Kompleksowe leczenie ran przewlekłych (reportaż)

Od tygodni, a niekiedy miesięcy bezskutecznie szukają pomocy. Ich ciało zaczyna się psuć. Źle wygląda, nieprzyjemnie pachnie, pojawia się ból. Sami sobie nie radzą, bezradni bywają również lekarze. Leczenie ran może okazać się poważnym problemem.

Rana spowodowana infekcją skórną na podłożu obrzęków
Foto: Marta Jakubiak, Lidia Sulikowska

Jedziemy do Ostrołęki oddalonej o nieco ponad 100 km od Warszawy, do Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego im. dra Józefa Psarskiego. Od trzech lat działa tu poradnia leczenia ran przewlekłych. Jedna z pięciu w Polsce.

– Dzień dobry, zapraszam za mną – słyszymy za plecami głos doktora Michała Olszewskiego.Przed gabinetem czekają już pacjenci. Wchodzimy do środka. Gabinet jest przestronny, na środku stoi leżanka dla pacjentów. Pod ścianą przeszklona szafa wypełniona środkami do zaopatrywania ran. Z gabinetu można przejść do sali, gdzie wykonywane jest usg. i badania dopplerowskie, oraz pokoju, gdzie prowadzone są konsultacje chirurgii naczyniowej.

– Pacjentów prowadzimy ambulatoryjnie, ale jeśli zajdzie taka konieczność, włączamy leczenie operacyjne, realizowane przez lekarzy naszego zespołu na tutejszym oddziale chirurgicznym. Zwracamy szczególną uwagę na koordynację leczenia choroby wyjściowej, będącej pierwotną przyczyną rany – wyjaśnia doktor Olszewski, inicjator stworzenia poradni leczenia ran przewlekłych. Poza nim pracuje tu jeszcze dwóch innych chirurgów naczyniowych i jeden chirurg ogólny. – Nasza poradnia powstała dzięki zaufaniu i dobrej woli dyrekcji szpitala oraz ordynatora oddziału chirurgii dr. Andrzeja Jabłońskiego.

Grażyna Piątek oczyszcza ranę

To było coś nowego w Polsce. – Odważyliśmy się zaryzykować – opowiada. – Rozliczamy się w ramach umowy z NFZ w rodzaju świadczeń zdrowotnych kontraktowanych odrębnie, w zakresie KLPR, czyli Kompleksowe Leczenie Ran Przewlekłych – dodaje. NFZ nie płaci za wizytę. Terapia podzielona jest na etapy i rozliczanie odbywa się po zrealizowaniu każdego z nich. Cały proces leczenia musi być udokumentowany fotograficznie. Zdjęcia są wykonywane na pierwszej wizycie, w trakcie leczenia i na jego zakończenie. Stanowią element dokumentacji medycznej i podstawę do rozliczenia. Poza lekarzami zatrudnione są tu dwie wyspecjalizowane w zakresie leczenia ran pielęgniarki.

– Są bezcenne. Nie tylko zmieniają opatrunki i zaopatrują rany, ale też potrafią oceniać ogólny stan chorego, prowadzić edukację, jak pielęgnować ranę w domu – informuje doktor Olszewski. Dotychczas w poradni przyjęto około 700 pacjentów. To ponad 2 tys. wizyt rocznie i 10-12 pacjentów dziennie. Na pierwszą wizytę trzeba czekać około 2 tygodni. Przyjeżdżają tu ludzie z całego województwa. – Pacjent z raną przewlekłą wymaga specjalnego podejścia, musimy mieć dla niego dużo czasu i cierpliwości. Wizyta trwa średnio pół godziny. Na szczęście możemy sobie na taki komfort pozwolić – mówi Michał Olszewski.

Trafiają tu przede wszystkim pacjenci z owrzodzeniami żylnymi podudzia, ranami o podłożu niedokrwiennym, a także pacjenci z zespołem stopy cukrzycowej. – Zdarzają się też osoby z odleżynami, aczkolwiek największe doświadczenie mamy w leczeniu pacjentów z ranami o podłożu naczyniowym – wyjaśnia. Do objęcia leczeniem kwalifikują się pacjenci z ranami przewlekłymi bez postępu gojenia od ponad 6 tygodni od pierwszej udokumentowanej wizyty u lekarza, związanej z raną i rozpoczętym procesem jej leczenia. Wyjątek stanowią diabetycy z ranami rozpoznanymi w ramach zespołu stopy cukrzycowej – oni kwalifikują się do leczenia w tej poradni już po 2 tygodniach nieefektywnego leczenia rany. Pacjent musi mieć skierowanie od lekarza POZ lub specjalisty. Takie warunki stawia NFZ.

