Koronawirus kontra szczepienia. Wywiad z prof. Andrzejem M. Falem

Spłacenie popandemicznego długu zdrowotnego będzie ogromnym wyzwaniem finansowym i organizacyjnym. Z prof. Andrzejem M. Falem, prezesem Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego, rozmawia Lucyna Krysiak.

W które obszary lecznictwa SARS-CoV-2 uderzył z największą siłą?

Po raz pierwszy mamy do czynienia z chorobą, która atakuje właściwie wszystkie układy. Zakażenie koronawirusem może dawać objawy kardiologiczne, pulmonologiczne, może wpływać na przebieg chorób metabolicznych, funkcję nerek, wątroby, w zasadzie wszystkich narządów i układów, także centralnego układu nerwowego.

Z perspektywy ponad rocznego doświadczenia walki z COVID-19 widać jednak, że najbardziej obciążona jest pulmonologia. To jest wirus pulmotropowy i 85 proc. pacjentów niezależnie od tego, czy są objawowi, czy nie, ma zmiany w układzie oddechowym. W dużym stopniu pandemia dotknęła też kardiologię, gdyż osoby np. z nadciśnieniem tętniczym czy niewydolnością mięśnia sercowego są predestynowani do cięższego przebiegu COVID-19.

I wreszcie psychiatrię, o której się wspomina, ale mało eksponuje, mimo że jest jedną z dziedzin, która pełni niezwykłą rolę w tej pandemii. Taka kumulacja stymulatorów negatywnych – stres związany z chorobą, utratą bliskich, izolacją, odbywaniem kwarantanny – odbija się niewątpliwie na zdrowiu psychicznym.

A długofalowe następstwa?

W ostrej fazie zakażenia wiodące są objawy ze strony układu oddechowego, zaburzenia neurologiczne, np. utrata węchu, smaku lub inne związane z określonym wariantem wirusa, który w danym momencie dominuje. U wielu pacjentów, u których objawy infekcji trwają ponad cztery tygodnie, określane są jako „long-COVID”, po umownej granicy 12 tygodni używane jest określenie „post-COVID”.

Granica między tymi okresami, czas ich trwania i dominujący zespół objawów nie są jeszcze w pełni zdefiniowane i zbadane. Wyraźnie jednak dominuje zespół zmęczeniowy, który u ponad 60 proc. osób, które przechorowały COVID-19, utrzymuje się nawet po sześciu miesiącach. U ok. 30 proc. występują zaburzenia snu, co przekłada się na obniżenie wydolności fizycznej, immunologicznej, intelektualnej oraz przyczynia się do zaostrzenia przebiegu chorób przewlekłych.

Niepokojącym objawem, mogącym świadczyć o szeregu powikłań wynikających z różnych układów, jest duszność. Mimo że z definicji jest to objaw subiektywny, u ponad 25 proc. pacjentów w pół roku po przechorowaniu COVID-19 w teście sześciominutowego chodu występuje jeszcze istotne obniżenie wyniku poniżej wartości należnej.

Także co piąty pacjent sześć miesięcy po przechorowaniu COVID-19 ma obniżoną dyfuzję gazów mierzoną jako DLCO. To potwierdza, że skutki COVID-19 utrzymują się długo i spodziewać się można odległych, trwałych powikłań w układzie oddechowym i układzie krążenia. Szacuje się, że należy się z nimi liczyć u ok. 10 proc. chorych. W skali świata ta liczba sięgać może 50 mln osób. I to jest pierwszy element długu zdrowotnego i obciążeń ochrony zdrowia w przyszłości.

Jak rozumieć ten dług zdrowotny?

Jest to wysokość kosztów pośrednich i bezpośrednich, jakie trzeba będzie ponieść, żeby odwrócić lub przynajmniej usiłować naprawić to, co stało się ze stanem zdrowia społeczeństwa w trakcie pandemii. Należy mieć świadomość, że spłata tego długu będzie wieloletnia i nie spadnie na anonimowe osoby, wybrane grupy czy polityków lub administrację, ale na całość społeczeństwa oraz na pracowników opieki zdrowotnej, którzy będą musieli stawić czoła kolejnej fali – tym razem nie pandemicznej.

Dotyczy to wszystkich zawodów medycznych, nie tylko lekarzy, ale także pielęgniarek, ratowników medycznych, fizjoterapeutów. Raport WHO, oparty o sprawozdania ze 122 krajów, wskazał, że w trakcie pandemii dostępność opieki ambulatoryjnej dla osób przewlekle chorych dramatycznie spadła, np. w przypadku chorych z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca o niemal 60 proc., a z astmą oskrzelową o ok. 45 proc. To oznacza, że zapotrzebowanie na specjalistykę ambulatoryjną, świadczenia jednodniowe czy np. rehabilitację drastycznie wzrośnie. I to jest drugi element długu zdrowotnego…

Czy jest on możliwy do spłacenia?

Tak, ale trzeba czasu. W zdrowiu publicznym podejmowane działania są planowane na wiele lat, toczą się w cyklach pokoleniowych, tutaj efektów nie zobaczy się z dnia na dzień. Dlatego ta dziedzina zawsze była niedoceniania i niedofinansowana. Spłacenie popandemicznego długu zdrowotnego będzie ogromnym wyzwaniem finansowym i organizacyjnym dla ochrony zdrowia.

