Jak leczyć i nie wykluczać. O zdrowiu osób transpłciowych

Brak wiedzy, niepewność i bariery komunikacyjne – to wciąż codzienność wielu transpłciowych pacjentów w gabinetach lekarskich. O tym, jak budować relację zaufania i jakiej edukacji potrzebują lekarze, opowiada Bartosz Grabski, specjalista psychiatrii i seksuologii oraz psychoterapeuta, w rozmowie z Sylwią Wamej.

Czy transpłciowość w Polsce to rosnące zjawisko?

Bardzo trudno odpowiedzieć na to pytanie, ponieważ brakuje nam systematycznych danych. Na pewno jest to temat, który wzbudza coraz większe zainteresowanie, ale jednocześnie bywa przedstawiany w negatywnym świetle. Płeć, tożsamość płciowa, transgresja czy transpłciowość zostały mocno upolitycznione i stały się elementem gry politycznej. Zdarzało się wręcz, że osoby transpłciowe przedstawiano jako zagrożenie, co budziło nieuzasadnione lęki u ludzi mających ograniczoną wiedzę na ten temat.

Dostępne dane z badań populacyjnych sugerują, że około 1 proc. społeczeństwa nie przeżywa swojej tożsamości płciowej w zgodzie z płcią przypisaną przy urodzeniu. Podobny wynik uzyskaliśmy w naszym jeszcze nieopublikowanym badaniu. Z kolei inne statystyki wskazują, że nie więcej niż jedna na 10 osób transpłciowych żyjących wśród nas będzie na tyle silnie odczuwała problem niezgodności płciowej, że będzie dążyć do tego, by ją w medyczny sposób usunąć.

Patrząc na kraje zachodnie, w ostatnich 10–15 latach zanotowano znaczący wzrost zgłoszeń dysforii płciowej, szczególnie wśród młodzieży. Wynika to zarówno z większej wiedzy samych zainteresowanych, jak i z łatwiejszej wymiany informacji o możliwych formach działań czy interwencji. Nie wiemy natomiast, jakie jeszcze inne czynniki mogą odgrywać tu rolę.

Komunikacja z osobami transpłciowymi to bardzo delikatny temat. Czy lekarze w Polsce mają wystarczającą wiedzę i swobodę w rozmowie na ten temat?

Myślę, że niestety nie. Są różnego rodzaju badania czy raporty, które sugerują, że problem zaczyna się już na etapie kształcenia na studiach. Wyniki tych badań czy też rozmowy z lekarzami pokazują, że większość z nich nie uczy się czy nie zdobywa informacji na temat różnorodności płciowej ani też nie zna problemów osób transpłciowych, takich jak dysforia czy niezgodność płciowa. Często to tylko wzmianka przy okazji specjalizacji z psychiatrii. Gdyby zapytać samych osób transpłciowych o ich doświadczenia z medykami, również i one zauważają, że lekarze albo w ogóle nie mają wiedzy, albo mają, lecz jest ona ograniczona.

Przeprowadziliśmy badanie na grupie specjalistów zdrowia psychicznego w Polsce, którzy zadeklarowali posiadanie pacjentów transpłciowych. Zadaliśmy pytanie o znajomość podstawowych dokumentów związanych z opieką nad tą populacją i wypadło to, krótko mówiąc, niesatysfakcjonująco – zbyt wiele osób po prostu tych dokumentów nie znało lub znało marginalnie. A były to osoby zajmujące się zdrowiem psychicznym. Ekstrapolując dane, uznałbym, że wiedza lekarzy na temat zaleceń, samej populacji, jak jej pomagać i tego, jak komunikować się z tymi pacjentami, pozostawia wciąż wiele do życzenia i jest to obszar, który wymaga jeszcze zmian.

Załóżmy, że osoba transpłciowa trafia do lekarza, który nie czuje się kompetentny w tym temacie. Będzie uczciwie, jeśli skieruje ją do innego specjalisty?

Tak, w pełni akceptuję sytuację, w której lekarz odmawia transpłciowemu pacjentowi i przekierowuje opiekę, bo nie czuje się kompetentny. To jest bardziej uczciwe niż udawanie kompetencji. Jeśli na przykład niewiedza połączy się z uprzedzeniem, dystansem społecznym, emocjonalnym, to w efekcie otrzymamy sytuację, w której pojawi się rodzaj negatywnego komunikatu, odrzucenie i brak odpowiedniej opieki. Taka uczciwa komunikacja wprost do pacjenta jest czymś znacznie lepszym.

