Jakość na cenzurowanym

Niekonstytucyjna, niechlujna, niepoprawialna – tak ustawę o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta oceniła senacka Komisja Zdrowia. Czy Sejm obali weto Senatu? Decyzja, najprawdopodobniej, zapadnie jeszcze w kwietniu – pisze Małgorzata Solecka.

Posłowie uchwalili, choć się nie cieszyli – tak najkrócej można podsumować decyzję, jaką w sprawie ustawy o jakości podjął w marcu Sejm. Losy ustawy ważyły się dosłownie do ostatniej chwili, bo wielu posłów Prawa i Sprawiedliwości zwyczajnie obawia się negatywnego odbioru ustawy w społecznościach lokalnych.

Jej przepisy, zwłaszcza dotyczące akredytacji szpitali oraz uzależniające otrzymanie kontraktu od spełnienia wymogów „jakościowych”, mogą bardzo szybko uderzyć w szpitale powiatowe. A te borykają się w tej chwili z ogromnymi problemami finansowymi i są dalekie od osiągnięcia stabilizacji, nawet bez wprowadzania dodatkowych wyzwań.

Dlatego jeszcze na dwa, trzy dni przed posiedzeniem Sejmu wydawało się, że ustawa, którą minister zdrowia Adam Niedzielski nazywa „dopełnieniem i domknięciem wszystkich zmian w ochronie zdrowia” ma duże szanse trafić do sejmowej zamrażarki. Tak się jednak nie stało. Zdecydował o tym prawdopodobnie splot dwóch, może nawet trzech, okoliczności.

Przewagą kilku głosów

Po pierwsze, w tle są pieniądze. Konkretnie 50 mln zł, które fundusz zapasowy Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) będzie mógł przekazać, na podstawie poprawki do poprawki, na półkolonie (początkowo miało to być 20 mln zł, a na posiedzeniu Komisji Zdrowia podwyższono limit do 50 mln zł).

Wszystko w ramach, jak tłumaczyli przedstawiciele rządu i posłowie PiS, edukacji zdrowotnej i profilaktyki, bo pieniądze zostaną wydane na porady dietetyków, psychologów i fizjoterapeutów. Opozycja i eksperci nie mają wątpliwości: to raczej zasilenie funduszu wyborczego PiS. Pieniądze – w postaci kartonowych czeków zapewne – „swoim” samorządom będą zawozić ubiegający się o reelekcję posłowie.

 Wydaje się jednak, że same pieniądze posłów by nie przekonały. Niewykluczone, że minister zgodził się „w pakiecie” odpuścić projekt ustawy o modernizacji szpitalnictwa, jeszcze mniej popularny w szeregach partii Jarosława Kaczyńskiego, w zamian uzyskując zielone światło dla „jakości”. Jednocześnie jest to wyraźny sygnał, że PiS da mu miejsce na listach wyborczych (być może w Pile, choć wydaje się, że wyborcze puzzle jeszcze nie zostały do końca dopasowane).

10 marca ustawa została więc uchwalona, ale przewagą zaledwie kilku głosów przy niemal stuprocentowej frekwencji klubu PiS (choć troje posłów, w tym była wiceminister zdrowia Józefa Szczurek-Żelazko, wieloletnia dyrektor szpitala powiatowego, wstrzymało się od głosu) i dającej się zauważyć większej nieobecności w ławach opozycji. Matematyczne szanse na utrzymanie senackiego weta są.

Bez litości dla ustawy

Weto jest niemal pewne. Senaccy legislatorzy podczas posiedzenia Komisji Zdrowia (17 marca) nie mieli litości dla ustawy – podobno – miesiącami cyzelowanej w rządowych gabinetach. Ustawa została, od strony prawnej, ale i merytorycznej, dosłownie zmiażdżona, bynajmniej nie przez senatorów opozycji. Uwagi tych ostatnich, jakkolwiek ważne, można wręcz uznać za drugorzędne.

– Wbrew założeniom przedstawionym w uzasadnieniu projektu opiniowanej ustawy, jej wejście w życie nie zmieni stanu prawnego, w którym „zagadnienia jakości w opiece zdrowotnej są regulowane w wielu aktach prawnych o zróżnicowanej randze” – zwrócili uwagę prawnicy izby wyższej. Co więcej, proces wchodzenia w życie poszczególnych przepisów jest rozłożony w praktyce na trzy lata, więc cel, jakim ma być „systemowe podejście do zagadnienia jakości w opiece zdrowotnej”, wydaje się co najmniej odległy, jeśli nie nieosiągalny. Ale są i bardziej szczegółowe zarzuty o niekonstytucyjność.

Na przykład pozbawienie świadczeń kompensacyjnych pacjentów, którzy ponieśli szkodę korzystając z leczenia niefinansowanego ze środków publicznych lub korzystali co prawda ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, ale w podmiocie nie mającym statusu szpitala. Ten zarzut nabiera znaczenia zwłaszcza wtedy, gdy się pamięta, że szpitale staną (w zasadzie już stają) przed perspektywą przesuwania dużej części procedur leczniczych (nie tylko diagnostycznych, ale również zabiegowych) do części ambulatoryjnej.

