28 lutego 2024

Dla dobra wspólnego. René Favaloro (1923-2000)

100 lat temu w Argentynie urodził się pionier chirurgii sercowo-naczyniowej, który jako pierwszy na świecie z sukcesem wykonał operację pomostowania tętnic wieńcowych z zastosowaniem żyły odpiszczelowej (by-passy, CABG).

Profesorowie Favaloro i Sones. Foto: domena publiczna

W latach 30. XX w. amerykański kardiochirurg Claude Beck (ten sam, który skonstruował kardiowerter-defibrylator) skupił się na problemie przywrócenia krążenia wieńcowego (tj. rewaskularyzacji miokardium). Zaobserwował, że eksperymentalnie wytworzone zrosty osierdzia były unaczynione. Idea polegała na połączeniu mięśnia piersiowego z osierdziem oddzielonym od nasierdzia, co miało zapewnić dodatkowe źródło ukrwienia. Ta koncepcja wzbudziła duże zainteresowanie.

Operacja Becka I (tzw. kardioperikardiopeksja) została wykonana po raz pierwszy w 1935 r., pacjentem był 48-letni ogrodnik, Joseph Krchmar, z zaawansowaną chorobą wieńcową. Claude Beck podkreślał odwagę tego pacjenta, w wywiadach wymieniał go z imienia i nazwiska, akcentując rolę, którą odegrał w tych pionierskich latach kardiochirurgii. Wkrótce entuzjaści tej techniki zaproponowali jej odmianę w postaci kardioomentopeksji, kardiopneumopeksji, kardiogastropeksji, kardiojejunopeksji (tj. z włączeniem odpowiednio sieci, opłucnej, żołądka, jelit), stosowano też uszypułowane płaty skórne (np. z mięśnia piersiowego większego).

Dobrze, spróbujemy!

Kolejnym sposobem rewaskularyzacji miokardium była metoda Becka II, zaprezentowana pod koniec lat 40., która polegała na wytworzeniu przetoki tętniczo-żylnej, czyli połączeniu pomiędzy aortą zstępującą i zatoką wieńcową (rewaskularyzacja miokardium drogą arterializacji żył). Wybitny polski kardiochirurg, prof. Jan Moll, dokonał modyfikacji tej techniki, tj. podwiązania spływu żyły wielkiej serca przy zatoce wieńcowej, czyli zamknięcie przetoki tętniczo-żylnej do prawego przedsionka, co likwidowało napływ (ucieczkę) krwi z żył serca do prawego przedsionka.

Echa tych koncepcji znajdujemy w słynnej książce Hanny Krall „Zdążyć przed Panem Bogiem”: „Otóż podczas jakiejś operacji jeden z asystentów miał wątpliwość, czy Profesor zacisnął tętnicę czy żyłę – to się zdarza czasem, że naczynia są do siebie podobne – wszyscy mówią, że w porządku, tętnica, tylko ten asystent upiera się: <<To żyła, na pewno>>, i po powrocie do domu Edelman zaczyna się zastanawiać, co byłoby, gdyby to była żyła w istocie. I zaczyna szkicować to sobie na papierze: krew utlenioną, która, jak wiadomo ze szkoły, dopływa tętnicami, można by z aorty skierować wprost do żył, które są drożne, bo nie chorują na miażdżycę, więc nie spowodują zawału. Odpłynęłaby zaś ta krew… Edelman nie jest jeszcze zupełnie pewny, którędy krew teraz by odpłynęła, ale na drugi dzień pokazuje swój rysunek Profesorowi.