Owrzodzenie żylne po trzech miesiącach leczenia

Inni nie pomogli

Przerywamy rozmowę. Na korytarzu czekają przecież pacjenci. Jeden z nich zaglądał tu już dwa razy. Niecierpliwią się. Lekarz pozwala nam zostać w gabinecie. Również przyjmowani dziś chorzy nie mają nic przeciwko naszej obecności. Pierwszą pacjentką jest starsza pani, przyjechała tu z Warszawy. Jest z nią córka, która troskliwie patrzy, gdy pani Grażyna Piątek, pielęgniarka, zaczyna zdejmować opatrunek. Jest dobrze. – Teraz już nic mnie boli, wcześniej rana tak mi dokuczała, że nie byłam w stanie normalnie funkcjonować – mówi pani Helena. Zanim trafiła do poradni w Ostrołęce, przez ponad rok szukała pomocy w Warszawie. Najpierw lekarz rodzinny skierował ją do dermatologa, ale zastosowane leczenie było nieskuteczne.

Potem szukała pomocy w prywatnej klinice, też bez pożądanego efektu. Rana powiększała się i coraz bardziej utrudniała funkcjonowanie. W końcu trafiła tutaj. Leczenie trwa już 3 miesiące. Rana jest już czysta, ładnie się zabliźnia, choć jeszcze wyraźnie widać, jak dużą część podudzia zajmowała. – To typowe owrzodzenie żylne, w przypadku którego stosujemy kompresjoterapię oraz, jeżeli to konieczne, oczywiście chirurgiczne leczenie przyczynowe. Bandaż uciskowy musi być założony właściwie, odpowiednio ściśle, dlatego lepiej jest, gdy zakłada go wykwalifikowany personel. Pielęgniarki to nasze anioły, profesjonalne i wykwalifikowane osoby, które niestety nie otrzymują adekwatnego wynagrodzenia za swoją pracę. Od maja szukamy jeszcze jednej pielęgniarki, ale jak na razie bez rezultatu – słyszymy od lekarza. Wizyta przebiega spokojnie, nie czuć tu presji czasu. Pielęgniarka w skupieniu wykonuje swoje

czynności, lekarz w tym czasie rozmawia z pacjentką. Na koniec trzeba jeszcze uzupełnić dokumentację. Pani Helena żegna się z nami z uśmiechem. Po chwili drzwi otwierają się ponownie, powolutku. Do środka wchodzi starsza pani, mocno zgarbiona, podpiera się laską. Pielęgniarka pomaga jest wdrapać się na leżankę. To pacjentka grubo po osiemdziesiątce, u której wystąpiło nawrotowe owrzodzenie żylne, nasilane dodatkowo poprzez towarzyszącą niewydolność krążenia. Rana nie goi się tak, jakby oczekiwali tego lekarze. To prawdopodobnie efekt ogólnego nie najlepszego stanu zdrowia kobiety, a dodatkowo niestosowania się przez nią do zaleceń lekarzy w domu. – Trochę się pani zagadała z koleżankami i zapomniała, że nogę trzeba trzymać wyżej – żartuje pan doktor.

Michał Olszewski i Grzegorz Dziwiszek w poradni

– No, czasem faktycznie nogę w dole trzymam, ale muszę listy pisać do bliskich – odpowiada pani Teresa. Kiedy położymy chorego na oddział i stosujemy tę samą terapię pod nadzorem, okazuje się, że jest skuteczna, wszystko pięknie się goi – śmieje się doktor Olszewski. Kolejnym pacjentem jest pan Bogdan, mężczyzna w średnim wieku, przyjechał z Łomży. Pierwszą wizytę miał tu 1,5 miesiąca temu. Pielęgniarka już na wstępie zwraca mu uwagę, żeby bardziej przykładał się do właściwego zakładania opatrunku. – Panie Bogdanie, pięta musi być zabandażowana, aby stabilizowała opatrunek. Teraz wszystko się przemieszcza – poucza. Pacjent przytakuje ze skruchą, przypatrując się z zaciekawieniem, jak odwija bandaże.

