Jesień obaw. Kryzys kadr medycznych z pandemią w tle

Na horyzoncie wyłania się kolejna fala zachorowań na COVID-19, ale już teraz poraża liczba nadmiarowych zgonów. Sytuacja kadrowa w publicznej ochronie zdrowia rodzi dodatkowe obawy o to, co będzie dalej – pisze Mariusz Tomczak.

*11 września, protest medyków w Warszawie. Foto: Marta Jakubiak*

Z najnowszych danych Eurostatu wynika, że po 1,5 roku pandemii Polska znajduje się w czołówce krajów UE pod względem liczby nadmiarowych zgonów, czyli tych powyżej średniej z ostatnich lat. Mnożą się pytania, ilu z nich można było uniknąć.

Mając w pamięci liczne przykłady niewydolności systemu w ostatnich miesiącach, takie jak faktyczny paraliż niektórych placówek czy długie kolejki karetek przed szpitalami, trudno przypisać je wyłącznie lekceważeniu stanu swojego zdrowia czy strachowi pacjentów, którzy nie zgłaszali się po pomoc w obawie przed zakażeniem koronawirusem.

Twarde dane

W 2020 r. udzielono o 1/5 mniej świadczeń medycznych w porównaniu z poprzednim rokiem (niedotkniętym przez pandemię). W 2019 r. i 2018 r. do szpitali trafiało ponad 9 mln osób, a w ubiegłym roku – ponad 2 mln mniej. Polacy znacznie rzadziej pojawiali się w gabinetach lekarzy specjalistów i lekarzy rodzinnych. Spoglądając choćby tylko na te liczby, nasuwa się wiele hipotez mogących wyjaśnić sytuację, w której część pacjentów covidowych i niecovidowych, w tym chorujących przewlekle, zmarła nie otrzymawszy pomocy na czas lub w ogóle. Spójrzmy na bardziej aktualne dane.

Z kilkumiesięcznym poślizgiem NFZ opublikował raport, dzięki któremu można lepiej ocenić wpływ pandemii na szpitalnictwo, a także konsekwencje dla zdrowia i życia pacjentów. W marcu br. zakończyło się 460 tys. hospitalizacji, co oznacza 8,5-proc. wzrost do marca 2020 r. (w tym miesiącu pojawił się polski „pacjent zero”, WHO ogłosiła pandemię, a placówki zaczynały ograniczać liczbę przyjmowanych pacjentów), a w lutym br. zakończyło się 413 tys. hospitalizacji – o 29 proc. mniej niż w lutym 2020 r. (tj. w miesiącu poprzedzającym ogłoszenie pandemii). Wnioski nasuwają się same.

Nowa fala już jest

– Czwarta fala jest nieunikniona, ona już jest – powiedział w połowie września minister zdrowia Adam Niedzielski, ostrzegając przed „przyspieszeniem procesu pandemicznego”. – Czwarta fala rozpędza się wolniej, ale może trwać dłużej – ocenia dr Paweł Grzesiowski, ekspert NRL ds. walki z COVID-19. Od wielu tygodni pojawiają się obawy, że w okresie jesienno-zimowym szpitale zapełnią się pacjentami covidowymi tak jak rok temu. Na domiar złego systematycznie rośnie liczba osób z odległymi skutkami COVID-19 utrzymującymi się przez wiele miesięcy po ustąpieniu zakażenia. Czasami mają one nieoczywisty charakter i zdarzają się nawet u tych, których choroba potraktowała ulgowo.

– Można chorować łagodnie, ale konsekwencje nie zawsze są łagodne – ostrzega prof. Krzysztof Tomasiewicz, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Rośnie też liczba pacjentów, którzy kilka miesięcy temu zakończyli leczenie fazy ostrej COVID-19, ale nadal utrzymują się u nich poważne problemy zdrowotne. Lekarze widzą pozytywne efekty rehabilitacji u tej grupy ozdrowieńców. To pewnie kluczowy powód wydłużenia z sześciu miesięcy do roku okresu kwalifikowania pacjentów pocovidowych do rehabilitacji finansowanej przez NFZ. Liczba placówek nie jest oszałamiająca, ale rośnie.

Zawieszane oddziały

Pada mnóstwo pytań nie tylko o sytuację epidemiczną, lecz również kadrową. Coraz więcej osób zastanawia się, kto będzie leczył pacjentów covidowych, pocovidowych i tych z setkami innych schorzeń, skoro same łóżka i aparatura medyczna nikomu nie pomogą. W ostatnich miesiącach zamknięto, zawieszono albo ograniczono działalność kilkudziesięciu oddziałów szpitalnych. W debacie publicznej ocenia się to na kilka sposobów. Jedni mówią, że system ochrony zdrowia załamał się i gorzej być już nie może, a to, co wypływa na światło dzienne, unaocznia, że doszliśmy do ściany. Drudzy oceniają, że sytuacja jest groźna, a system chwieje się w posadach, ale wciąż się nie załamał.