Profesor rzuca okiem: <<Można, panie profesorze, o, wprost tutaj, i mięsień byłby ukrwiony…>> – mówi, a Profesor kiwa uprzejmie głową. (…) Edelman wraca do swego szpitala, a Profesor, wieczorem do domu, po czym kładzie sobie ten rysunek na stoliku obok łóżka. (…) Trudno powiedzieć, kiedy Profesor przestaje się przyglądać rysunkowi i zaczyna sam coś sobie szkicować na papierze (szkicuje mianowicie pomost łączący tętnicę główną z żyłami) (…) A jak żywe serce się zachowa? No, na to nie może mu już odpowiedzieć nikt, bo na żywym sercu nikt takich prób jeszcze nie robił. Żeby wiedzieć, jak zachowa się żywe serce, trzeba po prostu na żywym sercu zrobić operację. “Dobrze, spróbujemy”. (…) Na sali jest cisza. Profesor podwiązuje główną żyłę, żeby zatrzymać drogę odpływu krwi i zobaczyć, co będzie się działo… (Claude Beck nie podwiązywał spływu, co powodowało potem niedomogę prawego serca i śmierć. Profesor poprawia więc tę metodę – nie, nie zgadza się na słowo <<poprawia>> – zmienia tylko metodę Claude’a Becka.). Czeka… Serce pracuje normalnie. Łączy teraz aortę główną z żyłami specjalnym pomostem, krew tętnicza zaczyna płynąć do żył. Znów czeka. Serce drgnęło. Drugi skurcz. Potem jeszcze parę szybkich skurczów i serce zaczyna pracować powoli, miarowo. Niebieskie żyły stają się czerwone od tętniczej krwi i zaczynają tętnić, a krew odpływa – nikt nie wie dokładnie, którędy, ale znajduje sobie ujście mniejszymi spływami. Jeszcze kilkanaście minut w ciszy. Serce wciąż pracuje bez zakłóceń…”.

Pionierską operację wszczepienia pomostów naczyniowych (by-passów wieńcowych) z zastosowaniem żyły odpiszczelowej przeprowadził w Cleveland Clinic (USA) Argentyńczyk René Gerónimo Favaloro. Urodził się 12 czerwca 1923 r. w La Plata, stolicy prowincji Buenos Aires. Był potomkiem włoskich imigrantów, rodzina matki pochodziła z Toskanii, a ojca – z Sycylii. Matka była krawcową, a ojciec stolarzem meblowym. To wujek, lekarz rodzinny, był wzorem drogi zawodowej, którą René Favaloro postanowił podążać. W 1941 r. razem ze 120 kolegami i koleżankami rozpoczął studia na uniwersytecie La Plata. Skończył medycynę, broniąc pracy doktorskiej i uzyskując tytuł doktora medycyny w 1948 r. Jego kształcenie podyplomowe dotyczyło chirurgii klatki piersiowej, w każdy czwartek pokonywał 44 mile do Rawson Hospital w Buenos Aires, by uczestniczyć w programie skupiającym się głównie na technikach resekcji płuc i przełyku.

Prof. Jan Moll z dr. Markiem Edelmanem. Foto: prof. Jadwiga Moll

Tak się złożyło, że Uniwersytet La Plata zaprosił do siebie Claerence’a Crafoorda ze Sztokholmu, który jako pierwszy z sukcesem wykonał operację koarktacji aorty. Crafoord nie tylko wykładał, ale i operował. René Favaloro mu asystował. Otoczenie wróżyło mu karierę akademicką wybitnego torakochirurga. Ale to – w czasach dyktatora Juana Perona – wymagało podpisania deklaracji posłuszeństwa.

