce!) oraz utraty zębów u dorosłych. Groźna jest nie tylko próchnica, inne choroby i stany chorobowe w tym obszarze również stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia pacjentów. – Coraz częściej mówi się o tym, że lekarz dentysta jest lekarzem pierwszego kontaktu, który ma szansę wykryć pierwsze symptomy chorób ogólnych, manifestujące się w jamie ustnej – informuje dr Lella.

Optymalna opieka stomatologiczna to jednak wyzwania ekonomiczne, a koszty związane z leczeniem stanów chorobowych w tym zakresie zajmują czwarte miejsce na świecie pod względem wszystkich kosztów leczenia. W Polsce leczenie stomatologiczne w blisko 80 proc. pokrywane jest ze środków własnych pacjentów, refundacja pokrywa zaledwie nieco ponad 20 proc.

Mamy około 36 tys. lekarzy dentystów. Ich rozmieszczenie jest jednak nierównomierne, np. w woj. mazowieckim jest 6 tys. stomatologów, ale już w woj. opolskim zalewie 600. Różna jest też dostępność do świadczeń. – Nie brakuje nam kadry, nie brakuje nam bazy. Brakuje nam publicznych środków finansowych, żeby realizować założenia polityki zdrowotnej niezbędne do osiągania celów – dodaje prezes Dudziński.

Chore pokolenia

– Jak smutno słyszeć, że problem próchnicy u dzieci zmniejsza się na całym świecie, tylko nie w Polsce – mówi prof. Dorota Olczak-Kowalczyk. W ramach programu „Monitorowanie stanu zdrowia jamy ustnej populacji polskiej w latach 2016-2020” przeprowadzono badania, które pomogłyby zrozumieć, dlaczego tak się dzieje. Są już wyniki.

– Ponad 50 proc. trzylatków ma ubytki próchnicowe. Myślę, że tych z chorobą próchnicową jest o wiele więcej. Odsetek dzieci z ubytkami próchnicowymi wzrasta wraz z wiekiem: ponad 90 proc. 18-latków ma próchnicę. Polski trzylatek ma średnio ponad dwa zęby z ubytkami próchnicowymi. U osiemnastolatka próchnica dotyczy aż 7 zębów. Częstość występowania próchnicy w zębach stałych u dzieci w wieku 5 lat to 6,41 proc., u 7-latków – 29,7 proc. – wylicza.

Próchnica jest uwarunkowana wieloczynnikowo. Są wśród nich także czynniki socjodemograficzne. Dlaczego między miastem a wsią różnica w częstości i intensywności występowania choroby próchnicowej jest tak duża? Prof. Olczak-Kowalczyk twierdzi, że zgodnie z wynikami badań ankietowych świadomość prozdrowotna i wiedza dotycząca zdrowia jamy ustnej są na bardzo podobnym poziomie, ale już zachowania higieniczne – nie.

Dzieci na wsi rzadziej szczotkują zęby dwa razy w ciągu dnia, zwłaszcza z pomocą rodziców. Brak dobrych nawyków nie zmienia się znacząco także w przypadku młodzieży. Dlaczego u trzyletnich dzieci tak często występuje choroba próchnicowa i jest tak intensywna? Ważnym czynnikiem przyczynowym okazał się m.in. sposób karmienia dziecka w drugim roku życia, kiedy obecne są już pierwsze zęby. Najczęściej popełniano błędy polegające na tym, że zasypiało ono z piersią lub butelką, a co za tym idzie – zęby nie były oczyszczane przed snem.

Podawanie słodzonych napojów i pokarmów w pierwszych dwóch latach życia (otrzymuje je ponad 80 proc. dzieci) dwukrotnie zwiększało wystąpienie choroby próchnicowej. Dużym problemem w polskim społeczeństwie jest też zwyczaj słodzenia herbaty. Wg WHO nie powinniśmy spożywać więcej niż 20 kg cukru rocznie. W Polsce w rekordowym 2014 r. odnotowano konsumpcję cukru na poziomie ponad 44 kg na osobę.

Stomatolodzy z problemem próchnicy walczą od lat. By wspomóc ich w tej walce, w latach 2012-2016 prowadzono projekt „Dzieciństwo bez próchnicy”. W 85 proc. został on sfinansowany przez Szwajcarię, w 15 proc. przez polskie Ministerstwo Zdrowia (łącznie pochłonął ponad 6 mln CHF!). Realizował go Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, przy współudziale ośmiu uczelni medycznych w kraju.

Jednym z jego owoców jest aplikacja na komórkę „Pampiś – zębowa przygoda”, którą od grudnia pobrało ponad 20 tys. użytkowników. – Z programem dotarliśmy łącznie do 360 tys. dzieci. Nasze akcje edukacyjne spotkały się z dużym zainteresowaniem i wiązały z aktywnym udziałem osób, do których były skierowane. Teraz czekamy na efekty. Wierzę, że będą bardzo dobre – podsumowuje prof. Maria Borysewicz-Lewicka.

Witamina D

– Wiemy już, że jednym z czynników odpowiedzialnych za wystąpienie i przebieg chorób jamy ustnej jest powszechny w naszym kraju niedobór witaminy D. To bardzo ważny czynnik ryzyka, zwłaszcza w okresie rozwojowym dzieci – zauważa prof. Olczak-Kowalczyk. – Witamina D oddziałuje na cały organizm i poszczególne jego układy poprzez wiązanie z receptorem witaminy D (VDR) lub receptorem kalcytriolowym, obecnym w ponad 30 tkankach i narządach – wyjaśnia prof. Marzena Dominiak.

