Dr Leszek Mellibruda: jak postępować z trudnym pacjentem

Prawdziwy profesjonalista w sztuce lekarskiej powinien się cieszyć, jeśli pacjent na początku otwiera się ze swoim napięciem, złością, rozczarowaniem. Taka radość zdarza się jednak rzadko – mówi psycholog dr Leszek Mellibruda w rozmowie z Sławomirem Zagórskim.

Wchodzi pacjent do gabinetu i zanim jeszcze otworzy usta, widać, że nie będzie to łatwa konsultacja. Jak powinien zachować się lekarz?

Zanim zdążą paść pierwsze słowa, działa już język pozawerbalny, czyli coś, co tworzy pierwsze wrażenie. Z licznych badań wiemy, że ludzie zaczynają się komunikować w momencie, w którym się zobaczą. Nasz wzrok jest bowiem potężnym narzędziem, którym posługuje się mózg, analizując otoczenie. I dlatego zarówno lekarz, jak i pacjent już w momencie otwarcia drzwi odnoszą pierwsze wrażenie, mają pierwsze skojarzenia.

One wpływają w pewnym stopniu, a czasami w dużym, na dalszy przebieg spotkania. Jeżeli ktoś np. ma pewne uprzedzenia i lekarz z wąsami albo bez okularów kojarzy mu się z jakimś nieprzyjemnym doświadczeniem, może od razu źle się nastawić. Podobnie jest z lekarzem. Nieprawdą jest, że w kontaktach profesjonalnych lekarze są neutralni. To złudzenie. Nie ma czegoś takiego, jak neutralność, obojętność dla mózgu. To skróty myślowe. Często więc problemy zaczynają się właśnie od pierwszego wrażenia. Ale to nie najważniejszy element, który wpływa na trudne relacje z pacjentem.

Wyobrażam sobie, że prawdziwy problem pojawia się w trakcie rozmowy. Pacjent może już na wstępie być zdenerwowany, że na wizytę u specjalisty czekał kilka miesięcy, a gdy wreszcie przyszedł jej termin, to i tak odsiedział godzinę w kolejce.

Prawdziwy profesjonalista w sztuce lekarskiej powinien się cieszyć, jeśli pacjent na początku otwiera się ze swoim napięciem, złością, rozczarowaniem. Niestety, radość, że ma się do czynienia z otwartym pacjentem, niezależnie od tego, czy zachowuje się on w sposób bardziej, czy mniej grzeczny, zdarza się rzadko. A to ważne, ponieważ w ten sposób lekarz konfrontuje się z czymś, co nie jest ukrywane. Zawsze w takiej sytuacji niecierpliwość zwycięża. Możemy udawać, że jej nie czujemy, nie wyrażamy, ale ona jest obecna.

Z drugiej strony w rytuale przyjęcia pacjenta mieszczą się różnego typu schematyczne zachowania. Właściwie prawie każdy lekarz ma swój schemat pierwszych 30, 60 sekund spotkania z pacjentem. Są tacy, którzy bacznie obserwują wchodzącą osobę. A są też tacy, którzy utkwią wzrok w monitorze komputera i przez pierwszą minutę w ogóle nie patrzą na pacjenta. Dodam, że wspomniane pierwsze wrażenie tworzy się w ciągu siedmiu sekund. Ciekawe, że mózg potrzebuje akurat tyle czasu, by przetworzyć to, co zobaczył. Niezależnie od tego, czy coś już usłyszał, czy nie.

Zdziwiło mnie, że to dobrze, że pacjent nie ukrywa na wstępie złych emocji. Wydaje mi się to prostu niegrzeczne. Z drugiej strony wyobrażam sobie, że gdy lekarz przyjmuje 30 zdenerwowanych pacjentów dziennie, dla niego to też jest trudne emocjonalnie.

Ale praktycznie nie zdarza się, że 30 pacjentów będzie się zachowywać tak samo. Natomiast lekarz wie, na co się pisał. Wie, ilu ma pacjentów. A ponieważ jest profesjonalistą, powinien tak rozplanować swoją energię, żeby starczyło mu jej na 30, nie na 10 osób. To, że pacjent już z początku okazuje niezadowolenie, umożliwia profesjonaliście szybkie zbudowanie obrazu psychosomatycznego chorego. W każdej dolegliwości występują bowiem elementy psychologiczne, psychiczne. Ludzie się mniej lub bardziej przejmują, mniej lub bardziej dramatyzują. I lekarz powinien brać to pod uwagę.

