Fundusz pustych kont
W systemie ochrony zdrowia brakuje pieniędzy! Cóż to za nowina, zapytacie państwo, i będzie w tym trochę racji. Ale tylko trochę, bo właśnie poznaliśmy rozmiary niedoborów, można powiedzieć – co do złotówki. Konkretnie: 277 tys. zł.
Budżet Narodowego Funduszu Zdrowia w ubiegłym roku wynosił ok. 160 mld zł. W poprzednich latach przy takich środkach przychody Funduszu z odsetek bankowych stanowiły może nie istotną, ale zauważalną pozycję. Już latem 2024 r., gdy posłowie zapoznawali się z planem finansowym na rok 2025, ich uwagę zwróciło radykalne zmniejszenie zaplanowanych zysków odsetkowych. To był jasny sygnał, że pieniądze z kont płatnika znikają tak szybko, jak się na nich pojawiają. Inaczej mówiąc, płynność finansowa Funduszu stoi pod dużym znakiem zapytania.
Chwilówka na zdrowie
I rzeczywiście, na początku kwietnia pojawiły się informacje dotyczące stanu kont NFZ w ubiegłym roku. W całym 2024 r. było kilkadziesiąt dni, w których na kontach Funduszu było mniej niż 1,5 mld zł (jeden procent planu finansowego ekonomiści zgodnie uznają za bezpieczną granicę płynności). Co to znaczy „mniej”? Z zestawienia, które NFZ przygotował na wniosek Trójstronnego Zespołu do spraw Ochrony Zdrowia, wynika, że były dni, w których Fundusz miał na kontach mniej niż… 10 mln zł. Najgorzej było w poniedziałek 14 października – płatnik miał do dyspozycji 277 tys. zł. Zachowując wszystkie proporcje, to sytuacja, w której niejeden Kowalski sięga po chwilówkę. Trudno się więc dziwić, że w mediach społecznościowych nie zabrakło memów z premierem szukającym „telefonu do Bociana”.
Informacji za ten rok, jeśli chodzi o dzienne stany kont, nie ma, są jednak inne, równie niepokojące. Brak akceptacji planu finansowego nie przeszkodził Ministerstwu Finansów zasilić NFZ na początku kwietnia kwotą nieco ponad 4 mld zł. Bez tych środków Fundusz w żaden sposób nie mógłby uregulować płatności za nadwykonania świadczeń limitowanych (część z nich NFZ rozliczy według stawek degresywnych, część zapłaci do końca kwietnia w pełnej wysokości). Dla szpitali to być albo nie być. Ich zobowiązania oscylują już wokół 23 mld zł, z czego ponad 3 mld zł stanowią zobowiązania wymagalne. W ten sposób dotacja podmiotowa bez zmiany planu zwiększyła się do 22 mld zł.
Dobra wiadomość? Być może. Gorsza jest taka, że NFZ do początku kwietnia z użył już ok. 11 mld zł, czyli połowę.
Przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia ostrożnie szacują, że dotacja podmiotowa w tym roku będzie musiała być zwiększona o kolejne 13-14 mld zł, jeśli NFZ ma funkcjonować bez większych perturbacji. Albo raczej, jeśli tych perturbacji ma uniknąć system ochrony zdrowia i – przede wszystkim – pacjenci. Ostatecznie dotacja podmiotowa z budżetu państwa zapewne się podwoi z wyjściowych 18 mld zł. Warto w tym kontekście wspomnieć o batalii, jaką stoczyli posłowie Razem przy okazji prac nad budżetem państwa na 2025 r., gdy domagali się zwiększenia nakładów na zdrowie o ok. 20 mld zł.
Manewry wokół składki
Hiobowe wieści dotyczące stanu finansów ochrony zdrowia nie przeszkodziły posłom na początku kwietnia uchwalić ustawy obniżającej składkę zdrowotną dla przedsiębiorców. Wbrew obietnicom formułowanym w marcu minister zdrowia Izabela Leszczyna również podniosła rękę „za” zmniejszeniem obciążeń dla osób prowadzących działalność gospodarczą. Szefowa resortu zdrowia tłumaczyła, że uzyskała pewność przekazania rekompensaty z budżetu państwa z tytułu niższych wpływów ze składki. Poza tym chciała być lojalna wobec rządu, wraz z którym chce całościowo zreformować system ochrony zdrowia.
Dziennikarze usłyszeli, że wstępem do tych całościowych reform będzie przyjęcie przez rząd projektu ustawy reformującej szpitalnictwo, a w tej sprawie jest poparcie samego premiera.
Ciąg dalszy był łatwy do przewidzenia, 8 kwietnia rząd ustawy szpitalnej nie przyjął. Za pretekst posłużyło umieszczenie w niej uzgodnionego z samorządem lekarskim rozwiązania dotyczącego prawa wykonywania zawodu przez lekarzy spoza Unii Europejskiej. Rządowi legislatorzy zwrócili uwagę, że zapisy będą oddziaływać m.in. na podmioty lecznicze, tymczasem nie zostały poddane konsultacjom publicznym. Problem w tym, że rząd nie musiał stopować prac nad całym projektem – wystarczyło tę zamkniętą całość, jaką stanowią przepisy związane z lekarskim PWZ, wyłączyć z procedowanego dokumentu.