Jeszcze inni uważają, że larum podnoszone o publiczne szpitalnictwo wprawdzie ma głębokie uzasadnienie, ale spoglądając na sytuację w skali całego kraju, nie wydaje się, by system znalazł się w przededniu agonii. Ci ostatni jednak przyznają, że z punktu widzenia zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych społeczności lokalnych, pojawiają się kłopoty, których nie wolno bagatelizować. Niezależnie od tego, jaki prezentuje się punkt widzenia, pewne wydaje się jedno – ciągłość działania niektórych oddziałów szpitalnych jest zagrożona, a w związku z tym można wysnuć wniosek, co do którego panuje względna zgoda – rośnie liczba pacjentów pozbawionych odpowiedniej opieki.

Remont czy brak podwyżek?

Oficjalnie mówi się o „problemach ze skompletowaniem personelu” i „brakach kadrowych”, a czasem o „absencji zdrowotnej załogi”. Bywa, że oddział ma kilkunastodniową „przerwę w pracy”, spowodowaną „urlopem personelu”, a gdzieniegdzie chodzi o „remont” lub „modernizację”. Oczywiście czasami faktycznie powodem zamknięcia oddziału są znacznie wcześniej zaplanowane prace budowlane, ale nierzadko za czasowym wyłączeniem jego funkcjonowania kryje się drugie dno.

Nie brakuje przypadków, gdy faktyczną przyczynę stanowi spór o wynagrodzenia. Wielu lekarzy mówi wprost, że stawki, za które pracują, są dalekie od oczekiwań. To niezadowolenie pogłębiło się po uchwaleniu nowych przepisów o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego w podmiotach leczniczych oraz ogłoszeniu „Polskiego Ładu”, który ma fiskalnie uderzyć m.in. w lekarzy, i to nie tylko pracujących na kontraktach. Huczy o tym w mediach, a w dyżurkach to jeden z najczęstszych tematów do rozmów.

Są długi, pensje idą w dół

Bywa, że lekarzom oferowane są mniej korzystne warunki zatrudnienia z uwagi na pustki w szpitalnej kasie. Kilka miesięcy temu w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym nr 3 w Rybniku wybuchł konflikt o dodatki za „zejścia z dyżurów”, doprowadzając do odejścia części lekarzy i zawieszenia działania czterech oddziałów. Jeden jest zamknięty na cztery spusty od lipca, a ten stan ma się utrzymać przynajmniej do końca roku. We wrześniu zadłużona po uszy placówka otrzymała dotację z budżetu woj. śląskiego, ale chętnych do pracy nie ma. – Rozpisujemy postępowania konkursowe na zatrudnienie lekarzy. Musimy je ciągle ponawiać – przyznaje Ewa Fica, dyrektor rybnickiego szpitala.

Taka sytuacja panuje nie tylko na Śląsku. Bywa, że lekarze świadomie rezygnują z pracy w kilku miejscach oraz nie chcą brać dyżuru za dyżurem, co po części bezpośrednio wynika z przemęczenia po wielogodzinnej pracy w dobie pandemii, a częściowo z niechęci do ponoszenia kolejnych wyrzeczeń kosztem życia osobistego. Nie należy zapominać o odchodzeniu ze szpitalnictwa do AOS i POZ, gdzie dla części medyków warunki pracy są bardziej komfortowe, czy do sektora prywatnego, nie wspominając o wyjazdach za granicę, choć w czasie pandemii nie przybrały one masowego charakteru.

Lekarz na wagę złota

W niektórych placówkach jest tak mało lekarzy, zwłaszcza w najbardziej deficytowych specjalnościach, że po odejściu jednej osoby dopięcie grafiku staje się na nie lada wyzwaniem. Z uwagi na to, że ciężko znaleźć kogoś na zastępstwo, nasila się presja ze strony przełożonych, co psuje radość z wykonywania zawodu i kolejne osoby popycha do ograniczania liczby godzin spędzanych na dyżurach lub podejmowania decyzji o odejściu z coraz mniej przyjaznego miejsca pracy.

Kolejną przyczyną zamykania, zawieszania i ograniczania działalności oddziałów szpitalnych jest spadająca aktywność zawodowa ze strony lekarzy w wieku emerytalnym. Ich liczba z roku na rok rośnie. Ograniczają godziny pracy lub rezygnują z dodatkowego zarobku, bo z jednej strony chcą wreszcie odpocząć, a z drugiej – namawia ich do tego organizm.