Badania nad procesem komunikacji pokazują, że ta przebiega w trzech płaszczyznach. Po pierwsze, zawsze jest jakiś komunikat, zasadnicza treść tego, co ludzie mówią. Po drugie, jest też jakaś postać autoprezentacji, kim jestem, jak chcę być przez ciebie widziany. I wreszcie trzecia część każdej komunikacji – jak ja ciebie odbieram. Rolą lekarza jest umieć rozpoznać te sygnały. Kłopot w tym, że lekarze nie są tego uczeni.

Są też zapracowani. Ich praca jest źle zorganizowana. Na dodatek władze od lat wbijają klin między nich a pacjentów. Ci ostatni uważają, że to lekarze są winni kolejkom, a nie system. Zgodzi się pan, że medykom trudniej się dziś z tego powodu pracuje?

Nie podzielam tej opinii. Właściwie od 2002 r. toczy się dyskusja w mediach na temat pogarszającego się klimatu relacji między pacjentem a lekarzem. Gdy siedem lat temu na zamówienie jednej z firm farmaceutycznych prowadziłem warsztaty dla ordynatorów oddziałów pediatrycznych z całego kraju, rozmawialiśmy sporo na temat tych relacji, tej atmosfery i tego, co lekarz powinien zrobić. Dodam, że warsztaty odbywały się w związku z prowadzeniem szczepień przeciwko pneumokokom i że miała wówczas miejsce pierwsza fala ruchu antyszczepionkowego.

Pamiętam swoje zdziwienie, gdy większość uczestników warsztatów stwierdziła, iż równie ważnym problemem, jak zachowania antyszczepionkowców, są zachowania lekarzy, którzy przyklaskują, aprobują, a czasami nawet świadomie wzmacniają podstawy nieufności i w pewnym sensie budują pseudonaukowe zręby tego ruchu. To było naprawdę niezwykłe, bo wypłynęło z opinii samych lekarzy praktyków. Z czego się to wzięło? Po prostu część lekarzy nie umiała sobie poradzić ze skrajnie negatywnym nastawieniem, jakie prezentują antyszczepionkowcy.

Mógłby pan to wyjaśnić?

Niektórzy lekarze starali się przypodobać czy też pozyskać zaufanie pacjentów, ale de facto pogłębiali nieufność. Pacjenci mogli usłyszeć np., że „nie o wszystkich działaniach ubocznych szczepionki wiemy”. Albo że „zawsze zdarza się jakiś odsetek negatywnych konsekwencji”. Jeżeli lekarz jest przekonany, że szczepienie powinno się odbyć, ale zorientuje się, że ma do czynienia z nastawieniem negatywnym, powinien rozpoznać, jak bardzo negatywne jest to nastawienie.

I spytać nie tylko: „Co pani o tym myśli?”, ale także: „Czego się pani obawia?”, „Czy chodzi o zagrożenie związane z odległymi konsekwencjami szczepienia”? „Czy raczej boi się pani, że dziecko na coś choruje i źle zniesie szczepionkę?”. Tymczasem lekarz najczęściej nie ma czasu na taką rozmowę.

Jeśli zatem jest szansa dotarcia do pacjenta za pomocą racjonalnych argumentów, taką próbę należy podjąć?

Gdy używamy różnego typu argumentów racjonalnych w sytuacji, w której drugą stroną targają emocje, warto przede wszystkim rozumieć, na czym polega różnica między nastawieniem a uprzedzeniem. To ważna podpowiedź, gdy lekarz potrafi rozpoznać, że nastawienie jest de facto pozytywne, ale głowa, myśli wypełnione są uprzedzeniami pochodzącymi z różnych źródeł. Ludzie mają skłonność do skrótów, do szybkich rozwiązań. Tak po prostu funkcjonuje nasz mózg. Jesteśmy sknerami myślowymi. I to nie jest nasza zła wola, tylko mamy tak skonstruowany mózg, że myśli są podporządkowane schematycznym rozwiązaniom, przy których zużywa się mało energii.

W sytuacji gdy pacjent przeżywa silne emocje, lepiej wycofać się z racjonalnej argumentacji. Skuteczniejszym sposobem jest – i tu znów kłania się sztuka komunikacji – posługiwanie się takimi narzędziami, jak np. mówienie w trybie „ja”, a nie w trybie „ty”. Tryb „ja” to np.: „Bardzo się martwię, że pan tak myśli”. Zaś tryb „ty”: „To, co pan mówi, jest nieprawdą”. Do ludzi zawsze łatwiej trafia argument w trybie „ja”. Zwłaszcza gdy odwołuje się do naszych emocji.

