13 czerwca 2024

Dr Krzysztof Madej: Bez winy, bez błędu, bez pomysłu

Opanowało nas natręctwo sprawozdań. Ja, który mam siebie za miłośnika literatury pięknej, nienawidzę tego gatunku literatury, którym jest sprawozdawczość – pisze wiceprezes NRL dr Krzysztof Madej w felietonie dla „Gazety Lekarskiej”.

Krzysztof Madej. Foto: Mariusz Tomczak/Gazeta Lekarska

Sprawozdania mają jednak pewien powab i mogą sprawiać przyjemność piszącym je osobom. Zagęszczają one czas i są metodą na udowodnienie, że dzieła wielkie i trudne zostały jednak urzeczywistnione. Procesy i działania przewlekłe, długotrwałe, o rozmytych granicach i niewidocznych szybkich efektach zostają zamknięte w dzieło końcowe, gdzie założenia początkowe, szybko puentowane są efektem końcowym.

Nie pisze się o niepowodzeniach, a tym bardziej o planach, które nie wypaliły. Skoro nie ma założeń i planów, to trudno pisać o procesie, który nie zakończył się sukcesem. Wystarczy więc tylko nie wspomnieć o planach niezrealizowanych i automatycznie nie ma niepowodzeń.

Można też inaczej. Samo podjęcie działań traktowane bywa i opisywane jest jako sukces sam w sobie, a jeśli było jakieś niespełnienie, to nie z naszej winy. W ten sposób ostatecznie po naszej stronie na widoku pozostają tylko sukcesy, a niepowodzenie po stronie innych. Plany są tylko w programach skierowanych ku przyszłości i też mają one w sobie tą optymistyczną atrakcyjność każdego spełnienia, bo wierzymy, że niewątpliwie będą zrealizowane. W sprawozdaniach są tylko sukcesy.

Cóż jednak robić? Kończy się nasza samorządowa VIII kadencja, kończy pewien okres w historii III Rzeczypospolitej, z tym jej – pożal się Boże – systemem ochrony zdrowia, kończy się też jakiś etap w historii globu, doświadczanego przez wojny i pandemie – czas sprawozdawać.

Pozwolę sobie skupić się na jednej tylko sprawie i przywołać hasło „no-fault”. Mówię hasło, a nie idea, bo to dwie odmienne kategorie. Od hasła do idei droga daleka. Hasła zasadzają się na odczuciach i emocjach, zaś idee można rozważać w kategoriach merytorycznych, tj. możliwościach ich realizacji.

Pamiętam, jak na postrzępionych kawałkach tektury nasi protestujący koledzy, głównie rezydenci, nosili nad głowami wypisane flamastrem „no-fault”. Podobnie jak osławione „6,8%” oraz kilka innych, traktowanych jako główne postulaty, od których spełnienia uzależnione są wszystkie kolejne etapy oczekiwanej „reformy służby zdrowia”. Wszystko naukowo udowodnione. Brak im tylko było oprzyrządowania legislacyjnego i politycznego.

Pomysł, aby przewrotnie wrócić do tej sprawy (przewrotnie, bo to jest to, czego nie udało się ani załatwić, ani choćby napocząć), przyszedł mi po przeczytaniu w pewnej medycznej gazecie mikrofelietonu na temat ochrony zdrowia autorstwa pewnego dziennikarza, którego kojarzę jako jednego z czołowych dziennikarzy politycznych*. Dziennikarz, zgodnie ze swoim temperamentem i kompetencjami, kreślił obraz sytuacji politycznej w naszym (pięknym!) kraju, a następnie zadał pytanie, jaki „to może mieć wpływ na funkcjonowanie opieki zdrowotnej”.