Chodzi tutaj o rozmowę w stylu: proszę mi wybaczyć, ale nigdy do tej pory nie pracowałem świadomie z transpłciowym pacjentem. Chciałbym być jak najlepszym lekarzem dla pana/pani, ale ja się dopiero uczę, a konkretna koleżanka czy kolega ma większe doświadczenie. Oczywiście idealne byłoby, aby taki lekarz miał otwartość na naukę i świadomość, że czasami za zgodą pacjenta i z braku dostępnej alternatywy będzie musiał podjąć rękawicę i wkroczyć na mniej znany sobie teren – niezbędne może wtedy okazać się wsparcie specjalistów posiadających większe doświadczenie.

Potencjalne problemy występują już na całkiem podstawowym poziomie komunikacji. Jeśli lekarz rodzinny przypuszcza, że będzie opiekować się osobą transpłciową, w jaki sposób ma się do niej zwracać?

Jeśli lekarz widzi zachowanie danej osoby, nabiera przekonania, nawet nie wprost z jej werbalnych komunikatów, że do gabinetu przyszła transpłciowa osoba, wskazana byłaby pewna proaktywna postawa. Lekarz może zacząć wizytę od nieużywania form rodzajowych. Jeśli ktoś wchodzi do gabinetu, niekoniecznie trzeba zaczynać rozmowę od słów: „Dzień dobry, proszę pana czy pani”. Można powiedzieć po prostu: „dzień dobry” i zapytać serdecznie, dlaczego się widzimy lub z jakiego powodu się widzimy.

Tworzy to niezbędną przestrzeń i z dużym prawdopodobieństwem taki pacjent zauważy otwartość i uważność lekarza, co powinno ułatwić mu ujawnienie swojej tożsamości. Ogromną pomocą może być jakiś komunikujący otwartość i bezpieczeństwo szczegół w gabinecie, taki jak publikacja afirmatywnie poruszająca temat transpłciowości czy strona internetowa/ulotka mówiąca o polityce otwartości i inkluzywności.

Jak powinna wyglądać edukacja medyczna w odniesieniu do osób transpłciowych?

Paradoks polega na tym, że żyjemy w świecie z ogromną dostępnością informacji i wydaje się, że wszystko jest na wyciągnięcie ręki. Inna twarz tej dostępności jest taka, że osoby, które nie znają danego tematu – również lekarze nie są od tego wolni – są narażeni na wiele sprzecznych, czasem wręcz fałszywych czy przekłamujących, informacji. A zatem będzie się pojawiać problem źródła. Idealnie byłoby, żeby podstawowe informacje na temat transpłciowości czy niezgodności płciowej były obecne na studiach medycznych.

Niestety, nie ma ich. Mam przyjemność prowadzić od lat fakultet z seksuologii dla studentów Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, gdzie część czasu poświęcam zdrowiu osób transpłciowych, dodatkowo od kilku lat prowadzę inny fakultet poświęcony explicite zdrowiu mniejszości seksualnych i płciowych. Są to jednak zajęcia fakultatywne, czyli dotyczą jakiegoś drobnego odsetka naszych studentów. Rutynowo w programach nauczania na polskich studiach medycznych tego tematu brakuje. Pojawia się dodatkowo przy okazji chociażby psychiatrii.

Dobrze by było, gdyby w ramach nauczania chociażby psychologii lekarskiej wprowadzić podstawowe kompetencje pracy z pacjentem LGBTQ+ i pokazywać, jak pracować nad komunikacją czy budowaniem relacji z pacjentem. Później – w formie mikrobloku czy wykładów – mogłyby się pojawić elementy transmedycyny. Brakuje też kursów doskonalących, które w ramach CMKP byłyby organizowane, aby pracować z populacją osób trans.

A czy temat transpłciowości jest obecny na konferencjach seksuologicznych i psychiatrycznych?

Tak, nie można powiedzieć, że nic się nie dzieje. Sam od wielu lat na konferencjach psychiatrycznych czy seksuologicznych staram się edukować kolegów i koleżanki w tym temacie. Wiem, że robią to też niektórzy inni specjaliści. Są też organizacje zrzeszające osoby transpłciowe oraz ich rodziców, które można uznać za rzetelne. Starają się one kształcić specjalistów różnych dziedzin w zakresie podstawowych spraw dotyczących osób trans. Dostępne są także książki i podręczniki psychoedukacyjne wydawane przez odpowiednie organizacje.

Osobiście miałem przyjemność redagować podręcznik psychoedukacyjny „Zdrowie osób transpłciowych i niebinarnych”, przeznaczony głównie dla pacjentów oraz ich rodzin, wydany kilka lat temu w ramach projektu koordynowanego przez Fundację Trans-Fuzja. Kilka lat temu wydaliśmy też specjalistyczną monografię „Dysforia i niezgodność płciowa”, która wciąż może okazać się pomocna.

Potrzeby zdrowotne osób transpłciowych mogą być większe niż reszty populacji. Jak wygląda dostęp do opieki?