Załóżmy, że lekarz próbuje cierpliwie wyjaśnić zasadność szczepienia, ale natrafia na zdecydowany opór. Co wtedy?

Jeśli w pierwszych dwóch, trzech minutach zorientujemy się, że mamy do czynienia ze skrajnym przypadkiem, kończymy rozmowę. Ale uwaga! Nie robimy tego w sposób demonstracyjny. Można np. powiedzieć: „Z tego, co pani mówi, sprawa jest o wiele bardziej poważna. Dzisiaj nie możemy się tym zająć. Ale zachęcam panią do dalszej dyskusji z kimś, kto ma inne poglądy i do kogo ma pani zaufanie”.

Jak lekarz powinien postępować z wszystkowiedzącym pacjentem? Lekarze nie lubią chorych, którzy za dużo wiedzą.

Trzeba przede wszystkim rozróżnić, czy mamy do czynienia z pacjentem zorientowanym, czy z tzw. wielepem. Wielep to taki typ osobowości, który wie lepiej wszystko na każdy temat. Dotyczy to też naturalnie lekarzy. W dobie internetu niektórzy pacjenci naprawdę świetnie się orientują. Wielu lekarzy, zwłaszcza starszych, wolałoby mieć takich pacjentów, jacy byli 15 lat temu i więcej – niezorientowanych, posłusznych, uległych. Ale dziś mamy do czynienia z innym typem człowieka w gabinecie.

 Ludzie często chcą skonfrontować swoją wiedzę z wiedzą lekarza. A jeśli dochodzi do sytuacji konfrontacyjnej, lekarz nie zawsze wygrywa, ponieważ podstawowym, powszechnie stosowanym przez niego orężem jest odwołanie się do swojego statusu, doświadczenia, stanowiska. Dla niektórych pacjentów to wystarczający argument. „Bo skoro tak powiedział pan docent, pan profesor, to jest to prawda”. Ale nie dla wszystkich.

Stąd tak bardzo liczą się dziś opinie innych pacjentów. Ludzie, przychodząc do lekarza, wcześniej go googlują, czytają opinie o nim. I to jest rzecz naturalna, trzeba ją zaakceptować. Jednocześnie lekarz musi być przygotowany, że gdy pacjent będzie chciał skonfrontować z nim swoją wiedzę, będzie to wymagać pięciu minut dodatkowej rozmowy. To niezwykle ważne, bo jeśli lekarz jest niecierpliwy, żyje w pośpiechu i z tyłu głowy ma, że na korytarzu czeka następnych dziesięć osób, sam zaczyna się irytować. Pojawia się zjawisko tzw. infekcji emocjonalnej.

Napięcie lekarza będzie infekować, a często intensyfikować, napięcie pacjenta. Ten proces działa również w drugą stronę. Pacjenci zarażają swoim napięciem, szczególnie negatywnymi emocjami, lekarzy. I lekarze starają się w różny sposób przed tym bronić. To jedna z głównych przyczyn trudności w relacjach z pacjentami, którzy stwarzają różnego typu kłopoty. Ale podkreślam – dla profesjonalisty nie istnieje pojęcie „trudny pacjent”.

Dużo pan oczekuje od lekarza.

To prawda. Oczekuję więcej od lekarza niż od pacjenta. Specyfika tego zawodu polega m.in. na tym, że lekarz obcuje pośrednio lub bezpośrednio ze śmiercią. I to dotyczy zarówno zabiegowców, jak i tych, którzy zajmują się pacjentami po zabiegu. Mówiąc o tym skrajnym, najważniejszym zagrożeniu, mam na myśli także tzw. proces imaginacyjny, wyobrażeniowy. Lekarze nie chcą dopuścić takiego myślenia, że gdy pacjent nie podporządkuje się jego radom, nie będzie brał leków, nie podda zabiegowi, to po prostu umrze. Większość lekarzy na tym kończy swoje wyobrażenia, ale nie wszyscy. Są tacy, u których to pozostaje.

Przez 15 lat pracowałem w Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej w Krakowie. I niejednokrotnie miałem do czynienia z chirurgami, którzy opowiadali, że w sytuacjach przeciążenia, przemęczenia, nie mogą opędzić się przed uporczywymi myślami związanymi z niektórymi pacjentami. Pacjentami, o których wiedzą, że mogliby coś jeszcze wyciąć, coś zrobić, ale nie było możliwości technicznych czy innych. I oni przeżywają wizję śmiertelności oraz tego, że przy sprzyjających okolicznościach można było tego uniknąć. A więc jest pewna grupa lekarzy, która nie potrafi zamknąć swoich doświadczeń, głównie wyobrażeniowo-emocjonalnych.