Dość oklasków. Co dalej z protestem medyków?

Co czwarty to emeryt

Procentowy udział lekarzy posiadających prawa emerytalne wśród ogółu zatrudnionych w publicznym lecznictwie już dawno stał się sygnałem alarmowym. – 25 proc. chirurgów w Polsce przekroczyło wiek emerytalny. Dzisiaj są, ale jutro może ich nie być – mówi prof. Dawid Murawa, prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, dodając, że średnia wieku polskich chirurgów wynosi ok. 60 lat.

Pandemia zdemolowała m.in. chirurgię. Niektóre oddziały przekształcano w covidowe, a część chirurgów oddelegowano do walki z COVID-19. Wielu przez długie tygodnie nie pozwalano zbliżyć się do stołu operacyjnego, mimo że długie lata kształcili się i doskonalili umiejętności praktyczne z myślą o pomaganiu pacjentom ze skalpelem w ręku. – Największą grupę chirurgów ogólnych tworzą emeryci po 70. r.ż. – dodaje Krzysztof Hałabuz, przewodniczący Porozumienia Chirurgów „Skalpel”.

Nigdy nie mów nigdy

Problemy kadrowe nabrzmiewały przez długie lata i nie da się ich rozwiązać jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki. Wielu medyków zdaje sobie z tego sprawę, co wzmaga frustrację. Po pojawieniu się wirusa SARS-CoV-2 atmosfera wśród pracowników ochrony zdrowia pogorszyła się nie tylko w związku z poczuciem zagrożenia nowym patogenem, ale również, a może – jak ocenia część lekarzy – przede wszystkim z uwagi na politykę władz i towarzyszącą jej szeroko rozumianą niepewność.

– Pandemia nauczyła nas zasady: „nigdy nie mów nigdy” – te słowa wypowiedziane ostatnio przez pełnomocnika rządu ds. Narodowego Programu Szczepień Michała Dworczyka kolejny raz potwierdzają, że warto zachować dużą ostrożność w czasie słuchania deklaracji najważniejszych osób w państwie o zarządzaniu przyszłą sytuacją epidemiczną. Ponad 1,5-roczny okres walki z COVID-19 obfitował w nieoczekiwane zwroty akcji, nagłą rewizję wielu założeń podawanych przez rząd do informacji publicznej i podejmowanie decyzji, z których uzasadnieniem decydenci mieli poważny kłopot nawet wśród najbardziej zagorzałych zwolenników.

Szczepienie popłaca

Od dłuższego czasu placówki zapełniają się zakażonymi pacjentami, których poza koronawirusem często łączy jedno – nie zaszczepili się. – W szpitalach z powodu COVID-19 praktycznie pojawiają się tylko osoby niezaszczepione – przyznaje prof. Krzysztof Simon, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. W placówce dysponującej największym oddziałem zakaźnym w woj. dolnośląskim, w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu, nie brakuje dni, gdy żaden z kilkudziesięciu pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 nie jest zaszczepiony. Spośród 188 pacjentów, którzy z tej samej przyczyny od połowy sierpnia do połowy września trafili do szpitali w woj. podlaskim, niezaszczepionych było 73 proc.

– W naszej placówce średnio na ok. 30 pacjentów w pełni uodpornione są dwie-trzy – mówi dr hab. Andrzej Cieśla, kierownik Klinicznego Oddziału Chorób Zakaźnych w szpitalu w Łańcucie. Na wypadek wzrostu liczby zakażonych pacjentów dla każdego województwa jest przygotowany plan rozbudowy infrastruktury covidowej, ale publicznie niewiele o tym wiadomo. Powracają pytania o szpitale tymczasowe, stopniowo wygaszane od przełomu kwietnia i maja. Na razie, przynajmniej oficjalnie, nie jest brane pod uwagę ponowne uruchomienie placówki na Stadionie Narodowym, choć ostatnio w niektórych mediach pojawiły się zgoła odmienne informacje. W połowie września było 12 szpitali tymczasowych aktywnych i 11 pasywnych.

Kto ma przeciwciała?