Do wyborów cisza
Rzeczywistym powodem fiaska trzeciego już podejścia do tzw. reformy szpitali jest obawa rządzących, że pod sam koniec kampanii prezydenckiej wróci temat „zamykania porodówek” czy też szerzej – oddziałów szpitalnych lub wręcz całych szpitali. Nawet jeśli w obecnym kształcie w projekcie nie ma żadnych twardych rozwiązań dotyczących na przykład minimalnej liczby porodów czy zabiegów, nie ulega wątpliwości, że jednym z jej celów jest wskazanie procedury, w jaki sposób oddziały wyraźnie odstające pod względem częstości wykonywania określonych świadczeń (z czym powiązane są ściśle jakość i bezpieczeństwo) powinny znikać z mapy.
Minister zdrowia już pod koniec ubiegłego roku (projekt Leszczyny pierwszy raz spadł z posiedzenia rządu na początku listopada) tłumaczyła, że kampania prezydencka z pewnością opóźni prace nad ustawą. Tym bardziej trudno zrozumieć, dlaczego to, czego nie rozpatrywano przez blisko pół roku, miałoby zostać przyjęte na kilka tygodni przed pierwszą turą wyborów. To jednak oznacza, że w drugiej połowie roku szpitale pozostaną pod ogromną presją kosztową, wzmocnioną lipcowymi podwyżkami płac.
Bez narzędzi, jakie miała im dać ustawa, umożliwiających racjonalizację (czyli zmniejszenie) zatrudnienia, przede wszystkim dyżurujących lekarzy.
– Nie atakuję ustawy. Ona w oczywisty sposób rozwiązała istotny problem strukturalny bardzo niskich wynagrodzeń w sektorze ochrony zdrowia – zapewniał podczas kongresu Rzecznicy Zdrowia Jakub Szulc. Stwierdził jednak, że ustawa realnie zabija nie tylko finanse systemu ochrony zdrowia, ale też redefiniuje rolę płatnika, który w coraz większym stopniu finansuje zasoby systemu, a w coraz mniejszym może zapewniać pacjentom dostępność do świadczeń. – Jeśli praktycznie cały wzrost przychodów musi sfinansować podwyżki, a narastający koszt operacji podwyżkowej w 2025 r. pochłonie 25 proc. budżetu płatnika, nie ma przestrzeni do obejmowania finansowaniem np. nowych programów lekowych, nowych terapii. Fundusz nie ma pieniędzy na realizację nowych zadań – mówił Szulc.
Czy to już sufit
Od przedstawicieli NFZ można usłyszeć, że sytuacja jest więcej niż niepokojąca, a tegoroczna operacja podwyżkowa będzie już na granicy mission impossible. Konieczna jest polityczna dyskusja i decyzja, co dalej z ustawą. Uchylenie, zamrożenie – raczej nie wchodzą w grę. Ale już zmiany w ustawie – z jednej strony porządkujące sytuację na przykład w obrębie zawodu pielęgniarskiego, z którym jest największy problem, z drugiej ograniczające częściowo koszty podwyżek – są możliwe. Punktem wyjścia jest założenie, że wynagrodzenia w ochronie zdrowia osiągnęły poziom więcej niż zadowalający i w tej chwili wystarczyłoby zastąpić mechanizm podwyżkowy powiązany ze średnią krajową w gospodarce mechanizmem waloryzacji wzmocnionym o symboliczną podwyżkę. Takim, jaki stosuje Zakład Ubezpieczeń Społecznych odnośnie emerytur i rent.
Bo na to, że znajdzie się źródło finansowania, czyli budżet państwa będzie przekazywać (poza dotacją podmiotową związaną z realizacją zadań) kilkanaście miliardów złotych rocznie na zwiększenie wynagrodzeń, raczej nikt nie liczy.
W aspekcie wynagrodzeń oraz poziomu finansowania ochrony zdrowia nadal niewiele uwagi poświęca się – i w trakcie dyskusji politycznych, i debat eksperckich – zagrożeniu, jakim jest praktyczne wyczerpywanie się potencjału systemu ochrony zdrowia w obszarze kadrowym. To jeden z powodów, dla których odmieniane przez wszystkie przypadki „zawody pomocnicze” w ochronie zdrowia pozostają jedynie na papierze. Bo jeśli rzeczywiście, jak mówią dyrektorzy szpitali, w tej chwili nawet 90 proc. przychodów placówek z kontraktów pochłaniają koszty pracy, zwiększenie liczby personelu jest praktycznie niemożliwe. I to nawet takiego, którego zarobki nie stanowią jednostkowo dużego obciążenia, ale który powinien pojawić się w placówce w dużej liczbie (asystenci pielęgniarek, asystenci lekarzy, opiekunowie etc.). To z kolei oznacza, że nadal pracownicy o najwyższych kwalifikacjach będą znaczącą część swojego czasu przeznaczać na czynności, które tych kwalifikacji nie wymagają.
Małgorzata Solecka
Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”
Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 5/2025
