Czyja swoboda jest swobodniejsza?

Swoboda organów izby lekarskiej a swoboda procesu leczniczego lekarza. Opis przypadku.

Pragnę opisać pewien przypadek postępowania przed organami izby, a mianowicie rzecznikiem odpowiedzialności zawodowej oraz sądem lekarskim, jednego z naszych kolegów. Jako rzecznikowi praw lekarza Wielkopolskiej Izby Lekarskiej przypadek ten w mojej opinii ma kapitalne i wręcz podstawowe znaczenie dla naszej codziennej pracy.

Swego czasu zostałem poproszony przez kolegę o występowanie w jego imieniu jako jeden z obrońców w procesie toczącym się przed OSL. Sprawa dotyczyła niewykonania przez kolegę zleconego przez specjalistę innej dziedziny badania neuroobrazowego. Na marginesie pragnę dodać, że badanie to zostało zlecone w sposób kategoryczny wbrew obowiązującym w piśmiennictwie anglosaskim standardom. Pomimo tego, zastępca okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej dopatrzył się naruszenia zasad Kodeksu Etyki Lekarskiej określonych w art. 8 w związku z art. 4 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

W maju 2018 r. odbyła się pierwsza z rozpraw przed OSL. Jako jeden z pełnomocników wniosłem do sądu wniosek o przeprowadzenie postępowania dowodowego w postaci powołania biegłego specjalisty w danej dziedzinie. Po krótkiej, trwającej ok. czterech godzin naradzie, sąd przychylił się do mojego wniosku. Sformułowałem więc 12 pytań do biegłego, układających się w ciąg logiczny. Uznałem, wg mojej wiedzy klinicznej, e odpowiedzi biegłego powinny w sposób jednoznaczny uwolnić obwinionego od stawianych zarzutów. Przed sądem występowała oczywiście również druga strona, mianowicie pełnomocnik pacjenta.

W konsekwencji biegły został zobligowany do udzielenia odpowiedzi na 321 szczegółowych pytań (jak później stwierdził Naczelny Sąd Lekarski, często niezwiązanych z przedmiotowym postępowaniem). Na marginesie, jest to praktyka dość dobrze znana, gdy roszczeniobiorca, korzystając z postępowania przed organami izby, zbiera na koszt lekarzy (postępowanie finansowane z naszych składek) opinie i dowody służące później do postępowania w procesach karnych i/lub cywilnych. W konkluzji swojej opinii biegły stwierdził: „W krótkim podsumowaniu opinii nie stwierdzam podstaw do uzasadnienia błędu medycznego w szpitalach leczących p. …”.

Pomimo jednoznacznej opinii biegłego sąd przychylił się do żądania pełnomocnika powoda i wbrew ocenie merytorycznej uznał obwinionego lekarza za winnego przewinienia zawodowego. Skazany już lekarz wniósł w związku z tym odwołanie do Naczelnego Sądu Lekarskiego.

Dzień przed wyznaczoną rozprawą przed NSL zgłosiłem do okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej (22.06.2020 r.) wniosek o rozpatrzenie oraz skazanie członków okręgowego sądu lekarskiego w związku z naruszeniem wg mojej opinii art. 1 ust 3 oraz art. 10 ust. 1 oraz 2 KEL. W uzasadnieniu wniosku wykazałem, że biegły w swojej opinii (a żaden z członków okręgowego sądu nie reprezentował specjalności lekarskiej, z zakresu której dotyczyło postępowanie) pięciokrotnie obalił zarzut OROZ dotyczący skazanego lekarza.

Mimo to sąd, mając również wiedzę o toczącym się równolegle postępowaniu karnym i cywilnym, skazał wg biegłego niewinnego lekarza. Data złożenia przeze mnie wniosku nie została wybrana przypadkowo. Nie mogłem znać wyznaczonego na dzień następny przebiegu rozprawy przed Naczelnym Sądem Lekarskim, a jednocześnie nie chciałem, aby mój wniosek do OROZ pojawił się w „informacyjnym obiegu korporacyjnym”.