Na głębokiej prowincji

René Favaloro był jednak daleki od konformizmu, nie był pokorny. Nie podpisał tego dokumentu. Wybrał wolność sumienia i rejony dalekie od stolicy. Postanowił zastąpić schorowanego kolegę, który pracował na głębokiej prowincji La Pamapa jako lekarz rodzinny. Ta chwila (zastępstwo na trzy miesiące) zamieniła się w kawał życia. Spędził tam w sumie 12 lat. Jako lekarz postanowił poprawić nie tylko zdrowie, ale i warunki życia mieszkańców tej argentyńskiej prowincji. W Jacinto Aráuz, miasteczku liczącym ok. dwóch tysięcy mieszkańców, edukował pacjentów, ucząc ich profilaktyki, zorganizował pierwszy „żywy bank krwi”, klasyfikując mieszkańców według grup krwi, doprowadził do powstania sali operacyjnej (pomagał mu tam operować jego brat Juan Jose), szkolił personel lekarski i pielęgniarski, zmniejszył niemal do zera śmiertelność niemowląt z powodu letniej biegunki. Swoje doświadczenia z tego okresu opisał w postaci zbeletryzowanych wspomnień („Wspomnienia wiejskiego lekarza”).

Pionierska pacjentka

Favaloro miał już 40 lat, kiedy postanowił poświęcić się chirurgii – złożył podanie o stypendium w Cleveland Clinic w USA. To właśnie tam miała swoje początki koronarografia, która została opracowana przez Masona Sones’a, który wykonał tę procedurę (przypadkowo) po raz pierwszy w 1958 r. u 23-letniego pacjenta z chorobą reumatyczną, która pozostawiła zmiany na zastawce mitralnej i aortalnej. Wykonując aortografię, wstrzyknął niezamierzenie kontrast do prawej tętnicy wieńcowej. Pacjent, ku zaskoczeniu operatora, przeżył. To otworzyło drogę do planowych koronarografii. Jednak próby operacji tętnic wieńcowych nie były już tak udane. Favaloro wpadł na pomysł wykorzystania żyły odpiszczelowej jako drogi omijającej zwężenie. W 1967 r. nie tylko podzielił się tym spostrzeżeniem, ale i dokonał tego. Ten sukces poprzedziły liczne operacje mające charakter eksperymentu, w niektórych seriach zabiegów śmiertelność była tak wysoka, że zespół Cleveland Clinic zajmujący się transplantacjami nerek zaapelował o wykonywanie uprzednich badań kwalifikujących tych pacjentów kardiochirurgicznych jako potencjalnych dawców nerek…

Pierwsze udane pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG) przy użyciu żyły odpiszczelowej René Favaloro wykonał 9 maja 1967 r. – to był kolejny kamień milowy kardiochirurgii i dzień ten przeszedł do historii medycyny. Pacjentką była 51-letnia kobieta z niedrożną prawą tętnicą wieńcową. Tydzień później Mason Sones wykonał koronarografię, która wykazała prawidłowy przepływ w zrekonstruowanej tętnicy. René Favaloro zyskał sławę i uznanie kardiologów i kardiochirurgów na wszystkich kontynentach. Rok później Favaloro mógł się pochwalić grupą ponad 150 zoperowanych w ten sposób pacjentów, a do 1970 r. było już ich ponad tysiąc (całkowita śmiertelność wyniosła 4,2 proc.). Chirurgia naczyń wieńcowych weszła do praktyki klinicznej.

Bądź uczciwy, pracuj z pasją

René Favaloro podróżował po świecie z wykładami na konferencjach, zapraszano go do sal operacyjnych, gościnnie wykonywał by-passy, w tym pierwszy zabieg CABG w Wielkiej Brytanii. Pomimo otrzymania interesujących i lukratywnych propozycji z różnych ośrodków w USA, w 1971 r. (w wieku 47 lat) zdecydował się na powrót do Argentyny. Został szefem kardiochirurgii w szpitalu Güemes w Buenos Aires, pod jego kierownictwem placówka rozkwitła, stając się najważniejszym ośrodkiem medycznym w Ameryce Południowej. To tutaj wykonał pierwsze w Argentynie przeszczepienie serca (1980 r.). „Odłożę skalpel, gdy zabraknie mi wyzwań” – deklarował.