U mężczyzny wystąpiła infekcja skórna na podłożu obrzęków, rana na kończynie to efekt choroby serca. W przypadku tego pacjenta, jak mówi doktor Olszewski, najskuteczniejsze będzie przeszczepienie fragmentu skóry z uda. Taką terapię sugeruje panu Bogdanowi. Pacjent odmawia. – Może po świętach ewentualnie… – mówi wymijająco. – Dzięki operacji dojdzie pan do siebie w dwa tygodnie, zabieg możemy wykonać już za kilka dni. Mamy wolny termin. Przy leczeniu zachowawczym zamknięcie rany potrwa co najmniej trzy miesiące. Po świętach może już nie być wolnych miejsc i nie wiadomo, jak długo będzie musiał pan czekać – przekonuje lekarz.

– No dobrze… – pan Bogdan w końcu się zgadza. Jak widać, argument o wypadnięciu z kolejki jest przekonujący. Pytamy, jak to się stało, że ma tak dużą ranę. – Pewnego dnia dostałem olbrzymiego obrzęku nóg i trafiłem na oddział kardiologiczny jednego z łomżyńskich szpitali. Rana była już wtedy, ale nikt jej nie leczył. Jedynie lekko zmniejszono obrzęk. Po miesiącu zostałem wypisany do domu. Potem trafiłem tu, do szpitala w Ostrołęce, również na kardiologię, gdzie zlikwidowano obrzęki, a na leczenie rany skierowano mnie do tej poradni – opowiada.

Konsultacja pacjentki z nawrotowym owrzodzeniem żylnym

Terapia niszowa

W Polsce, podobnie jak w innych krajach rozwiniętych, problem trudno gojących się ran przewlekłych dotyka około 1,5 proc. społeczeństwa. To około 550 tys. osób. Większość przypadków to powikłania niewłaściwego leczenia żylaków i cukrzycy, a także odleżyn. Dlaczego leczenie ran stanowi problem i tak często jest prowadzone nieskutecznie? – Lekarze POZ, diabetolodzy, dermatolodzy czy chirurdzy to specjaliści, do których osoby z problemem trudno gojącej się rany zgłaszają się najczęściej. Jednak oni nie zawsze mogą zaopatrzyć chorego tak, jak my to robimy. Ważny jest czas, ale też – a może przede wszystkim – możliwość kompleksowego leczenia, w tym operacyjnego. Zdarza się, że przychodzą do nas ludzie, którzy od lat borykają się z nieskutecznie leczonymi ranami. Tak jest najczęściej w przypadku owrzodzeń żylnych – odpowiada doktor Olszewski.

– Przecież żaden lekarz nie chce zaszkodzić. Każdy próbuje leczyć najlepiej jak potrafi, ale może czasem lepiej jest powiedzieć: poddaję się, niech ktoś inny to zobaczy, niż ciągnąć terapię, która nie daje pożądanego efektu. Szkoda, że brakuje wiedzy o takich ośrodkach jak nasz – włącza się doktor Grzegorz Dziwiszek, chirurg naczyniowy, jeden z członków zespołu, który właśnie wszedł do poradni. Tutejsi specjaliści mają zaplecze szpitalne, wiedzą, jak kwalifikować i leczyć trudno gojące się rany. Dysponują też szeroką gamą opatrunków specjalistycznych, bandaży kompresyjnych, stosują podciśnieniową terapię ran, czasem wykonują też buty gipsowe. Zagojenie rany to jednak w przeważającej większości przypadków konsekwencja włączenia leczenia przyczynowego.

W praktyce

Na co należy zwrócić uwagę, kiedy ma się przed sobą pacjenta z trudno gojącą się raną? – Po pierwsze, trzeba sprawdzić ukrwienie kończyny: czy wyczuwalne jest tętno i na jakim poziomie. Po drugie, należy dowiedzieć się, czy chory nie ma cukrzycy, a jeśli ma, czy jest ona prawidłowo leczona, czy cukry są wyrównane – wyjaśnia Grzegorz Dziwiszek. Które rany leczą się najtrudniej? – Te odleżynowe. W ich przypadku najlepiej sprawdza się odciążanie, często również niezbędne staje się leczenie operacyjne. W naszym ośrodku nie wykonujemy takich zabiegów, brak nam doświadczenia oraz zaplecza technicznego, wiodący jest w tym zakresie ośrodek poznański – informuje doktor Dziwiszek.

Rana spowodowana infekcją skórną na podłożu obrzęków

Doktor Olszewski zwraca z kolei uwagę, że najtrudniejszy pacjent to ten cierpiący na wiele dodatkowych schorzeń. – Aby rana goiła się prawidłowo, pacjent musi stosować się ściśle do zaleceń lekarza. Osoby ciężko chore często nie są w stanie dopilnować właściwej pielęgnacji rany. Dlatego tak istotna jest pomoc rodziny, opiekunów – podkreśla. Kiedy konieczna jest amputacja?

