Jakość. Nowe otwarcie?

Losy ustawy o jakości rozstrzygną się w lipcu. Wcześniej Forum dla Jakości i Bezpieczeństwa Pacjenta przedstawi swoje postulaty – pisze Małgorzata Solecka.

Sejm uchwalił pakiet ustaw „jakościowych” – trudno mówić o jakimkolwiek zaskoczeniu. W przypadku ustawy wprowadzającej Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych zapanowała dawno niewidziana zgoda ponad podziałami, bo niemal wszyscy byli „za”. W przypadku ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta niemal cała opozycja wstrzymała się od głosu. Ciąg dalszy nastąpi?

Poprawek nie uwzględniono

Podczas czerwcowego posiedzenia Sejmu rozegrał się nie tyle ostatni akt, co raczej prolog ostatniego aktu bitwy o ustawę o jakości (nie mylić z bitwą o jakość w ochronie zdrowia, to światy wręcz równoległe). W ciągu czterech dni posłowie na posiedzeniach Komisji Zdrowia i w czytaniach plenarnych „przerobili” dwa poważne akty prawne, które – przynajmniej teoretycznie – mają wpłynąć w zasadniczy sposób na poprawę sytuacji pacjenta w systemie ochrony zdrowia.

„Przerobili” to najwłaściwsze określenie, bo trudno mówić o przepracowaniu, gdy wszystkie wątpliwości i poprawki opozycji zgłaszane, jak w przypadku nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, były metodycznie odrzucane. Dodajmy, że odrzucane w najlepszej wierze, z zapowiedzią poparcia ustawy wprowadzającej (choć w daleki od doskonałości sposób, bo wybiórczo) możliwość uzyskania przez pacjentów kompensat za zdarzenia medyczne.

Podobnie jak globalnie zostały odrzucone poprawki do ustawy o jakości. Wiele o przebiegu procesu legislacyjnego mówi odpowiedź wiceministra zdrowia Piotra Brombera podczas drugiego czytania: „Pani poseł Gelert (Elżbieta Gelert z Koalicji Obywatelskiej – przyp. red.) wspomniała, że nie zostały uwzględnione poprawki. Owszem, ale zostało szczegółowo wyjaśnione, dlaczego te poprawki nie zostały uwzględnione”.

Przepisy dotyczące powstania i funkcjonowania Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych to jedno – tu rzeczywiście można mieć przynajmniej nadzieję, że z czasem będą mogły być rozszerzane i obejmą na przykład nie tylko pacjentów korzystających z leczenia szpitalnego, ale także – pod pewnymi warunkami – być może również pacjentów leczonych w sektorze prywatnym, co oczywiście musiałoby się wiązać ze zmianą konstrukcji przychodów Funduszu.

Zupełnie inaczej rzecz ma się z ustawą o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. – Rozpocznijmy prace, żeby w ogóle było co poprawiać – namawiał posłów opozycji przewodniczący Komisji Zdrowia Tomasz Latos, gdy złożono dwa wnioski o odrzucenie projektu w pierwszym czytaniu. Gdy prace ruszyły, oczywiście o żadnych poprawkach mowy nie było, machina rządowo-poselska miażdżyła, a może raczej utylizowała, jedną po drugiej.

Na sensację się nie zanosi

Może zresztą nie tyle słusznie, co lepiej. Gdyby poprawki opozycji zostały uwzględnione, musiałaby ona wziąć współodpowiedzialność za konsekwencje nowych przepisów, jeśli oczywiście wejdą w życie. Bo jest jeszcze Senat. Co zrobi izba wyższa? Warto przypomnieć, że podstawą weta Senatu do rządowej ustawy o jakości nie były tyle kwestie merytoryczne, co liczne naruszenia konstytucji. Te same delikty powtarzają się w uchwalonych w czerwcu ustawach – obu.

Czy Senat podtrzyma swoją decyzję? Czy zawetuje obydwie ustawy, czy też zdecyduje się przynajmniej jedną z nich tylko poprawić, a odrzuci ustawę o jakości? Odpowiedź poznamy w lipcu, bo wiadomo, że Senat pakietem „jakościowym” w czerwcu się nie zajmie. Brak weta do ustawy o jakości byłby jednak dużą niespodzianką w kontekście całości historii legislacyjnej tego projektu. Przyjęcie ustaw bez poprawek – sensacją, na którą się w żadnej mierze nie zanosi.

Przesunięcie na lipiec ostatecznego starcia wokół ustaw o jakości (minister zdrowia z pewnością będzie chciał, by decyzja Senatu stanęła na najbliższym możliwym posiedzeniu Sejmu, być może nawet 13 lipca, bo Senat obraduje 11-12 lipca, tak jak Sejm, tylko dzień krócej) będzie mieć swój kontekst.

Już pod koniec czerwca Związek Powiatów Polskich przedstawi raport o sytuacji finansowej szpitali powiatowych, a także analizę skutków finansowych wzrostu kosztów od 1 lipca oraz, co kluczowe, analizę zmian przychodów z NFZ. Mówiąc wprost, okaże się, czy 7,5 mld zł, które minister zdrowia zarezerwował na sfinansowanie wzrostu wynagrodzeń i innych kosztów, pokryje zapotrzebowanie szpitali. Albo, jak przewidują eksperci, w jakim stopniu go nie pokryje.