Mamy złożoną sytuację, ponieważ osoby transpłciowe i różnorodne płciowo będą potrzebowały opieki i tego kontaktu z lekarzami także w związku z rozmaitymi problemami, które nie są związane z dysforią płciową i nie są w procesie tranzycji. Są to osoby, które na przykład złamały rękę. Wtedy problemem może być ujawnienie swojej tożsamości z lęku przed niezrozumieniem lub odrzuceniem oraz brak właściwej komunikacji. Ważne, by w gabinetach lekarskich tworzyć bardziej inkluzywną przestrzeń i język, który nie będzie od razu galopował do pytań o żonę czy męża, zakładających heteronormatywność. To przykład zbędnych pytań, które mogą jeszcze bardziej utrudniać otwarcie się pacjentów.

Można pogodzić pewne sprzeczne oczekiwania wielu grup społecznych, jeśli gabinet lekarski lub też klinika mają w swojej polityce – czy to na stronie internetowej, czy w postaci wywieszki – informację, że jest to bezpieczna przestrzeń dla różnych osób. Chodzi o osoby, które różnią się pochodzeniem etnicznym, religią, orientacją seksualną czy tożsamością płciową. To przykład bardzo prostego kroku, który inaczej pozycjonuje osobę przychodzącą do danego specjalisty, dając jej podstawowe poczucie bezpieczeństwa, by powiedzieć, kim jest. Gabinet czy instytucja mogą być właśnie taką bezpieczną przestrzenią.

Czy osoby, które doświadczają niezgodności płciowej, mogą uzyskać pomoc w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia?

Dostępność leczenia będzie mocno różnić się w zależności od miejsca zamieszkania, ponieważ wciąż mamy deficyt miejsc w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia, gdzie taką pomoc można uzyskać. Poradni seksuologicznych w Polsce jest wyjątkowo mało i są one oblegane, i praktycznie niedostępne. Część opieki nad zdrowiem osób transpłciowych, które doświadczają niezgodności/dysforii płciowej, przejęły też poradnie zdrowia psychicznego. Ale już na przykład z opieką endokrynologiczną jest gorzej, podobnie jak z dostępnością chirurgii w systemie publicznym. Ona praktycznie nie istnieje.

Duża część opieki nad problemem dysforii/niezgodności płciowej spada przede wszystkim na opiekę prywatną. Tu w ciągu kilku ostatnich lat dostępność w dużych miastach poprawiła się w znaczący sposób. Przykładowo w Krakowie mamy przynajmniej kilka miejsc, które określają siebie jako klinika dla osób transpłciowych lub też wyraźnie adresują do nich swoją pomoc. Natomiast morał jest taki, że możliwości będą bardzo mocno zależały od sytuacji finansowej oraz demograficznej osoby transpłciowej.

Jaką rolę odgrywają seksuolog i psychiatra w opiece nad takimi osobami?

Tak jak u każdego człowieka seksuolog może wspierać osobę transpłciową w obszarze życia seksualnego. Natomiast gdyby ograniczyć się do sytuacji, w której dana osoba zgłasza problem niezgodności płciowej i chęci włączenia medycznych działań afirmujących płeć, to w rozumieniu dominującego modelu pracy, czyli modelu zaleceń Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego, seksuolog jest częścią zespołu kwalifikującego i przygotowującego pacjenta do tych interwencji. Polskie zalecenia mówią, że powinno wziąć udział w tym procesie dwóch specjalistów: lekarz seksuolog, który idealnie by był seksuologiem i psychiatrą zarazem. Ważny jest także psycholog. Preferowana jest osoba z certyfikatem seksuologa klinicznego PTS lub ze specjalizacją z psychoseksuologii.

Sam proces oceny polega m.in. na tym, że potwierdzamy diagnozę niezgodności płciowej. Jeśli lekarz seksuolog jest także psychiatrą, to ma możliwość oceny stanu psychicznego, stwierdzenia zdolności do podjęcia świadomej zgody, przeprowadzenia diagnostyki różnicowej i niezgodności płciowej. Jako specjalista z wykształceniem medycznym może przeprowadzić wstępną edukację na temat planowanych interwencji medycznych, przedyskutować różne ich ograniczenia, przeciwwskazania, potencjalne działania uboczne i możliwe powikłania, tak jak przy wprowadzeniu każdej interwencji medycznej. Ważne będzie także przedyskutowanie społecznych aspektów tranzycji. Edukacja ta, a raczej psychoedukacja, ma służyć zarówno wspieraniu pacjentów w podejmowaniu świadomych decyzji, jak i poprawie wyników oraz satysfakcji ze zintegrowanych działań afirmujących płeć.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 9/2025