Dlatego powiedziałbym: lekarzu, zacznij od siebie. Zaakceptuj fakt, że ten zawód rodzi poważne obciążenia psychologiczne. Z tym że nie wolno ci załamywać rąk czy dramatyzować. Ale musisz się nauczyć konstruktywnego, prozdrowotnego sposobu odprężania się. Nie chcę powiedzieć relaksu, bo to zbyt uproszone i spłaszczone, ale regeneracji. Każdy lekarz powinien mieć własną taktykę regeneracji, i to niejedną. Byłem niedawno na wernisażu zorganizowanym przez lekarkę. Uczestniczyło w nim kilku innych lekarzy, którzy regenerują się psychicznie przez zajęcia artystyczno-twórcze. I oni wszyscy mówili, że ich praca jest naprawdę obciążająca, jeśli nie podchodzi się do niej w sposób cyniczny.

Bo są lekarze, którzy cynicznie liczą, ile zarobią tego dnia i po jakim czasie będą mogli kupić nowe mieszkanie czy dom. Ale jest także spora liczba takich, którzy przeżywają boleśnie sytuacje z pracy, wśród których są też spotkania z trudnym charakterem i zachowaniem pacjenta. Moi rozmówcy twierdzili, że formułą, która najbardziej ich wyłącza, a jednocześnie regeneruje, jest sublimacja. Mamy różne mechanizmy obronne, np. ucieczkę w alkohol, w nałogi. Tymczasem ci, którzy wybrali ścieżkę twórczości, stosują metodę sublimacji. To jest też takie nastawienie, które polega na tym, że w poniedziałek, jak przychodzą do pracy, są radośni i cieszą się, że są wypoczęci, zregenerowani.

Nie cechuje ich pesymistyczne spojrzenie, ilu pacjentów czeka na wizytę, jaki ten tydzień będzie ciężki. To wszystko myśli, które odbierają odporność, ale również i cierpliwość. Jeśli więc mówimy o trudnych spotkaniach z pacjentami, które wymagają od lekarzy szczególnych zdolności, to zasadnicze jest tu ich nastawienie psychiczne. Nastawienie pesymistyczne będzie sprowadzać nasze reakcje do działań odruchowych. A optymistyczne uruchamiać bardziej kreatywną, poznawczą część naszej osobowości.

A jak lekarz ma się zachować, jeśli pacjent zachowuje się agresywnie?

Ważna jest pierwsza reakcja. Najczęściej jest nią zaskoczenie i odruchowe próby blokowania takich zachowań. „Proszę się tak nie zachowywać”. „Proszę nie używać przy mnie takich słów”. I to nie jest złe zachowanie, ponieważ ono polega na budowaniu granic. A zatem buduj natychmiast granice. Po drugie postaraj się pomóc takiej osobie, która może być zacietrzewiona, a więc jej myślenie może być ograniczone. Czasami mówimy o myśleniu tunelowym, gdzie odpływa racjonalność, a pojawiają się wyłącznie odruchowe, wulgarne zwroty. W takich sytuacjach dobrze złagodzić wybuch. Sprawić, by pacjent wyartykułował, co jest dla niego w danym momencie najważniejsze. „Jakby mógł pan bez przekleństw powiedzieć, o co chodzi. Jakby mógł pan przekazać, czego pan ode mnie oczekuje” – to zwroty, które ukierunkowują na konkrety, a nie wzmacniają reakcji emocjonalnych.

Na co najbardziej uskarżają się pacjenci w odniesieniu do lekarzy?

Na cechy, które związane są po pierwsze z podejrzeniem, że lekarz jest nastawiony głównie na pieniądze, a nie na chęć pomocy. Po drugie na przedmiotowe traktowanie pacjenta. Mam na myśli pytania wyłącznie o objawy, dotychczasowe leczenie i jego skutki. Czasem wystarczy jedno pytanie dotyczące samopoczucia chorego, by to przełamać. Coś, co bardzo irytuje, szczególnie impulsywne osoby, to unikanie kontaktu przez lekarza polegające na nieodpowiadaniu na pytania, na zmianie tematu. To jest odbierane jako pewna forma lekceważenia. I w końcu coś, co wiąże się z rutyną. Poczucie, że lekarz działa automatycznie, że pacjent w gruncie rzeczy go nie obchodzi.

