Epidemia New Delhi

Z dr. n. med. Tomaszem Ozorowskim, prezesem Stowarzyszenia Epidemiologii Szpitalnej, mikrobiologiem, ekspertem Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, rozmawiają Ryszard Golański i Marta Jakubiak.

Tomasz Ozorowski
Foto: archiwum prywatne

Jak groźna i dlaczego jest Klebsiella pneumoniae New Delhi?

Klebsiella pneumoniae to drobnoustrój występujący powszechnie. Szacuje się, że jego nosicielami w obrębie przewodu pokarmowego jest około 30 proc. naszej populacji. Do niedawna większość szczepów Klebsiella pneumoniae była wrażliwa na wiele antybiotyków, ale też często ten gatunek bakterii produkuje tzw. betalaktamazy o rozszerzonym spektrum działania (ESBL) i w tych sytuacjach lekarze byli zmuszani do sięgania po antybiotyki tzw. ostaniej szansy, czyli karbapenemy.

Szczepy bakteryjne Klebsiella penumoniae New Delhi produkują enzymy tzw. metalokarbapenemazy, które mają zdolność niszczenia karbapenemów i wiele z nich jest wrażliwa jedynie na kolistynę. Zostały zidentyfikowane jednak także szczepy, które charakteryzują się skrajną opornością na wszystkie dostępne antybiotyki. Zakażenia wywołane przez ten drobnoustrój obarczone są dużo większą śmiertelnością. W wielu przypadkach zakażeń, powodowanych przez ten drobnoustrój, nie mamy do dyspozycji skutecznego antybiotyku.

Nie mamy czym leczyć. New Delhi rozprzestrzenia się między pacjentami w szpitalach, rezerwuarem tego drobnoustroju jest przewód pokarmowy pacjenta, a personel medyczny stanowi wektor jego transmisji. Dodatkowo cechą unikalną tego szczepu jest to, że materiał genetyczny, który powoduje oporność na antybiotyki, jest umieszczony na ruchomych elementach genetycznych, tzw. transpozonach, co sprawia, że może „sprzedawać” geny oporności innym drobnoustrojom powszechnie występującym, jak np. Escherichia coli.

Jakie narządy atakuje New Delhi? Nazwa wskazywałaby, że głównie układ oddechowy.

Wbrew temu, co sugeruje nazwa, Klebsiella pneumoniae najczęściej wywołuje zakażenie układu moczowego, m.in. ze względu na bliskość z przewodem pokarmowym, czyli miejscem, gdzie bakteria bytuje najczęściej. Dopiero na drugim i trzecim miejscu są zapalenia płuc i zakażenia krwi albo też zakażenia miejsca operowanego.

Ile osób w Polsce jest zakażonych New Delhi i w których częściach kraju najwięcej?

Pierwszy szczep Klebsiella pneumoniae New Delhi został wykryty pod koniec 2012 r. w jednym z poznańskich szpitali. W ciągu dwóch lat doszło do zakażeń bądź kolonizacji u ok. 150 pacjentów hospitalizowanych na terenie wielkopolski. Wielkopolska zatrzymała rozprzestrzenianie się New Delhi w 2014 r., głównie poprzez wdrożenie szybkich i skoordynowanych działań. W roku 2013 pacjent z niewykrytym nosicielstwem w przewodzie pokarmowym został przeniesiony do warszawskiego szpitala i od połowy 2013 r. nastąpiło lawinowe rozprzestrzenianie się drobnoustroju na terenie stołecznych szpitali.

Obecnie nosicielstwo lub zachorowania odnotowano u ok. 3 tys. pacjentów. Są to zakażenia i kolonizacje potwierdzone przez Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów. W ubiegłym roku poważny problem zaistniał również na terenie Białegostoku i woj. podlaskiego. New Delhi stwierdzono tam u kilkuset pacjentów. To zagadnienie wtórne do Warszawy, związane z migracjami chorych. Na szczęście na terenie innych województw drobnoustrój ten występuje jeszcze dość sporadycznie.

Czy możemy mówić o epidemii? Sanepid uspokaja, że nie ma powodów do paniki.