I odpowiedział, że dobrze by było, gdyby te różne zawirowania polityczne przyniosły taki skutek, że odkurzony zostanie projekt Funduszu Zdarzeń Medycznych. Bardzo mi się spodobało takie postawienie sprawy, bo uświadomiłem sobie, że dziennikarz ten, widząc problemy społeczne w szerokiej, bo właśnie politycznej, perspektywie (w przeciwieństwie do naszego wąskiego, lekarskiego oglądu spraw), przywołał właśnie, w moim odbiorze, ideę „no-fault”. Instytucja prawa publicznego, kryjąca się pod tym hasłem, składa się bowiem z trzech elementów:

  1. szczególnego sposobu prawnej kwalifikacji postępowania osób i instytucji, w wyniku którego doszło do szkód związanych z chorobą i leczeniem,
  2. szczególnego trybu zgłaszania i rejestrowania tych szkód oraz takiego sposobu opracowywania rejestrów zdarzeń niepożądanych w medycynie, aby wynikały z tego konkretne wnioski i obowiązkowo praktyczne działania,
  3. szczególnego sposobu dokonywania wypłat przez instytucję publiczną odszkodowań będących zadośćuczynieniem za doznane szkody i krzywdy związane z chorobą i leczeniem.

I te trzy elementy muszą być ze sobą powiązane w praktyce społecznej.

Na ogół, mówiąc o potrzebie wprowadzenia do systemu polskiej medycyny praktyki „no-fault”, mówi się tylko o punkcie pierwszym, ale w znaczeniu depenalizacji zawodów medycznych albo, żeby brzmiało to jeszcze bardziej oburzająco dla opinii publicznej, o bezkarności lekarzy czegokolwiek by nie zrobili. Istotą jednak tej praktyki społecznej jest punkt trzeci.

Oto państwo, w trosce o swoich obywateli, których po lekarsku nazwę podopiecznymi, skłonne jest ustanowić, prowadzić i odpowiadać za wyspecjalizowane instytucje prawa publicznego, których misją jest dokonywanie wypłat na rzecz osób poszkodowanych w związku z chorobą, zmniejszanie ryzyka i częstości występowania tych szkód oraz podnoszenia poziomu medycyny w wymiarze jednostkowym i ogólnym, organizacyjnym.

Dziennikarska wypowiedź, którą przytaczam, niesie jeszcze jedną prawdę, która już wielokrotnie była formułowana w „Gazecie Lekarskiej”, że nasze państwo nie jest obecnie zdolne nie tylko do przenoszenia na grunt polskiego życia społecznego takich delikatnych rozwiązań jak np. „no-fault”, ale nawet do otwartej debaty eksperckiej w tej materii. Trudno wyobrazić sobie sytuację, w której w miarę cyklicznie spotykają się eksperci: z zakresu zdrowia publicznego z Ministerstwa Zdrowia, w dziedzinie polityki karnej i orzekania sądowo-lekarskiego z Ministerstwa Sprawiedliwości, w dziedzinie prawa ubezpieczeniowego z Ministerstwa Finansów oraz lekarze praktycy i eksperci w dziedzinie odpowiedzialności zawodowej z samorządu lekarskiego, aby niespiesznie debatować o tej idei.

Dowodem intelektualnej mizerii w poszukiwaniu dróg do wychodzenia z kryzysu, jakim jest zwiększająca się stale roszczeniowość pacjentów, brak cywilizowanej praktyki rozwiązywania sporów sądowych w tej dziedzinie oraz zapadanie się naszej medycyny w coraz większą niedomogę organizacyjną, niech będą kolejne odsłony „dyskusji” (czyli medialnej propagandy) towarzyszącej kolejnym projektom zwiększenia represyjności prawa karnego w dziedzinie odpowiedzialności za nieumyślne spowodowanie rozstroju zdrowia i śmierci.

Na przykład argumentu, że w wielu systemach prawnych innych państw przepisy karne dotyczące fachowych pracowników ochrony zdrowia formułowane są odrębnie ze względu na odrębną specyfikę tego rodzaju czynności zawodowych, nie udało się nigdzie przedstawić i poważnie nad nim podyskutować. Nasza władza wykonawcza i prawodawcza najwyraźniej nie czuje tego typu problemów społecznych i ma jedną „średniowieczną” odpowiedź na nie – zwiększyć represywność. A problem jest niezwykle trudny i delikatny, bo napotykający szereg trudności merytorycznych, uwarunkowań kulturowych i barier wyobraźni.