Potrzebna, ale z tą ilością błędów

Niezgodne z konstytucją (naruszające zasadę zaufania obywatela do państwa), jest też „przecięcie” wraz z wejściem ustawy w życie biegu spraw przed komisjami wojewódzkimi. Senaccy legislatorzy zaznaczają, że te, które trwają, nie powinny być wygaszane, ale ich finalizacja powinna się dokonać na podstawie np. przepisów odrębnych.

Beata Małecka-Libera, przewodnicząca senackiej Komisji Zdrowia wielokrotnie podkreślała, że ustawa o jakości w opiece zdrowotnej jest potrzebna – systemowi, pracownikom i przede wszystkim pacjentom. Jednak, jak mówiła, nie w takim kształcie, i nie z taką liczbą błędów, jakie niesie ze sobą ta uchwalona w marcu przez Sejm.

W podobnym duchu wypowiedziała się Dorota Korycińska, przewodnicząca Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej, podkreślając, że realnie elementów regulujących jakość w tej ustawie niemal nie ma, natomiast największy nacisk położony został na system kompensacji szkód, jakie ponoszą pacjenci m.in. dlatego że jakości w systemie opieki zdrowotnej jest niewiele. Dorota Korycińska zwracała również uwagę, że zapewnienia Ministerstwa Zdrowia – również formułowane na posiedzeniu senackiej Komisji Zdrowia – jakoby organizacje pacjentów jednoznacznie udzieliły poparcia ustawie, są dalekie od stanu faktycznego.

Po pierwsze dlatego, że bardzo duża część uwag – również zgłoszonych przez Radę Organizacji Pacjentów przy ministrze właściwym do spraw zdrowia – nie została w ogóle wzięta pod uwagę. Po drugie, w procesie konsultacji organizacje pacjentów opiniowały projekt zasadniczo różniący się od tego, który ostatecznie trafił do Sejmu.

Ratowanie życia to nie przestępstwo

Ten sam wątek akcentował prezes Naczelnej Rady Lekarskiej (NRL) Łukasz Jankowski. W swoim wystąpieniu zwrócił uwagę przede wszystkim na kwestię odpowiedzialności za tzw. błędy lekarskie, system zgłaszania niepożądanych zdarzeń medycznych i odpowiedzialności karnej pracowników medycznych za szkody, jakich dozna pacjent w procesie leczenia. Prezes Jankowski podkreślał, że bezpośrednim skutkiem braku gwarancji bezpieczeństwa dla medyków będzie unikanie – co zresztą obserwujemy już w tej chwili – specjalizacji zabiegowych, obarczonych większym ryzykiem błędu.

Mocnym punktem wystąpienia prezesa NRL była emisja spotu „Ratowanie życia to nie przestępstwo”. Jak mocnym, pokazała reakcja wiceministra Waldemara Kraski, który ocenił, że spot został „bardzo profesjonalnie, prawdopodobnie za duże pieniądze” przygotowany, ale jest bardzo szkodliwy, bo może wywoływać niepokój u pacjentów. Co, konkretnie, miałoby zaniepokoić, pacjentów – i czy być może nie powinni jednak oni rzeczywiście czuć się zaniepokojeni?

W filmie Łukasza Palkowskiego, kolejnym już zrealizowanym we współpracy z lekarskim samorządem (pierwszy „Jestem lekarzem, jestem człowiekiem”, powstał we współpracy z Okręgową Izbą Lekarską Warszawie, najnowszy Palkowski kręci na zlecenie Naczelnej Izby Lekarskiej), widz może dotknąć nie tylko dylematów, z jakimi na co dzień mierzą się lekarze, ale – przede wszystkim – ich skutków dla potrzebującego pomocy pacjenta.

Dwoje lekarzy – w tych rolach aktorzy, którzy w zbiorowej wyobraźni Polaków zrośli się z rolami medyków, czyli Tomasz Kot, odtwórca głównej roli w filmie „Bogowie” i Katarzyna Dąbrowska, znana z kultowej telenoweli o szpitalu w Leśnej Górze – musi podjąć decyzję dotyczącą obarczonej dużym ryzykiem niepowodzenia operacji nieprzytomnego, 64-letniego pacjenta.

Bardziej doświadczony lekarz nie ma wątpliwości – bez operacji pacjent umrze niemal na pewno. Wątpliwości nie ma też jego młodsza koleżanka – jeśli operacja się nie powiedzie, rodzina i prokurator będą widzieć tylko jej rezultat, czyli zgon pacjenta, a nie stopień ryzyka zabiegu. Lekarka dorzuca, że ma dwoje dzieci i nie będzie ryzykować. Nie tylko życiem pacjenta, ale – domyślnie – swoim i swojej rodziny przede wszystkim.