Tymczasem jednym z kluczowych wątków poruszanych podczas prac nad projektem ustawy o jakości w opiece zdrowotnej były właśnie obawy, na ile szpitalom zmagającym się z coraz większymi problemami finansowymi uda się wdrożyć rozwiązania projakościowe. Jak mówił Marek Wójcik ze Związku Miast Polskich podczas prac w Komisji Zdrowia, ustawa nakłada na szpitale koszty, ale nie są w niej wskazane źródła ich finansowania – nie po raz pierwszy zresztą w ostatnich latach.

Widmo utraty kontraktu

Wnioski? Być może część rozwiązań projakościowych siłą rzeczy pozostanie martwym zapisem. Również trudno byłoby to uznać za precedens. Ale to nie jest przesądzone – równie dobrze można sobie wyobrazić, że szpitale „nieradzące sobie z jakością” będą mieć pomniejszane lub nawet odbierane kontrakty.

W systemie ochrony zdrowia nie ma bowiem nadmiaru pieniędzy – jeśli jest obietnica premiowania za jakość, jest też – nawet jeśli niewerbalizowana – zapowiedź karania za brak jakości. Trudno byłoby to zresztą oceniać negatywnie, gdyby ten proces był odpowiednio zapowiedziany i oprzyrządowany.

Nie jest, a trudna sytuacja dużej części szpitali może go dodatkowo skomplikować. Mocno w trakcie dyskusji wybrzmiał zarzut braku systemu raportowania zdarzeń niepożądanych – usunięto go razem z blokiem dotyczącym odpowiedzialności pracowników medycznych za tzw. Błędy medyczne, ale wszystko wskazuje na to, że wylano dziecko z kąpielą.

Bo, jak mówiła w trakcie debaty Marcelina Zawisza z Lewicy, w sytuacji, w której każdy szpital z osobna tworzy własny system zbierania i raportowania zdarzeń niepożądanych, „będziemy mieli tak naprawdę powtórkę z pilotażu sieci onkologicznej, czyli otrzymamy masę danych, których nie będziemy w stanie przeanalizować i nie będziemy w stanie wyciągnąć wniosków na podstawie tych danych”.

Takie rozwiązanie jest jednak wystarczającym dowodem, że w projekcie ustawy o jakości nigdy nie chodziło o zbudowanie systemu pozwalającego na analizę danych i uczenie się na błędach. Że celem było ustalenie odpowiedzialności indywidualnej za zdarzenie medyczne, błąd lekarski, i wyciągnięcie konsekwencji.

Powrót „na wnuczka”

Kolejna istotna kwestia: perspektywa pracowników. Ustawa o jakości zakłada mierzenie parametrów jakościowych w obszarze klinicznym, zarządczym i pacjenckim (satysfakcja pacjenta), nie odnosi się jednak w żadnym momencie do perspektywy pracowniczej. Ani w kwestii bezpieczeństwa, ani w kwestii jakości warunków pracy.

Warto przy tym przypomnieć, że zwłaszcza dla młodego pokolenia profesjonalistów medycznych – co potwierdzają wyniki badań studentów szóstego roku kierunków lekarskich akademickich uczelni medycznych – warunki pracy są jednym z głównych czynników skłaniających do brania pod uwagę decyzji o emigracji i wykonywaniu zawodu lekarza za granicą.

– Jeśli mamy mobbing, jeśli mamy dręczenie, jeśli mamy nieprawidłową atmosferę w pracy, jeśli nie przestrzega się zasad BHP, to prawda jest taka, że zakład pracy, w którym pracownicy nie czują się bezpiecznie, nie jest miejscem, gdzie świadczenia będą realizowane na najwyższym poziomie – przypominała w Sejmie Marcelina Zawisza.

Last but not least, czyli rzecz o dotrzymywaniu słowa. Ustawa o jakości wróciła do Sejmu, jak mówił Dariusz Klimczak (KP-PSL), metodą „na wnuczka”, czyli w postaci projektu poselskiego, omijającego konsultacje publiczne.

Wcześniej minister zdrowia zapowiedział usunięcie z niej najbardziej kontrowersyjnych zapisów – czyli po pierwsze tych dotyczących odpowiedzialności personelu medycznego za zdarzenia niepożądane (tylko ministrowi i jego współpracownikom może w tym kontekście przechodzić przez gardło określenie „klauzula no fault”, bo żadnego no fault odrzucona w kwietniu rządowa ustawa nie gwarantowała), po drugie – likwidacji Centrum Monitorowania Jakości (CMJ). Obietnica obietnicą, ale centralizacja musi iść po naszej myśli – można by sparafrazować kultowy cytat.

Monopolista oceni jakość

Poselski projekt, a w tej chwili już uchwalona ustawa, pozostawia CMJ, natomiast odbiera mu kompetencje. Gdzie je przesuwa? Tam, gdzie zaplanował wcześniej minister zdrowia.