W 1975 r. René Favaloro razem z bratem Juanem Jose (także chirurgiem) stworzył fundację Favaloro. Ta unikatowa dla Ameryki Południowej inicjatywa, początkowo prywatna, non-profit, miała wspierać projekty naukowe. Wytyczono trzy główne cele: opieka zdrowotna, inwestycje w naukę i edukacja personelu medycznego. W 1992 r. Favaloro otworzył Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICYCC), którego misją jest „zaawansowana technologia w służbie humanizacji medycyny”. Z czasem powstał uniwersytet i wielodyscyplinarne zespoły, m.in. specjalistów hepatologii, immunogenetyki, nefrologii, gastroenterologii, ortopedii, neurologii, psychiatrii, ale przede wszystkim powstało centrum transplantologii – serca, płuc, wątroby, nerek, trzustki, jelit i szpiku, a także ośrodek szkolnictwa wyższego i podyplomowego. Kilka procent studentów tej uczelni stanowiła młodzież z uboższych rodzin, która studiowała dzięki stypendiom Fundacji Favaloro. Sam kardiochirurg wyszkolił – tylko z Ameryki Łacińskiej – ponad 400 operatorów.

Na stronach Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu prof. Marian Zembala, pisząc o misji szpitala i wytycznych, którymi powinni kierować się lekarze, zacytował dekalog napisany przez René Favaloro: „Bądź uczciwy. Pracuj z pasją, zaangażowaniem i bezgranicznym poświęceniem. Nie kieruj się osobistymi poglądami czy uprzedzeniami. Nie pozwól, by przekonania innych wpływały na Twoje myślenie. Osobiste zaangażowanie ma wartość tylko wówczas, gdy płynie z naszej własnej woli, nie jest podyktowane zewnętrznym nakazem czy ograniczeniem. Nigdy nie zbaczaj ze ścieżki etycznego postępowania wobec chorego i jego rodziny. Nie zapominaj o szacunku i respektowaniu godności chorego. Praca zespołowa jest kluczem do sukcesu. Wymaga pokory. Zastąp „ja” – słowem „my”. Każde działanie powinno służyć prawdzie i tylko prawdzie. Sygnalizuj niepokojące zachowania. Niczego nie zyskasz, opierając się na kłamstwie. Jeśli podczas niesienia ulgi choremu człowiekowi możemy wzbogacić naszą wiedzę i zdobyć nowe doświadczenie – nasza satysfakcja będzie podwójna. Nasza praca skupia się na pacjencie. Jest on jedyną osobą, która zasługuje na specjalne przywileje. Radość i zadowolenie z wykonywania naszego zawodu osiągniemy tylko wówczas, gdy uświadomimy sobie, że tak naprawdę jedyną prawdziwą nagrodą jest dla nas ta, płynąca z poczucia dobrze spełnionego obowiązku”.

René Favaloro otrzymał wiele nagród i zaszczytów z całego świata. Odmówił propozycji zostania ministrem zdrowia, posłem, senatorem i wiceprezydentem Argentyny. Dużo podróżował na zaproszenie różnych ośrodków klinicznych. W 1997 r. był w Polsce gościem prof. Zbigniewa Religi w Zabrzu, zainteresowały go szczególnie kwestie mechanicznego wspomagania krążenia. Jeden z wykładów zadedykował Paulowi White’owi – zakończył go cytatem narodowego poematu argentyńskiego kończącego się słowami „(…) po prostu dla dobra wspólnego”.

W 2000 r. w Argentynie zapanował kryzys gospodarczy, długi Fundacji Favaloro urosły do ponad 18 mln dolarów. Kardiochirurg zabiegał u władz o wsparcie finansowe i ratunek dla fundacji, wysłał ponad 400 listów… Bez odzewu. W końcu napisał ostatni list, w którym oskarżył rząd o brak pomocy i 29 lipca 2000 r. odebrał sobie życie, strzelając prosto w serce. Władze Argentyny ogłosiły żałobę narodową.

Dr n. med. Magdalena Mazurak, kardiolog dziecięcy