– To ostateczność, której naprawdę w większości przypadków można uniknąć. O ile przy owrzodzeniach żylnych tak drastyczne postępowanie się nie zdarza, to ryzyko jest wysokie w przypadku stopy cukrzycowej i ran o podłożu niedokrwiennym. Tu także walczymy, aby ograniczyć zakres cięcia i wykonać ją w zakresie stopy. Przechylenie szali z dużych amputacji w kierunku małych stanowi poniekąd miarę sukcesu. Trzeba edukować pacjentów i wyczulić ich, na co zwracać uwagę, by jak najszybciej trafili do lekarza, gdy pojawi się ból, gorączka, stan zapalny czy nawet małe owrzodzenie na stopie – to mogą być pierwsze objawy zespołu stopy cukrzycowej. Pamiętajmy, że może się on rozwinąć w ciągu kilku dni – uwrażliwiają nasi rozmówcy.

Było warto, a może nie warto

Zatrudnieni w poradni lekarze nie narzekają. Świadczenia zostały wycenione powyżej świadczeń ogólnych. Do ideału jednak trochę brakuje. – Są problemy, o których rozmawiamy z Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Chodzi np. o to, że nie jesteśmy rozliczani w ramach wizyty, tylko po zakończeniu określonego przez NFZ etapu leczenia. Problem w tym, że część naszych pacjentów nie przychodzi na ostatnią  wizytę, bo skoro rana się zagoiła, nie czują takiej potrzeby. Niektórzy rezygnują w trakcie leczenia. Tak nie powinno być. Przecież pacjent był na wizytach, wykonano zabiegi pielęgnacyjne ran, przeprowadzono konsultacje, a zapłaty za to nie dostaniemy, bo wyznaczony etap nie został zamknięty. Poza tym leczenie może trwać maksymalnie 8 miesięcy. Po tym czasie pacjent wraca do AOS, a leczenie w ramach świadczenia kontraktowanego odrębnie nie może być kontynuowane, nawet jeśli rana nie została zamknięta. Takie są warunki kontraktu… – wyjaśnia doktor Olszewski.

Zdjęcia ran to element dokumentacji medycznej

Czy często zdarza się, że rany nie uda się w tym czasie wyleczyć albo pacjent wraca do poradni, bo po jakimś czasie otworzyła się ona ponownie? – Nawrotowość ran przewlekłych znacząco zmniejsza zastosowanie leczenia operacyjnego i kompresjoterapii – wyjaśnia Grzegorz Dziwiszek. – Należy jednoznacznie podkreślić, że nie zawsze udaje nam się osiągnąć sukces, zamknąć ranę. Problem, dlaczego tak się dzieje, jest złożony, wieloczynnikowy. Również ten, że wiele nauki jeszcze przed nami – dodaje Michał Olszewski. Co daje największą satysfakcję w tej pracy?

– Oczywiście zamknięcie rany, ale radość sprawia nawet jej ograniczenie. Gdy widzimy, że dzięki naszym działaniom eliminujemy ból albo brzydki zapach, które często takim ranom towarzyszą, poprawiamy komfort życia pacjentów, a to bez wątpienia jest już powód do zadowolenia – mówi Michał Olszewski. Wyjmuje tablet, by pokazać nam kilka naprawdę trudnych przypadków medycznych, z którymi się zetknął. Kobieta, lat 96, wiele ran na całym ciele, efekt końcowy – imponujący! Choć nie udało się zamknąć ran do końca, nastąpiła zdecydowana poprawa. Kolejny przypadek to pacjentka, rocznik 1921, która miała 5 trudnych do wygojenia ran. Leczenie zakończyło się sukcesem.

Z kolei doktor Grzegorz najbardziej jest dumny z wyleczenia pacjenta z olbrzymią raną na pięcie. To była wręcz gnijąca stopa. Pokazuje zdjęcia i na jego twarzy widać nie tylko satysfakcję, ale również dumę. – Nikt nie dawał szans temu pacjentowi. W grę wchodziła amputacja, ale ja się zawziąłem i wyleczyłem tę ranę – mówi z uśmiechem. Czasem warto zaryzykować z nową inicjatywą. Bez tego prawdopodobieństwo poniesienia porażki jest mniejsze, ale też znacznie maleje szansa na zrobienie czegoś wyjątkowego. W Ostrołęce się udało.

Marta Jakubiak
Lidia Sulikowska

Reportaż ukazał się na łamach „Gazety Lekarskiej” (nr 12/2017-1/2018) pt. „Czasem muszę pisać listy”