NSL, mogę zaryzykować takie stwierdzenie, zmiażdżył wyrok OSL, uniewinniając oskarżonego stosunkiem głosów 5:0. Ale miałoby to niewielkie znaczenie dla korporacji, gdyby nie wg mojej opinii precedensowe uzasadnienie wyroku. Mianowicie Naczelny Sąd Lekarski w uzasadnieniu wyroku stwierdził: „należy stwierdzić, że lekarz prowadzący leczenie chorego, nie jest zobowiązany do bezwzględnego zastosowania się do wszystkich zaleceń konsultantów. Wynika to nie tylko z zasad ogólnie przyjętej dobrej praktyki lekarskiej, lecz nadto z samego znaczenia słowa «konsultacja», które należy rozumieć jako zasięganie opinii u fachowców, udzielanie rad, wskazówek i wyjaśnień”.

W związku z moim doniesieniem na członków OSL, bez powoływania się na wyrok NSL, którego w chwili składania doniesienia nie znałem, niebawem, a mianowicie po okresie roku (10.06.2021 r.) okręgowy rzecznik odpowiedzialności zawodowej jednej z OIL postanowił odmówić wszczęcia postępowania wyjaśniającego. W swoim uzasadnieniu OROZ wskazał, że „organy prowadzące postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy (w tym również sąd) kształtują swoje przekonanie na podstawie wszystkich przeprowadzonych dowodów ocenianych swobodnie” (podkr. OROZ).

Jednocześnie art. 6 KEL stanowi: „Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze. Powinien jednak ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu zgodnie z aktualnym stanem wiedzy”. W związku z powyższym czyja swoboda jest swobodniejsza – organów izby czy też lekarza leczącego?

Sławomir Smól, rzecznik praw lekarza Wielkopolskiej Izby Lekarskiej

Komentuje przewodniczący Naczelnego Sądu Lekarskiego Jacek Miarka

Postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy opiera się na przepisach ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich, z odesłaniem do k.p.k. i przepisów wykonawczych wydanych na jej podstawie.

Istnieją wymagane prawem etapy postępowania: po wpłynięciu skargi okręgowy rzecznik odpowiedzialności zawodowej wydaje postanowienie o wszczęciu postępowania lub (co zdarza się częściej) odmawia postępowania, nie znajdując do tego podstaw. Jeśli uważa, że istnieją racjonalne podstawy, najpierw wykonuje czynności sprawdzające, a następnie przeprowadzone jest postępowanie wyjaśniające, w tym przesłuchanie świadków, stron postępowania, gromadzenie dowodów. Postępowanie wyjaśniające kończy się albo umorzeniem (dość często), albo postawieniem zarzutów i skierowaniem sprawy do okręgowego sądu lekarskiego (rzadziej).

Ten krótki wstęp proceduralno-prawny był niezbędny do tego, aby odnieść się do opisanego przypadku. I tak, aby lekarz stanął przed trzyosobowym składem OSL, niezależnie działający OROZ musi uznać, na podstawie przeprowadzonego postępowania, że obwiniony lekarz może być winny zarzucanego mu czynu. I tak było w tej sprawie, a procedury mają zapobiec temu, aby nie postawić przed sądem lekarza na podstawie całkowicie bezpodstawnych zarzutów. OSL przeprowadził postępowanie, dopuszczając na wniosek obrony dowód z opinii biegłego neurochirurga, pozytywny we wnioskach dla obrony. Zgadzam się, że pełnomocnik pacjenta zadał biegłemu pytania nie do końca związane z tym postępowaniem, natomiast nie mogę się zgodzić z tezą, że brak w składzie neurochirurga mógł mieć na to wpływ.

Aktualnie mamy w Polsce 77 specjalizacji i nie ma takiej możliwości ani potrzeby, aby w każdym składzie sędziowskim był określony specjalista. Należy zauważyć, że w składzie Naczelnego Sądu Lekarskiego, którego orzeczenie w pełni zostało zaakceptowane, także nie było neurochirurga.

W sądzie obie strony postępowania mają takie same prawa, a wysoka aktywność rodziny chorego spowodowała przedstawienie innej opinii neurochirurgicznej, sprzecznej we wnioskach z poprzednią, co miało zapewne znaczenie dla orzeczenia OSL. I wreszcie zasadniczy zarzut podniesiony w opisywanej sprawie – wydania wyroku przez OSL wbrew treści opinii biegłego.