W odniesieniu do woj. mazowieckiego i podlaskiego możemy użyć terminu epidemia, definiując zgodnie z kryteriami określonymi w ustawie o chorobach zakaźnych. Pojawił się drobnoustrój, którego nie było. Odnotowano wzrost liczby zachorowań lub kolonizacji średnio o 300 proc. rocznie. Rozprzestrzenia się jeden szczep, co zostało potwierdzone badaniami genetycznymi prowadzonymi na bieżąco przez Krajowy Ośrodek ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów. Z jednego pacjenta w 2012 r. drobnoustrój przeniósł się na co najmniej 3 tys. osób. Mówię to z pełnym przekonaniem: tak, jest epidemia na terenie tych dwóch województw. Używam tego słowa świadomie, również po wielu konsultacjach ze specjalistami w dziedzinie epidemiologii.

Jak ją zatrzymać?

W grupie ekspertów zajmujących się problemem zakażeń szpitalnych oraz w gronie epidemiologów staraliśmy się przeprowadzić symulację, jak sytuacja może się zmienić w kilku wariantach w zależności od efektywności podjętych działań prewencyjnych. Wydaje się, że w ciągu najbliższych 5-10 lat, w przypadku dalszego, niekontrolowanego rozprzestrzeniania się tego drobnoustroju, ok. 15 proc. hospitalizowanych pacjentów na terenie woj. mazowieckiego może być kolonizowanych lub zakażonych szczepem Klebsiella pneumoniae New Delhi.

To wariant pesymistyczny, który może zdarzyć się, jeżeli działania zapobiegawcze nie będą skuteczne. Na podstawie wstępnych danych za pierwsze miesiące tego roku wydaje się, że raczej niestety zmierzamy w tym kierunku. Szpitale muszą przestrzegać zaleceń Ministerstwa Zdrowia, opracowanych w 2012 r., które określają, jak postępować, jak badać pacjentów, jak i u kogo wykonywać mikrobiologiczne badania przesiewowe, jak przerywać drogę transmisji tego drobnoustroju. Jeżeli zasady te nie będą wprowadzone w życie, to sytuacji nie da się skutecznie opanować.

Bardzo ważna jest regionalna koordynacja działań zapobiegających transmisji New Delhi. Szpitale każdego z województw stanowią pewien system połączonych naczyń tzn. problemy epidemiologiczne jednego szpitala przenoszą się łatwo na inne szpitale w regionie ze względu na częste wędrówki pacjentów między placówkami. Obecnie eksperci Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków pracują nad przygotowaniem kolejnych województw do zatrzymania New Delhi na bardzo wczesnym etapie, żeby nie doszło do tylu transmisji, do ilu doszło na terenie Mazowsza.

Jak na informację o epidemii reagują szpitale – ich dyrekcje i pracownicy? Czy są zainteresowani współpracą?

Rozbieżność jest bardzo duża. W niektórych placówkach dyrekcja i personel są bardzo mocno zmotywowani, żeby rzetelnie badać pacjentów i przestrzegać zasad higieny. Są jednak też takie, które w sposób wręcz skandaliczny bagatelizują problem. I niestety te szpitale są odpowiedzialne za szybkie pogarszanie sytuacji epidemiologicznej w całym regionie.

Z czego wynika ignorowanie problemu?

Myślę, że niestety jedną z przyczyn jest sposób przekazania informacji przez inspekcję sanitarną i ministra zdrowia, który ocenił, że sytuacja jest pod kontrolą, że taki sam problem jak w Warszawie jest też w innych krajach świata i Unii, że w pewnym sensie jest to zjawisko normalne. Muszę stanowczo zaprzeczyć. To, co w ciągu ostatnich dwóch lat stało się na terenie warszawskich szpitali, jest sytuacją bez precedensu we wspólnocie europejskiej – takiej szybkości i lawinowości transmisji jednego szczepu New Delhi nie wykazano w żadnym innym kraju UE.

Dlaczego drobnoustrój ten rozprzestrzenia się na terenie szpitali, dlaczego nie można go powstrzymać?