W zakresie zdrowia publicznego są m.in. oświata i edukacja zdrowotna, kształtowanie zachowań prozdrowotnych. Dotyczy to zarówno chorób niezakaźnych, opartych o czynniki behawioralne, takich jak picie alkoholu, papierosy, brak sportu, nadwaga etc., jak również prewencji chorób zakaźnych, a z uwagi na pandemię koronawirusa jest to obecnie zadanie priorytetowe.

Jak w dług zdrowotny wpisuje się profilaktyka?

Profilaktyka poległa jako jedna z ofiar pandemii. Dotyczy to zarówno profilaktyki pierwszo-, drugo-, jak i trzeciorzędowej. W czasie pandemii w USA sprzedaż mocnych alkoholi wzrosła o 85 proc., wina o 50 proc., w Polsce jest podobnie. Także w związku z wprowadzonymi ograniczeniami mniej się ruszamy i średnio przytyliśmy o 4 kg, wzrosła też liczba osób palących.

Spadła za to liczba badań profilaktycznych, które pozwalały wiele chorób wcześnie wykrywać i skuteczniej leczyć. To wszystko przełoży się na wyższą chorobowość w grupie przewlekłych chorób nieinfekcyjnych, zwiększoną śmiertelność, np. z powodu nowotworów. I to jest trzeci element długu zdrowotnego…

Czy przy wciąż mutującym koronawirusie uda się z pomocą szczepionek pokonać pandemię?

Szczepionki to największa zdobycz ludzkości. W medycynie dotąd nie było tak spektakularnego osiągnięcia. Pandemia ospy zabiła 300 mln ludzi, grypa Hiszpanka – 50 do 100 mln osób, przykłady można mnożyć. Wiadomo, że jedynym skutecznym narzędziem walki z wirusami są szczepienia i ten aspekt prewencji to także istotny element działalności zdrowia publicznego.

Można dyskutować nad pełną skutecznością szczepionek przeciwko COVID-19 w kontekście mutującego wirusa SARS-CoV-2, ale wraz z nabywanym doświadczeniem, zgłębianą wiedzą na ten temat, będą one udoskonalane i dostosowywane do sytuacji epidemiologicznej. Rozgrywamy z koronawirusem swoisty mecz. My strzelamy do bramki szczepionką, a wirus w obronie odpowiada kolejnym wariantem. Niektóre z nich mają ograniczoną wrażliwość na immunizację generowaną szczepieniem.

Jednak naszym atutem dzięki technologii mRNA jest to, że jeśli pojawią się warianty szczególnie odporne na obecne szczepionki, w ciągu zaledwie ośmiu tygodni można stworzyć szczepionkę zmodyfikowaną, celowaną w dany wariant. Wirus mutuje tylko w czasie namnażania, czyli jedynie w organizmie człowieka. Pełna odporność populacyjna, zapobiegająca zainfekowaniu wirusem, uniemożliwi także jego mutowanie.

Czy to znaczy, że szczepienia przeciw COVID-19 trzeba będzie cyklicznie powtarzać?

Niewykluczone. Przecież przeciwko grypie szczepimy się co roku i co roku jest opracowywany nowy skład szczepionki. W przypadku COVID-19 może być podobnie, choć należy podkreślić, że SARS-CoV-2 mutuje wolniej niż grypa, gdyż ma bardziej sprawny układ kontroli jakości. Poza tym nie wydaje się, żeby był równie sezonozależny, a ochronny poziom przeciwciał utrzymuje się dłużej niż po szczepieniu przeciw grypie.

Ważne jest, żeby w pełni się zaszczepić, to znaczy przyjąć tyle dawek szczepionki, ile przewiduje ChPL danego produktu, i nie zwalniać ze szczepień osób, które przechorowały COVID-19. Uzyskały one wprawdzie odporność humoralną, ale odporność komórkowa w dalszym ciągu jest u nich niska.

Wiele osób obawia się powikłań po szczepieniu.

Jest ich zdecydowanie mniej niż korzyści wynikających ze szczepień. Z punktu widzenia światowego zdrowia publicznego większym problemem jest liczba zaszczepionych. Pandemia z definicji jest zjawiskiem ogólnoświatowym. Zwalczanie jej nie dotyczy wyłącznie lokalnych społeczności, ale całego świata, a Afryka i duża część Azji są praktycznie niezaszczepione.

Kiedy dojdzie do uzyskania w Polsce odporności populacyjnej?

Teoretycznie, w chwili, kiedy osiągniemy 70 proc. zaszczepienia populacji, a w praktyce będzie to także zależało od pojawiania się kolejnych wariantów wirusa, tempa w jakim to zrobimy, a także tempa uzyskania odporności stadnej w krajach, z którymi Polska sąsiaduje i do których chętnie wyjeżdżamy. Optymistycznie rzecz ujmując, prognozuję, że Polska uzyska odporność stadną pod koniec tego roku.

Nauka Przeciw Pandemii

Na stronie internetowej https://naukaprzeciwpandemii.pl można zapoznać się z dwoma dokumentami, w których 20 wybitnych ekspertów z inicjatywy Nauka Przeciw Pandemii, której liderem jest Polskie Towarzystwo Zdrowia Publicznego, dzieli się swoją wiedzą na temat COVID-19 i szczepień przeciwko tej chorobie („Szczepienia przeciw COVID-19. Innowacyjne technologie i efektywność” oraz „Charakterystyka choroby COVID-19, objawy, skutki zdrowotne, rekomendacje i doświadczenia polskich klinicystów”).