Już podczas prezentacji spotu w Naczelnej Izbie Lekarskiej (NIL) prezes Łukasz Jankowski podkreślał, że żaden lekarz nie powinien mieć takich myśli z tyłu głowy, gdy musi podejmować decyzje dotyczące zdrowia i życia pacjenta. Ale, niestety, lekarze coraz częściej muszą tak myśleć.

I nawet jeśli wiceminister Kraska zapewnia, że ustawa o jakości nie zaostrza odpowiedzialności karnej lekarzy (to prawda, ale prawdą jest też to, że zmianie musiałyby ulec przepisy kodeksu karnego), to bez wątpienia sytuację pogarsza. W przypadku stwierdzenia odpowiedzialności za błąd medyczny nawet wobec osoby, która złoży w sposób przewidziany w ustawie zawiadomienie, sąd będzie mógł orzec nadzwyczajne złagodzenie kary tylko wtedy, gdy wyrazi na to zgodę prokurator.

Feminizacja i specjalizacje

Na film „Ratowanie życia to nie przestępstwo” i obserwacje, jakimi dzieli się samorząd lekarski, potwierdzane zresztą statystykami dotyczącymi mniejszego zainteresowania specjalizacjami zabiegowymi, warto spojrzeć z jeszcze jednej perspektywy, demografii zawodu lekarza. Postępująca feminizacja wzmacnia – niezależnie od wysokiego stopnia zagrożenia komplikacjami prawnymi – trend do wybierania specjalizacji niezabiegowych.

Choć akurat Katarzyna Dąbrowska w serialu wcielała się w obiecującą, a potem robiącą karierę, chirurżkę (która, nota bene, w Leśnej Górze podejmowała się szalonych z punktu widzenia medycznego, wyzwań) – wyjątek jedynie potwierdza regułę. Wydaje się, że obserwując stopniowy, ale stały, wzrost odsetka kobiet, wybierających studia na kierunku lekarskim i stających przed wyborem specjalizacji, decydenci powinni robić wszystko, by budować – nie w odległej perspektywie, którą roztaczał w Senacie Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec, ale „tu i teraz” – kulturę bezpieczeństwa i pacjenta, i pracownika.

Nie tylko podejmowanie decyzji o wektorze przeciwnym, ale nawet odkładanie – na lata – perspektywy bezpiecznego wykonywania zawodu lekarza jest błędem, który – wracając do wypowiedzi Waldemara Kraski – w najwyższym stopniu nie tylko może, ale powinien niepokoić pacjentów czy też obywateli.

Bez podziału na dobrych i złych

O tym, że obawy prezesa Łukasza Jankowskiego i samorządu lekarskiego w odniesieniu do unikania ryzykownych specjalizacji są w pełni zasadne, mówiła również Halina Kutaj-Wąsikowska, była dyrektor Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Stwierdziła, że jeśli ustawa wejdzie w życie w takim kształcie, w jakim uchwalił ją Sejm, będziemy wręcz mieli do czynienia z medycyną defensywną. Halina Kutaj-Wąsikowska przypominała, że część zdarzeń niepożądanych jest nie do uniknięcia, a personel medyczny realizujący procedury powinien się czuć bezpieczny.

– W innym przypadku, tak jak wskazał prezes Łukasz Jankowski, system będzie promował złych lekarzy, którzy będą zgłaszać proste i błahe zdarzenia niepożądane – oceniła. – Część zdarzeń niepożądanych będzie natomiast zamiatana pod dywan – mówiła. Określenie „źli lekarze” zostało oprotestowane przez wiceministra Waldemara Kraskę, który w emocjach stwierdził wręcz, że on jako lekarz co miesiąc płacący składki nie życzy sobie, by „przewodniczący samorządu” dokonywał podziałów lekarzy na „dobrych” i „złych”.

Nic innego, jak bubel

Odrębnym wątkiem dyskusji była likwidacja Centrum Monitorowania Jakości i wcielenie tej instytucji do NFZ. Senatorowie jednoznacznie ocenili, że to kolejny przejaw centralizacji systemu, która i tak poszła już o wiele za daleko. O tym, że poważne wątpliwości miały choćby organizacje pacjentów, mówiła Dorota Korycińska (decyzja była też oprotestowywana przez praktycznie wszystkich ekspertów zajmujących się zarządzaniem w ochronie zdrowia).

– Zamiast poszerzać eksperckość doświadczonej jednostki, wszystko przerzuca się do NFZ, który ma inne zadania. Czy jest sens wprowadzanie regulacji, która prowadzi do destrukcji wypracowanego od 25 lat doświadczenia CMJ? – pytał prof. Rafał Niżankowski, były przewodniczący Rady Przejrzystości AOTMiT, odwołany z tej funkcji na początku roku przez ministra Adama Niedzielskiego. Ekspert ocenił, że cała ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta jest po prostu bublem.

Małgorzata Solecka