Tempo szczepień przeciw COVID-19 przyhamowało wiele tygodni temu. Mamy miliony dawek, a mało chętnych do ich przyjęcia. Niedawno ruszyły szczepienia w szkołach, ale wielkiego zainteresowania nie ma. – Wątły sukces polskiego programu szczepień nie odbiega zasadniczo od wyników uzyskanych w innych państwach Europy Wschodniej – ocenia dr hab. Wojciech Feleszko z Kliniki Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM. Z niedawnego badania zrealizowanego przez ARC Rynek i Opinia we współpracy z WUM wynika, że wśród przeciwników szczepienia jest więcej kobiet i tylko nieliczni dopuszczają możliwość zmiany zdania. Coraz bardziej uzasadniona wydaje się opinia, że większość osób dorosłych, która chciała się zaszczepić, już to zrobiła.

Do końca sierpnia w Polsce w pełni zaszczepiło się mniej niż 19 mln osób, a we wrześniu nie przekroczyliśmy „okrągłych” 20 mln, choć nie tak wiele zabrakło. Patrząc na te liczby, można odnieść wrażenie, że kampanie informacyjne i profrekwencyjne przyniosły ograniczony skutek. Mimo to są pewne powody do optymizmu. – Ponad 70 proc. polskiego społeczeństwa ma przeciwciała SARS-CoV-2 – poinformował w połowie września rzecznik ministra zdrowia Wojciech Andrusiewicz, powołując się na wyniki badań NIZP-PZH. Przy takim poziomie odporności społeczeństwa w czasie kolejnej fali pandemii liczba hospitalizacji może być mniejsza niż wiosną czy rok temu, a obciążenie pracą, przynajmniej części lekarzy, prawdopodobnie nie da tak mocno w kość jak wtedy. To jednak tylko gdybanie, bo pandemiczna rzeczywistość wielokrotnie przerastała nasze wyobrażenia i kpiła z prognoz ekspertów.

Odwiedziny dzielą

W czasie pobytu w szpitalu nadal trzeba liczyć się z utrudnieniami spowodowanymi pandemią. Resort zdrowia i GIS wydali wytyczne, w których nie rekomendują odwiedzania pacjenta, który nie zaszczepił się, nie przebył zakażenia koronawirusem lub nie posiada negatywnego wyniku testu w kierunku SARS-CoV-2 przez osoby niezaszczepione, które nie są ozdrowieńcami albo nie posiadają negatywnego wyniku testu. Odwiedziny będą możliwe w wyjątkowych sytuacjach, np. w przypadku wizyt pożegnalnych, a szczegóły ma określić kierownik podmiotu leczniczego.

Rekomendacje stanowią próbę uregulowania kwestii, która w ostatnich miesiącach zrodziła wiele sporów m.in. na oddziałach ginekologiczno-położniczych czy onkologicznych, ale mimo ich pojawienia się duża odpowiedzialność w tej kwestii spocznie na barkach lekarzy. Zapewne w dalszym ciągu będzie panowała pewna dowolność co do tego, komu wolno odwiedzać hospitalizowanego pacjenta, a komu nie, co nie pomoże w uspokojeniu i tak napiętej sytuacji w wielu szpitalach.

Trzecia dawka dla medyków

Na początku września 220 tys. osób z siedmiu grup z zaburzeniami odporności zostało uprawnionych do przyjęcia przypominającej dawki szczepionki. Chodzi m.in. o osoby leczące się przeciwnowotworowo, po przeszczepieniach narządowych, które przyjmują leki immunosupresyjne lub terapie biologiczne, po przeszczepieniu komórek macierzystych w ciągu ostatnich dwóch lat czy dializowane przewlekle z powodu niewydolności nerek. – Sporo badań potwierdza istotne obniżanie się poziomu odporności po ok. 8-9 miesiącach od przyjęcia drugiej dawki szczepionki przeciw COVID-19 – mówi dr Konstanty Szułdrzyński, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK MSWiA w Warszawie. Dwa tygodnie później Rada Medyczna przy premierze zarekomendowała podawanie dawki przypominającej osobom powyżej 60. r.ż., chorującym przewlekle i personelowi medycznemu.

Z pewnym zaskoczeniem można przyjąć późniejszą decyzję rządu o uruchomieniu już od 24 września rejestracji na szczepienia dla wszystkich osób w wieku 50+ i pracowników medycznych mających stały kontakt z pacjentem bez czekania na stanowisko Europejskiej Agencji Leków. Stosowane będą tylko produkty firm Pfizer i Moderna, w tym również dla osób, które wcześniej przyjęły preparaty AstraZeneca i Johnson & Johnson. Jest jeden warunek: musi upłynąć pół roku od pełnego zaszczepienia. Wprawdzie już wcześniej trzecią dawkę zaczęto podawać m.in. w kilku krajach UE, ale do tej pory rząd wielokrotnie ucinał dyskusje w kwestii szczepionek, powołując się na brak rekomendacji EMA. Przypadek?

Mariusz Tomczak