Dr Krzysztof Madej: Refleksje progresywnego konserwatysty

No! – to udało nam się odskoczyć od okresu świąteczno-noworocznego i związanych z nim natręctw – pisze dr Krzysztof Madej w felietonie dla „Gazety Lekarskiej”.

Nieustająco myślę o reformie systemu ochrony zdrowia w Polsce, o której mówią wszyscy, lub o reformie reformy, jak to ujmują już mniej liczni, ale zapalczywi. A są też i tacy mędrcy, którzy dumają nad reformą reformy reformy, bo biorąc za dobrą monetę propozycje zmian do proponowanych zmian, proponują swoje.

W ogromnych zwałach projektów aktów legislacyjnych, które piętrzą się na moim biurku (np. tych projektów rozporządzeń po kilkadziesiąt stron), dwa są tajemnicze, intrygujące i symptomatyczne. To projekty ustaw: „o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta” i „o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa”.

Pierwsze materiały pisane na ich temat pokazały się w połowie ubiegłego roku. Ich podstawy systemowe i (przepraszam za słowo) polityczne, czyli tzw. założenia do regulacji prawnych, mają historię 2-3-letnią, natomiast te wszystkie: autoryzacje, certyfikacje, akredytacje, standaryzacje, „proceduryzacje”, cyfryzacje i apele o budowanie kolejnych rejestrów, to przesłanki ideologiczne i organizacyjne, mające kilkudziesięcioletnią tradycję. Oba te projekty są bardzo ważne z kilku powodów.

Po pierwsze dlatego, że przez media, zarówno branżowe, jak i ogólnospołeczne, zostały okrzyknięte jako sukces w myśli i praktyce reformatorskiej i wytęskniony prawdziwy początek prawdziwej reformy. Przeglądam programy najbliższych kongresów dotyczących funkcjonowania systemu ochrony zdrowia i znajduję w nich wiele planowanych wystąpień panelistów o tym, jak to te nowe regulacje w końcu naprawią to, co nie działa. A po drugie, co łączy się lub nawet wynika z pierwszego, projekty te odwołują się do głęboko zakorzenionych w jednostkowej naturze człowieka i w myśleniu zbiorowym kategorii socjo-psychologicznych.

Jak coś nie działa tak, jak byśmy chcieli, należy: zwiększyć liczbę i kompetencje instytucji kontrolno-regulacyjno-nadzorczych, otworzyć drogę do zarządzania komisarycznego, a przede wszystkim – ustanowić nowe i zaostrzyć dotychczasowe sankcje. Wszystko to opisane wystandaryzowanymi procedurami z przypisaną wartością punktową i jeszcze dodatkowo arbitralnie ustalanymi wagami do tych pierwotnych „wycen”. Nie sądź, Czytelniku, że fantazjuję. Art. 30 projektu ustawy „o jakości”, ust. 1 „Spełnienie przez podmiot wnioskujący standardów akredytacyjnych jest oceniane według skali punktowej”, ust. 2 „Każdemu standardowi akredytacyjnemu przypisuje się wagę w postaci liczby”, ust. 3 „Ocena standardu akredytacyjnego polega na ustaleniu iloczynu wagi standardu akredytacyjnego i oceny uzyskanej w skali punktowej” itp. itd., jest jeszcze wiele ustępów. Już same tytuły tych projektów mają w sobie coś magicznego.

Myślenie magiczne to najbardziej archetypiczna właściwość człowieka tworzącego kulturę. Wywodzi się ono z przekonania, że samo nazwanie związku wynikowego z dwóch zjawisk niepozostających ze sobą w związku przyczynowo-skutkowym buduje ten związek. Jest w tych tytułach coś orwellowskiego, że samo powołanie Ministerstwa Prawdy zapewni prawdę w życiu społecznym, a uchwalenie ustawy o szczęściu zapewni ludziom szczęście.