Klebsiella pneumoniae przenosi się przede wszystkim drogą kontaktową. Wektorem jest zazwyczaj personel medyczny i jego ręce. Z powodu zaniedbań w zakresie przestrzegania podstawowych procedur profilaktyki zakażeń, jak odpowiednia higiena rąk, drobnoustrój rozprzestrzenia się szybko. Ponadto nasze szpitale mają bardzo mało możliwości izolacji pacjentów. Warto przypomnieć, że w Polsce ok. 10-14 proc. sal chorych to sale jednoosobowe, podczas gdy średnia w krajach Unii Europejskiej to ok. 50 proc.

Konieczne jest ustalenie priorytetów do izolacji chorych. Analizując aktualną sytuację polskich szpitali, najwyższym priorytetem jest New Delhi (oraz inne karbapenemazy u Enterobacteriaceae) oraz Clostridium difficile. Może być prowadzona kohortacja pacjentów z New Delhi w wyznaczonych miejscach szpitala z dedykowanym personelem pielęgniarskim. Eksperci Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Warszawie przyznają, że jedynie 30 proc. pacjentów z New Delhi jest poddanych właściwej izolacji. Należy mocno podkreślić, że przy takim podejściu do problemu, lekarze stołecznych szpitali będą niebawem nagminnie musieli tłumaczyć pacjentom z zakażeniami, dlaczego nie mają możliwości zastosowania skutecznego antybiotyku.

Nie ulega też wątpliwości, że zauważalne będzie przemieszczanie problemu ze szpitali do praktyk ambulatoryjnych. Współpracując w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków z regionami, w których również problem New Delhi wystąpił, nie spotkałem tak rażącego nieprzestrzegania podstawowych działań zapobiegających transmisji tego drobnoustroju. Szpitale warszawskie podjęły bardzo duży wysiłek, aby prowadzić na szeroką skalę badania przesiewowe w celu wykrycia nosicieli, ale jeżeli nie będzie im towarzyszyć właściwa izolacja pacjentów oraz rygorystyczne przestrzeganie podstawowych zasad, takich jak higiena rąk, nie uda się zatrzymać fali New Delhi.

Ile osób zmarło z powodu zakażenia tą bakterią?

Nie dysponujemy takimi danymi. W Polsce lekarze jako przyczynę zgonu najczęściej podają niewydolność oddechowo-krążeniową, podczas gdy de facto przyczyną mogło być zapalenie płuc spowodowane Klebsiella pneumoniae. Dane z literatury wskazują, że śmiertelność w przypadku zakażeń krwi powodowanych przez pokrewny drobnoustrój, tzw. KPC, waha się w przedziale 33-50 proc. Dane dla New Delhi są jeszcze nierozpoznane, gdyż w USA i krajach europejskich nie zaistniał taki problem jak w Polsce, w związku z tym brakuje rzetelnie przeprowadzonych badań odpowiadających na to pytanie.

Czy personel szpitalny jest bezpieczny?

Nie ma doniesień, by drobnoustrój ten wywołał zachorowania u personelu. Jeśli są, to skrajnie rzadkie przypadki nosicielstwa. To bakteria, która prawie wyłącznie zagraża pacjentom z wrotami do powstania zakażeń.

Na jakie zakażenia szpitalne lekarze, pielęgniarki oraz pacjenci narażeni są najczęściej?

U pacjentów zakażenia szpitalne wywołują najczęściej takie patogeny jak Escherichia coli, gronkowiec złocisty, Klebsiella pneumoniae. Personel medyczny w trakcie pracy może uleć przede wszystkim zakażeniom o etiologii wirusowej, jak wirus grypy, norovirus, rotawirus i niezwykle rzadko także wirusom krwiopochodnym: WZW typu B, C czy HIV.

Czy liczba szczepów bakterii antybiotykoopornych wzrasta?