Zgodnie z art.61 ust.3 ustawy o izbach lekarskich sąd lekarski kształtuje swoje przekonania na podstawie wszystkich przeprowadzonych dowodów, ocenianych swobodnie (nie dowolnie!), z uwzględnieniem zasad prawidłowego rozumowania oraz wskazań wiedzy i doświadczenia zawodowego. Zgodnie z wyrażoną wyżej zasadą swobodnej oceny dowodów, sąd lekarski ocenia dowody i wyciąga z nich wnioski według wewnętrznego przekonania, nieskrępowanego regułami prawnymi, co musi wyjaśnić w uzasadnieniu orzeczenia wyczerpująco i logicznie – i to jest jedyne, ale niezwykle istotne ograniczenie swobody sądu.

Sąd lekarski nie jest związany opinią biegłego i ma obowiązek ocenić jej przydatność na równi z innymi środkami dowodowymi, a nie bezkrytycznie przyjmować wnioski biegłego, gdyż wtedy można by zastąpić wszelkie sądy tylko biegłymi sądowymi, co jest sprzeczne z podstawowym celem wymiaru sprawiedliwości. Na marginesie sprawy należy stwierdzić, że niektóre opinie biegłych są dalekie od pełnej i realnej oceny sprawy i wszystkich jej okoliczności, co czasem wynika ze znajomości przez biegłego finału sprawy (opinie wydawane są post factum), a czasem z pozycji całkowicie odmiennych warunków pracy i możliwości, np. kliniki uniwersyteckiej w porównaniu z małym szpitalem.

Biegły nie jest uprawniony do oceny, czy obwiniony dopuścił się błędu w sztuce, bo do tego uprawiony jest wyłącznie sąd, a w cytowanej konkluzji opinii biegłego niestety to się zdarzyło. Natomiast swoboda wyboru przez lekarza w zakresie metod postępowania (art. 6 KEL) też ma swoje ograniczenia, co wynika z zapisów kolejnych artykułów, i dotyczy właściwych kompetencji zawodowych, doświadczenia, możliwości diagnostycznych oraz wielu innych czynników, a oceniana jest zwykle poprzez kryterium skuteczności i efektów leczenia. W mojej opinii nie ma kolizji między tymi swobodami, obie są równie ważne, choć z punktu widzenia prawa istnieje hierarchia: konstytucja, ustawa, kodeks.

Natomiast dwuinstancyjność postępowania: orzeczenie OSL, możliwość odwołania do NSL, który od początku samodzielnie dokonuje w ramach kontroli instancyjnej analizy całego materiału dowodowego, zmniejsza w sposób istotny możliwość popełnienia błędu przez skład sędziowski, na końcu jeszcze od wyroku NSL przysługuje stronom kasacja do Sądu Najwyższego. Odmienne orzeczenie NSL nie jest „miażdżącym”, wynika z innej oceny materiału dowodowego przez pięciu doświadczonych sędziów, a w końcu będzie pewnie zweryfikowane przez Sąd Najwyższy. To, że różnimy się w ocenie sprawy, nie daje, moim zdaniem, żadnych podstaw do oskarżania zespołu niezależnych sędziów, którzy co prawda nie posiadają immunitetu, jak sędziowie sądów powszechnych, ale których praca i niezależność zasługuje na szacunek.

Mam, jako lekarz i sędzia, pełną świadomość, że nie każde leczenie szpitalne kończy się sukcesem, a lekarz nie jest gwarantem powodzenia każdej terapii. W istniejącym chaosie prawnym, z jakim mamy do czynienia w ostatnich latach, stanowieniem prawa niezwykle opresyjnego wobec lekarzy dla doraźnych celów politycznych, musimy jednak pamiętać, żeby pracować zgodnie z wiedzą, sztuką medyczną i obowiązującą nas starannością. Po 30 latach pracy w sądzie lekarskim u mnie, tak jak u każdego sędziego, występuje dylemat etyczny powstający pomiędzy realizacją nadrzędnej wartości, jaką jest dobro pacjenta, a wymogiem lojalności wobec własnej grupy zawodowej.

Szacunku do zawodu lekarza nie można zadekretować tylko artykułami kodeksu etycznego, nie możemy unikać dyskusji, a także obiektywnej oceny błędów i zaniedbań naszych kolegów, a sąd lekarski musi być zawsze otwarty na argumenty i krytykę obu stron postępowania. Bo bez obiektywnego sądownictwa lekarskiego nie może istnieć nasz samorząd, nie będziemy mogli także oczekiwać szacunku społecznego.