– Jej działanie jest plejotropowe, a niedobór może przyczyniać się do rozwoju procesu zapalnego po zabiegach chirurgicznej ekstrakcji zębów, zwłaszcza zębów zatrzymanych. Utrudnione może być również leczenie ortodontyczne – wylicza prof. Dominiak. Niedobór w przypadku witaminy D to stężenie <30 ng/ml (75 nmol/ml) w surowicy krwi. W Polsce u 70 proc. populacji notuje się stężenie <20 ng/ml (50 nmol/ml).

– Polacy są na granicy wpływu witaminy D na stan zdrowia ogólny: poziom poniżej 17 ng/ml to niezależny czynnik śmiertelności ogólnej – wyjaśnia. Witamina D uczestniczy w metabolizmie kostnym i jednocześnie czuwa nad prawidłową proporcją stężeń wapnia i fosforanów w obrębie kości. Także w przypadku zaawansowanej periodontopatii jej poziom nie jest bez znaczenia, bowiem ma ona wpływ przeciwzapalny, przeciwbakteryjny oraz stymulujący tworzenie kości.

– Wspólnie z instytutem PAN przeprowadziliśmy badania na losowo wybranej grupie 65 pacjentów, wykorzystując metodologię spektometrii mas: nie tylko do oznaczenia poziomu witaminy D, ale także parathormonu, wapnia i fosforu. U 57 respondentów, czyli w około 90 proc. badanej grupy, odnotowaliśmy obniżony poziom witaminy D – średnio poniżej 20 ng/ml. U 51 proc. był on poniżej wartości krytycznej, czyli <15 ng/ml, u 30 proc. <30 ng/ml, co oznacza, że u około 80 proc. respondentów poziom witaminy D był poniżej normy – przybliża wyniki prof. Dominiak

Wyjaśnia, że jeżeli obniża się poziom witaminy D, wzrasta poziom parathormonu, co może implikować wtórną nadczynność przytarczyc, która manifestuje się zdecydowanie gorszym obrazem struktury kostnej. – Choroba przyzębia wystąpiła u 42 proc. respondentów z poziomem witaminy D <15 ng/ml i u 34 proc. z poziomem <30 ng/ml. Średnia w grupie badanej wynosiła 22,8 ng/ml. Poziom poniżej dolnej granicy normy <30 ng/ml występował u 84 proc. pacjentów. Zaobserwowano też, że im starszy pacjent, tym wyższy poziom niedoboru witaminy D, w grupie pacjentów powyżej 51 lat występował niedobór skrajny – podkreśla.

W następstwie niedoboru witaminy D dochodzi do utraty blaszki zewnętrznej kości wyrostka zębodołowego. Wtórnie do utraty objętości kości gąbczastej i do powstawania tzw. kraterów, czyli ubytków, które przypominają obraz choroby przyzębia lub choroby nowotworowej, tzw. ziarniniaka kwasochłonnego.

– To bardzo ważny problem, gdyż złe rozpoznanie i podjęcie niewłaściwego leczenia spowoduje jedynie usunięcie objawu, a nie przyczyny choroby. Ma to przełożenie również na możliwość prowadzenia leczenia implantologicznego. U pacjentów, u których jest znaczący niedobór witaminy D, nie ma możliwości wprowadzenia implantów, gdyż nie ulegną one osteointegracji w kości. Zdecydowanie utrudnia też prowadzenie leczenia ortodontycznego – ostrzega prof. Dominiak.

Jesień z zębem

Wśród głównych problemów jamy ustnej u osób w wieku starszym wymienia się, podobnie jak w pozostałych grupach wiekowych, próchnicę (szczególnie korzeni), ale także choroby przyzębia, suchość błony śluzowej (70 proc. leków przyjmowanych przez seniorów redukuje wydzielanie śliny) oraz nowotwory. Bezzębność jest jednak największym problemem.

– Utrata uzębienia jest inwalidztwem, trwałym uszkodzeniem zdrowia. Powoduje nie tylko zaburzenie żucia, dysfunkcję stawu skroniowo-żuchwowego, upośledzenie mowy i zaburzenia estetyczne w wyglądzie twarzy, ale też głęboki uraz psychiczny, często prowadzący do wykluczenia – zwraca uwagę prof. Honorata Shaw. W Polsce bezzębność wzrasta: w 1998 r. dotyczyła 34,5 proc. populacji, w 2002 – 41,6 proc., a w 2009 – już 43,9 proc.

Zespół ekspertów Koalicji na Rzecz Zdrowego Starzenia opracował Białą Księgę dotyczącą profilaktyki i promocji zdrowia oraz ekonomicznych i społecznych uwarunkowań jakości życia seniorów. Jak szacuje inicjator tego przedsięwzięcia, prof. Bolesław Samoliński, pozytywnych zmian w sytuacji seniorów można oczekiwać nie wcześniej jak za 20-30 lat.

– W niektórych uniwersytetach medycznych wprowadzono już nauczanie przedmiotu gerostomatologia zajmującego się problemami zdrowia jamy ustnej osób starszych, co napawa optymizmem. Jednak to, co warto zapamiętać, to hasło WHO mówiące, że „zdrowa starość zaczyna się w dzieciństwie” – podsumowuje prof. Shaw.

Marta Jakubiak

Sejm uchwalił nowelizację ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadzającą tzw. sieć szpitali. O tym, co zmieni się z punktu widzenia lekarzy i pacjentów, piszemy tutaj.