Nawet język nie pomaga w rozumieniu tego zagadnienia. Używamy terminu „no-fault” zamiast jakiegoś polskiego odpowiednika, bo trudno znaleźć odpowiednie tłumaczenie, które by nas nie drażniło i nie prowokowało. Anglosasi, ze swoim przyzwyczajeniem do skrótowej terminologii, jakoś sobie radzą. My przetłumaczymy to hasło jako „bez winy”, bo „fault” najczęściej oznacza winę, ale to nie byłby właściwy termin, więc godzimy się na angielski. W toku zgłoszonego niepomyślnego wyniku leczenia może się zdarzyć, że czyjaś wina stanie się oczywista. Po to zdarzenie jest zgłaszane, rejestrowane i analizowane, żeby poznać jego mechanizm zawiniony lub niezawiniony.

Chodzi natomiast o to, że umowa społeczna pozwala nie wywodzić skutków karnych z ustalonego zawinienia, a jedynie merytoryczne w interesie społecznym, czyli kolejnych pacjentów. Inne znaczenia tego terminu to: błąd, usterka, wada, defekt, mankament itd., aż do karygodności. I znowu nie chodzi o to, że „nie było błędu”. Wprost przeciwnie – chodzi o to, żeby te błędy nieuchronnie poznać, przeanalizować, zrozumieć i wyeliminować, a nie udowodnić je i ukarać w toku wieloletniego postępowania sądowego. Innym przykładem naszej nieporadności językowej jest termin „zdarzenie medyczne” w odniesieniu do sytuacji, w których doszło do szkody.

System „no-fault” jest odpowiedzią na trudności w orzekaniu na podstawie ustalenia winnego. Trudności wynikają bardzo często z samej istoty medycyny i z przesłanek pozaludzkich. Często bardzo trudno jest odróżnić powikłanie od szkody wynikłej z zaniechania lub działania niewłaściwego. Opieka zdrowotna jest działaniem zespołowym, więc kolejną trudnością jest ustalenie rodzaju i nasilenia zawinienia poszczególnych uczestników leczenia. Biegli i sądy łamią sobie głowy nad ustaleniem zakresu odpowiedzialności jednostkowej od tej wynikającej z organizacji pracy, sposobu zarządzania i szeregu innych uwarunkowań instytucjonalnych.

Innym dylematem bywa odwołanie się do tzw. obiektywnych lub, jeszcze lepiej, naukowych standardów postępowania. A największym dylematem jest ustalenie, które warunki wykonywania procedur medycznych były dostępne, a które niedostępne, aby wyjaśnionym było, że wypełniony został obowiązek działania zgodnego „z dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób” (art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty).

Dalsze ewentualne roszczenia o zastanowienie się nad systemem „no-fault” to już zadanie dla działaczy następnej kadencji korporacji lekarskiej. W tej dobiegającej właśnie końca wysłuchaliśmy ministrów: prof. Łukasza Szumowskiego, który na uroczystościach 30-lecia reaktywowania samorządu lekarskiego w Teatrze Polskim w Warszawie powiedział, że jest za systemem „no-fault”, i Adama Niedzielskiego, który na początku swojego urzędowania, będąc gościem Naczelnej Rady Lekarskiej, zapowiedział prace i wprowadzenie tego rozwiązania. No, tośmy sobie pogadali.

Tymczasem mamy w naszym systemie ochrony zdrowia jakąś karykaturę idei „no-fault” w postaci wojewódzkich komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych i trudne do zaakceptowania propozycje zawarte w projekcie ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Projekt ten zakłada powołanie Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych, a kompensacja wyrządzonej przestępstwem szkody jest jedną z podstawowych funkcji prawa karnego. Od 2015 r. przepadek i środki kompensacyjne stanowią odrębny od środków karnych rodzaj reakcji na popełnienie przestępstwa.

Taki zabieg legislacyjny podkreśla doniosłość potrzeby naprawienia szkody przez sprawcę i pozwala w sposób pełniejszy na urzeczywistnienie prawnokarnej ochrony praw pokrzywdzonych. Czyli z jednej strony zbliżamy się do „no-fault”, bo ustanowione ma być źródło środków finansowych (na świecie środki te pochodzą z ubezpieczeń, a nie z jednostki państwowej), a z drugiej oddalamy się, bo wkraczamy w obszar prawa karnego i mówimy o szkodach wyrządzonych przestępstwem. Czyli kręcenie się w kółko, a nie pójście do przodu.

Krzysztof Madej

* Mariusz Gierej, „Fundusz Zdarzeń Medyczno-Politycznych”, Modern Healthcare Institute, Nr 15, luty 2022