A w drugą stronę? Co lekarze najgorzej znoszą, jeśli chodzi o zachowanie pacjentów?

Jedną z najtrudniejszych spraw jest brak umiejętności radzenia sobie z negatywnymi emocjami pacjenta, a w efekcie z własnymi emocjami. Często są to zachowania kwalifikowane jako niewłaściwe i niechciane, często irytujące. To coś, co narusza poczucie godności lekarza, że „Jak on śmie tak się przy mnie wyrażać albo okazywać tyle złości czy agresji”. To ciekawe, bo oczekiwanie, że pacjent się rozbierze i pokaże całe ciało, jest w tym zawodzie zrozumiałe i naturalne. Ale że pokaże całego siebie od strony emocjonalnej?  A tu już są pewne granice, choć nie bardzo wiadomo dlaczego.

8 kroków do ulepszania relacji z pacjentem

1. Rozpoznaj własne, rzeczywiste motywy chęci doskonalenia relacji z pacjentem.
2. Powstrzymaj odruch diagnosty. Nie szukaj odpowiedzi na pytania, skąd się to bierze u pacjenta (takie zachowanie), a koncentruj się na tym, co to zachowanie może znaczyć.
3. Skup się na obserwacji i „równoległym myśleniu”. Z jednej strony reaguj na zachowania pacjenta, z drugiej – stosuj zasady komunikacji w trudnych sytuacjach interpersonalnych (Gdy jest pobudzony, podaj szklankę wody).
4. Nie powtarzaj schematycznego zwrotu „Proszę się uspokoić”. Lepiej powiedz: „Rozumiem pani/pana wzburzenie, za chwilę wrócimy do jego powodów”. Staraj się nie oceniać zachowania wzburzonego pacjenta.
5. Stosuj zasadę odroczenia. „Za chwilę wrócimy do głównego tematu, który panią/pana denerwuje, ale wcześniej proszę powiedzieć, co jest najważniejsze, z czym pani/pan do mnie przychodzi…”
6. Stosuj wizualizację. Narysuj na kartce np. 3 kręgi – najważniejsze wątki i powody wizyty – objawy, nasilenie, dotychczasowe leczenie. Poproś pacjenta o uzupełnienie tych kręgów.
7. Prowadź dalej rozmowę merytoryczną. Gdy pacjent wraca z napięciem do wcześniej wyrażanych emocji, zapytaj, czy ten wybuch mu pomógł. Czy uważa, że tym wybuchem (słowami, złośliwościami, agresywnymi słowami) coś uzyskał. Czekaj na odpowiedź. Nie komentuj, nie oceniaj. Na koniec powiedz „Rozumiem” i przejdź do meritum.
8. Możesz w podsumowaniu zapytać, czy to, co powiedziałeś o leczeniu (lub dalszym postępowaniu) i to, co zapisałeś, jest zrozumiałe i czy pacjent będzie tego przestrzegał.

Negatywne cechy lekarza (wymieniane przez pacjentów) na podstawie analizy kilkuset postów, blogów i wypowiedzi internautów opracowane na potrzeby szkolenia dla ordynatorów pediatrii:

• powierzchowność kontaktu (małe zainteresowanie)
• nastawienie na pieniądze
• nastawienie na karierę (chwalenie się, wywyższanie)
• mała opiekuńczość (w słowach i gestach)
• mało cierpliwości – pośpiech, mało tłumaczenia
• traktowanie z góry pacjenta (i jego dziecka)
• traktowanie przedmiotowe pacjenta (dziecka)
• brak lub słaba umiejętność słuchania pacjenta
• nieodpowiadanie na pytania pacjenta
• lekceważenie wypowiedzi wynikających z informacji internetowych
• egocentryzm i zbytnia pewność siebie, agresywność werbalna
• nadmierna dyrektywność bez śladu współpracy
• mała dbałość o swój wizerunek (pot, ubranie, język)
• małe zaufanie do pacjenta
• nieszanowanie czasu pacjenta (kolejka, długie oczekiwanie)
• rutynowość działania, często bez wyjaśnień
• nierozpoznawanie oczekiwań pacjenta i nieustosunkowywanie się do nich
• znudzenie, przepracowanie i nieumiejętność poradzenia sobie z tym
• brak umiejętności w radzeniu sobie z trudnym pacjentem i jego emocjami (negatywnymi)
• fałszywa lojalność zawodowa – bezpodstawna obrona lub krytyka