Kilka miesięcy temu WHO opublikowała raport pokazujący, oporność których drobnoustrojów ma szczególne znaczenie kliniczne. Są wśród nich m.in. Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii. Klebsiella pneumoniae New Delhi jest szczególnym drobnoustrojem, gdyż ma dużo większy potencjał do rozprzestrzeniania niż inne bakterie, które powodują zakażenia raczej w pewnych grupach chorych – na oddziałach intensywnej terapii, oddziałach hematologicznych czy u pacjentów z przewlekłymi zmianami skórnymi, przewlekle cewnikowanymi. Klebsiella pneumoniae jest w stanie rozprzestrzenić się bardzo szybko na terenie każdego oddziału.

Kiedy antybiotyki nadużywane są najczęściej?

Inne przyczyny są w lecznictwie otwartym, a inne w szpitalach. W POZ najczęstszą przyczyną nadużywania antybiotyków jest ich przepisywanie na typowe zakażenia wirusowe, najczęściej układu oddechowego. Często pojawia się problem ze zróżnicowaniem grypy i infekcji bakteryjnej. Myślę, że to główny powód. Drugi, być może mniejszy, to podawanie antybiotyków na tzw. wszelki wypadek. Trzeci to presja pacjenta, głównie rodziców dziecka, by antybiotyk zastosować.

Na podstawie danych z NPOA, uzyskanych na próbie ponad 30 szpitali, szacujemy, że około 8 proc. hospitalizowanych pacjentów dostaje antybiotyki z niejasnych, niepotrzebnych przyczyn. Sytuacje, w których nadużywa się antybiotyków w szpitalach, to podawanie ich na wszelki wypadek ze względu na obecność czynników ryzyka wystąpienia zakażenia, np. obecności ciał obcych takich jak linie naczyniowe centralne, cewniki moczowe. To problem niewłaściwej interpretacji tzw. markerów zapalnych typu CRP.

W gronie osób zajmujących się racjonalną antybiotykoterapią określiliśmy nową jednostkę chorobową: tzw. CRP-itis, czyli leczenie antybiotykami podwyższonego CRP. Ponadto jest to wydłużanie profilaktyki okołooperacyjnej antybiotykowej, wydłużanie czasu leczenia zakażeń często ze względu na niepotrzebne wykonywanie lub niewłaściwą interpretację badań kontrolnych.

Jaka będzie przyszłość, jeśli chodzi o szerzenie się zakażeń szpitalnych i walkę z nimi?

Jeżeli chodzi o profilaktykę zakażeń szpitalnych, z problemem tym będziemy radzić sobie coraz lepiej. Mamy co raz więcej specjalistów, którzy mogą wspierać szpitale w tym zakresie. Pojawia się też wiele nowych inicjatyw i są dowody, że walka ta może być skuteczna. Niestety, jestem też przekonany, że będą one wywoływane dużo częściej przez drobnoustroje bardziej oporne na antybiotyki albo te oporne całkowicie.

O czym nie wolno zapominać?

O przestrzeganiu pięciu podstawowych zasad, które mają uchronić naszych pacjentów przed wystąpieniem zakażeń i pomóc w ograniczeniu problemu antybiotykoodporności. Po pierwsze, drogi kolego lekarzu, zawsze przed i po kontakcie z chorym i jego środowiskiem dezynfekuj ręce. Po drugie, stosuj zasadę „nic poniżej łokci” – noś czyste ubrania z krótkimi rękawami (rękawy są siedliskiem bakterii), zdejmuj biżuterię przed przystąpieniem do pracy. Po trzecie, nie korzystaj w trakcie kontaktu z pacjentem z przedmiotów podręcznych, które nie służą do badania chorego.

W wielu badaniach wykazano kontaminację bakteriami chorobotwórczymi przedmiotów, które nosimy w kieszeni (telefony komórkowe, długopisy, pieczątki). Po czwarte, usuwaj wrota zakażenia tak szybko, jak to tylko możliwe: jeżeli pacjent nie potrzebuje linii naczyniowej centralnej, usuń ją, jeżeli nie potrzebuje cewnika do pęcherza moczowego, niezwłocznie go usuń. Po piąte, w profilaktyce, diagnostyce i terapii zakażeń korzystaj z wytycznych opracowanych na podstawie zasad medycyny opartej na faktach.