To również coś takiego jak tatuaż na przedramieniu z jakimś niezwykle głębokim cytatem (najlepiej zaczerpniętym z wiersza angielskiego poety sprzed 100 lat – widziałem takich wiele), zapewne w nadziei, że całe nasze dalsze życie potoczy się w myśl tej górnolotnej maksymy. Mamy więc projekty regulacji prawnych, które konstytuują instytucje i algorytmy osiągania: jakości, bezpieczeństwa, nowoczesności (poprzez modernizację), efektywności, no i – przede wszystkim – rozwoju. Nad rozwojem będzie czuwać, a jakże, Agencja Rozwoju Szpitali (kolejna agencja!). Czyż można się oprzeć? Nie jestem w stanie tyle na raz osiągnąć w swoim marnym żywocie, a tu naraz taka obietnica w skali całego systemu.

Felieton to nie jest miejsce, w którym można by omówić te projekty lub choćby jeden z nich. Projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitali liczy 78 stron i składa się ze 148 artykułów. Katalog pomysłów w niej zawartych redaktor Mariusz Tomczak przedstawił za mnie bardzo zgrabnie w artykule „Konstytucja czy bat?”. Wymiana kadr zarządzających szpitalami przypomina mi trochę delegowanie komisarzy wojskowych do instytucji i fabryk w stanie wojennym. Zaletą jednych i drugich jest to, że są „nasi”, a więc mają silne poparcie centralnego dysponenta politycznego. Obecni dyrektorzy będą mieli specjalne kompetencje wynikające ze specjalnego wykształcenia. Tamci komisarze mieli szczególny dar prawidłowego widzenia rzeczy i szczególną zdolność szybkiego podejmowania właściwych decyzji, wynikających z kolei z wojskowego wykształcenia i doświadczenia.

Magiczna wiara w kolejne urzędy, prezesów, agencje i pełnomocników dla odmiany przypomina mi powołanie służby rzeczników praw pacjenta. Jakoś na razie nie widać, żeby od tego prawa pacjenta zostały lepiej zaspokojone. I chociaż wyrażam sceptyczny stosunek do takich etatystyczno-komisarycznych rozwiązań, to wcale się nie dziwię zniecierpliwieniu i determinacji politycznej. W systemie ochrony zdrowia panuje już takie bezhołowie, że marzenie o ruchach gwałtownych rodzi się samoistnie jako wyraz sprzeciwu na kryzys.

Pierwotnie pomysł na zmianę (posłużę się tu terminem o genezie pruskiej) „ustroju szpitalnictwa” sprowadzał się do hasła „centralizacja szpitali,” jako metody odzyskania administracyjnej kontroli i sterowności tego działu ochrony zdrowia, który zjada najwięcej funduszy, ponosi główny ciężar zapewnienia świadczeń zdrowotnych społeczeństwu, co w najmniejszym stopniu nie ogranicza problemów naszej „służby zdrowia”: rozpaczliwie długich kolejek do świadczeń planowych, tworzenie się i wydłużanie kolejek do świadczeń pilnych, gdzie kolejek być nie powinno, braki kadry, brak kultury opłacania pracy ludzkiej w systemie, całkowity brak koordynacji i współpracy pomiędzy placówkami ochrony zdrowia, stałe zadłużanie się systemu ochrony zdrowia itd., itd., mógłbym długo wymieniać, tylko po co.

Ta pierwotna „centralizacja” zakładała również uporządkowanie systemu właścicielskiego dla szpitali w celu likwidacji tzw. wielowładztwa. To znana metoda reformatorska. Gdy powstały kasy chorych, to pierwotna ustawa zakładała ich następową decentralizację. Ale je scentralizowano i powstał NFZ. Teraz centralizować będziemy szpitale, podstawowa opieka zdrowotna już sama się scentralizowała. Powstają sieci zajmujące się poszczególnymi zagadnieniami klinicznymi, a to też jest jakaś forma centralizacji. Pozostało jeszcze kilka obszarów do scentralizowania i polski system ochrony zdrowia się zdecentralizuje poprzez rozbicie na scentralizowane fragmenty.