– Nie będzie naszej zgody na to, żeby NFZ odgrywał podwójną rolę w procesie autoryzacji placówek medycznych. Jak mówił klasyk – nie można być jednocześnie twórcą i tworzywem. W krajach, w których system autoryzacji i akredytacji jest ustabilizowany i rozwinięty, oceny jakości w systemie ochrony zdrowia dokonują niezależne organizacje, często pozarządowe. Co mamy u nas? Scentralizowany proceduralnie, instytucjonalnie, finansowo i upolityczniony monopolista będzie dokonywał oceny jakości – podsumował Klimczak.

Czterodniowy maraton zdrowotny (Sejm uchwalił również ustawę o niektórych zawodach medycznych, z czego minister zdrowia był bardzo rad, dając temu wyraz na Twitterze, a i minister edukacji i nauki nie ma powodów do narzekań, bo całkowicie obok Komisji Zdrowia posłowie, nowelizując Kartę Nauczyciela, zliberalizowali przepisy regulujące otwieranie kierunków lekarskich i jeśli PiS zdoła ten przepis „dowieźć” do końca, kierunek lekarski będzie mogła otworzyć, bez żadnej przesady, każda szkoła, jeśli tylko znajdzie dwunastu profesorów np. z dziedziny kultury fizycznej) przyniesie więcej szkody niż pożytku?

Jakość legislacji waży więcej, niż obecnie rządząca większość chce przyznać – o skutki złej legislacji potykamy się w zdrowiu (i nie tylko) na każdym kroku: w minionym tygodniu sejmowa Komisja Zdrowia, opiniując wykonanie ustawy budżetowej za 2022 r., zderzyła się ze skutkami własnych działań w postaci opinii Najwyższej Izby Kontroli na temat Funduszu Medycznego.

W dwa lata od jego utworzenia większość zadań nie była realizowana lub ich realizacja była znikoma. Stan zamrożonych środków finansowych na koniec 2022 r. wynosił 5,5 mld zł. NIK wnioskuje o zamknięcie Funduszu Medycznego, uznając jego dalsze istnienie za pozbawione sensu. Choćby dlatego, że wszystkie zadania, jakie finansuje FM (nie z własnych, dodatkowych, środków przecież), mógłby i powinien finansować NFZ (w obszarze świadczeń) lub minister zdrowia (w obszarze inwestycji czy dostępu do innowacyjnych technologii).

Małgorzata Solecka

Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”

Forum dla Jakości i Bezpieczeństwa Pacjenta

Organizacje lekarskie przedstawią – na etapie prac Senatu nad ustawą o jakości i znowelizowaną ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – swoje uwagi, oczekując, że Senat, jeśli podejmie decyzję o wprowadzaniu poprawek do obu uchwalonych aktów prawnych, weźmie je pod uwagę.

To jeden z najważniejszych wniosków płynących z kolejnego spotkania Forum dla Jakości i Bezpieczeństwa Pacjenta, które odbyło się w Naczelnej Izbie Lekarskiej 21 czerwca 2023 r.

Zarówno organizacje lekarskie, jak i większość uczestników czerwcowego spotkania, przedstawiły zastrzeżenia do uchwalonych ustaw, choć wyraźnie widać, że znacząco mniej kontrowersji budzi, podobnie jak na etapie uchwalania w Sejmie, nowelizacja ustawy o prawach pacjenta wprowadzająca systemowe rozwiązania kompensacji zdarzeń medycznych.

Tu uwagi koncentrują się przede wszystkim na zawężeniu kategorii zdarzeń medycznych wyłącznie do obszaru szpitalnego w systemie publicznym. Podnoszono również postulat możliwości zwolnienia pacjentów z opłat związanych ze składaniem wniosku do Rzecznika Praw Pacjenta. Znacznie więcej zastrzeżeń budzi ustawa o jakości.

Nie wiadomo, czy Senat w ogóle będzie chciał ją poprawiać, czy też zgłosi weto, ale gdyby jednak izba wyższa zdecydowała się na wprowadzanie poprawek, z Forum dla Jakości i Bezpieczeństwa Pacjenta płynie jednoznaczny sygnał, że jest co poprawiać: od nieuwzględnienia obszaru pracowniczego we wskaźnikach jakości („warunki pracy personelu medycznego są kluczowym aspektem jakości w ochronie zdrowia, a zła organizacja pracy, nierówne traktowanie, przemęczenie i wypalenie zawodowe są jednymi z czynników prowadzących do zdarzeń niepożądanych”) po kwestie „ustrojowe”, dotyczące skupienia w jednej instytucji – Narodowym Funduszu Zdrowia – zbyt wielu zadań.

Można się spodziewać, że gdy w lipcu ustawami zajmie się Senat, uwagi przedstawione przez reprezentantów środowiska lekarskiego będą ważnym elementem dyskusji. Z jakim skutkiem? Rozstrzygnięcie zapadnie nie wcześniej niż w połowie lipca.