Pierwotny pomysł na ingerencję w zróżnicowany system właścicielski zakładów opieki zdrowotnej został zmieniony na zewnętrzną presję prawną, aby nie naruszać tej mozaiki praw ani statusu prawnego tych zakładów. Pozostaje więc samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej. Przecież to oksymoron. Albo samodzielny, albo publiczny. A najlepsze, i zarazem najbardziej zabawne, to samodzielny publiczny szpital kliniczny. Semantycznie adekwatne w tej nazwie jest tylko słowo szpital. Obecny projekt ustawy o szpitalach przypomina dawną ustawę o zakładach opieki zdrowotnej, krytykowaną i uchyloną na rzecz innych ustaw systemowych: „o działalności leczniczej” i „o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych”.

A wszystko to pod hasłami: damy wam pieniądze, oddłużymy, zrestrukturyzujemy, zmodernizujemy, zapewnimy rozwój. Coś jak nowy ład. Wszystkim zmniejszymy podatki, wszyscy odniosą korzyść, a przychody budżetu wzrosną, więc doznamy wzmocnienia państwa i rozwoju społeczno-gospodarczego. Prawda, że piękne?

Wprawdzie ustawa „o jakości” dotyczy całego systemu ochrony zdrowia, a ustawa „o szpitalach” tylko szpitali, ale widać, że te dwa projekty aktów prawnych najprawdopodobniej powstały w różnym czasie i zostały utworzone przez dwa różne ośrodki, wychodzące z różnych założeń systemowych. Widać, że między nimi nie ma uzgodnionej korelacji. Odnoszę wrażenie, że gdyby uchwalić obie te ustawy w przedłożonym kształcie w jednym czasie, to zarządzanie szpitalami przestałoby być zarządzaniem szpitalami, tylko stałoby się jakimś szaleńczym tańcem derwiszów wśród biurokracji, wniosków, postępowań administracyjnych, sądowych, akredytacyjnych, autoryzacyjnych, powołań, odwołań, egzaminów i czego tam jeszcze demiurg ustrojowy nie wymyśli.

Pewien profesor z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zadał mi niedawno pytanie, czy samorząd lekarski nie mógłby czegoś zrobić z tą niekończącą się twórczością legislacyjną, która niczego nie zmienia w sensie systemowym, zwiększa tylko obciążenia biurokratyczne. Po czym dodał: czy w samorządzie lekarskim nie moglibyście jakoś skutecznie zaprotestować, żeby przerwać to szaleństwo? Odpowiedź była z mojej strony prosta i krótka: nie, nie możemy. Ale już wytłumaczenie, dlaczego nie możemy, jest długie i skomplikowane, bo wynika z trudnej teorii systemów społeczno-prawno-politycznych.

Establishment medyczny nigdy nie poprze protestów samorządu, bo zależy od pieniędzy, których dysponentem jest zawsze aktualna władza. Nie tylko nie poprze protestów, ale i nie skrytykuje pomysłów polityków. Także nie wniesie swoich pomysłów, bo to oznaczałoby eo ipso krytykę pomysłów płynących od dysponenta politycznego. Samorząd szarpie się w bezskutecznym proteście i to jest powód, dla którego na razie żadna ekspercka praca reformatorska nie jest możliwa. Jak oceniam szanse na uchwalenie tych ustaw? Raczej jako niewielkie. Ustawa „o jakości” jest bardzo złej jakości, a ustawa „o szpitalach” tak naprawdę niewiele zmienia w całym systemie ubezpieczeń zdrowotnych. Czasy zaś zrobiły się trudne. Niepokojów wewnętrznych i zewnętrznych co niemiara. Walka z wirusem znowu stała się priorytetem.

Zbliża się koniec kadencji parlamentarnej. Cena polityczna uchwalenia ustawy „o szpitalach”, która może naruszyć liczne lokalne interesy, może okazać się nieopłacalna. Choć z drugiej strony pamiętam, jak lewica uchwaliła ustawę o kasach chorych 6 lutego 1997 r., a wybory wygrane przez AWS odbyły się we wrześniu tegoż roku, i jak tenże AWS, który utracił władzę po jednej kadencji, próbował uchwalić powszechną prywatyzację w ochronie zdrowia na ostatnim posiedzeniu sejmu. Wtedy nie udało się, ale cóż to może być dla obecnej sejmowej Komisji Zdrowia, która gotowa jest przepychać przez Sejm wszystko, co pochodzi z rządu, bez zbędnego obcyndalania się.

Krzysztof Madej