Lekarz starej daty o koniecznych zmianach w medycynie pracy

Pragnę dołożyć swoje trzy grosze do artykułu Pana Mariusza Tomczaka pt. „Niewykorzystane możliwości” z numeru 7-8 „Gazety Lekarskiej”, traktującego o medycynie pracy.

Foto: pixabay.com

Jestem lekarzem z 40-letnią praktyką, w tym ponad 30 lat działam jako lekarz medycyny pracy.

Przychylam się do opinii, że konieczna jest nowelizacja rozporządzenia z 1996 r. w sprawie badań profilaktycznych pracowników (Dz. U. 1996 r., Nr 69, poz. 332 z 30 maja 1996 r.). Konieczne jest uszczegółowienie niektórych zapisów, gdyż obecne pokolenie lekarzy nie zna, nie rozumie lub źle interpretuje treści oczywiste dla tzw. lekarzy starej daty.

Dotyczy to interpretacji zawartego w załączniku nr 1 do rozporządzenia określenia „badania lekarskie ogólne”, któremu musi być poddany każdy badany pracownik podczas badań wstępnych i okresowych. Uczono mnie na studiach, że na tzw. ogólne badanie lekarskie składa się: badanie podmiotowe, badanie przedmiotowe oraz podstawowe badania dodatkowe, do których zaliczano: badanie morfologii krwi z rozmazem, OB, ogólne badanie moczu i RTG klatki piersiowej.

I jak dobrze pamiętam, przez kilka początkowych lat działania rozporządzenia z 1996 r. tak właśnie interpretowano ten zapis i wszyscy pracownicy mieli wykonywany ten podstawowy zakres badań. Dla pracowników z narażeniami zawodowymi dołączano dodatkowe badania i konsultacje zgodnie z rozporządzeniem.

To były prawdziwe badania profilaktyczne! Pozwalały one wcześnie wykryć wiele groźnych chorób w okresie bezobjawowym, w porę pokierować pracownika na dalszą diagnostykę i wcześnie wdrożyć odpowiednie leczenie. Do dzisiaj trzymam się tego, czego nauczono mnie na studiach, i wszyscy moi pacjenci orzekani w ramach medycyny pracy, mają wykonywany komplet badań podstawowych, które „schowane są” w określeniu „ogólne badanie lekarskie”.

Badając pracowników w ten sposób, każdego roku wykrywam sporo niedokrwistości, kilka przewlekłych białaczek, kilka guzów płuc i czasem gruźlicę. Podpisując umowy z firmami na opiekę lekarza medycyny pracy, nigdy nie zakwestionowano mi zakresu badań dodatkowych, jaki proponowałem do wykonywania w ramach badań wstępnych i okresowych pracowników.

Mało tego. Dla pracowników powyżej 40. roku życia proponuję dodatkowo badanie poziomu glukozy i lipidogram, i również jest to przyjmowane ze zrozumieniem, bez odmowy. Niektóre firmy godzą się nawet na zbadanie u pracowników po 50. roku życia PSA, CA-125 i krwi utajonej w kale.

Uważam, że podstawowe badania dodatkowe zniknęły razem z pojawieniem się dużych prywatnych firm abonamentowych i ostrej walki o klienta/pacjenta. Wiadomo, że na zdrowych ludziach można zarabiać najwięcej, bo badając ich ponosi się małe koszty. Poza chorobami zawodowymi, medycyna pracy zajmuje się głównie badaniem ludzi zdrowych i kwalifikowaniem ich do pracy.

Aby pozyskać jak najwięcej firm i pracowników do badań, proponowano korzystne oferty, ale musiano obniżyć koszty. Zrobiono to, eliminując wykonywanie podstawowych badań dodatkowych wychodząc z prostego założenia, że jak nie jest w załączniku do rozporządzenia wyraźnie napisane, że ma być morfologia krwi i inne badania, to nie ma opcji żeby to wykonywać i nabijać sobie koszty.

Dzięki takiemu podejściu do badań pracowników w większości dużych firm medycznych wykonuje się je po najmniejszej linii oporu. W ten sposób w przypadku pracowników, którzy pracują w warunkach bez narażeń zawodowych, lub którzy nie załapują się na żadne badanie dodatkowe z tabelki załącznika do rozporządzenia, orzeka się o zdolności do pracy tylko w oparciu o „oświadczenie o stanie zdrowia badanego”.

Tam gdzie są narażenia na niebezpieczne chemikalia wykonuje się tylko AlAT, bilirubinę, czasem kreatyninę, rzadko morfologię i badanie moczu. Wykonywanie wybiórczo kilku badań biochemicznych w oderwaniu od podstawowych badań dodatkowych ma się nijak do rzetelnej profilaktyki i wczesnej diagnostyki wielu chorób, w tym chorób zawodowych.

Zamiast niedrogiego panelu podstawowych badań dodatkowych, wszystkim pracującym powyżej 4 godz. przy monitorach komputerów wykonuje się drogie badanie okulistyczne. Moim zdaniem badanie to miało sens jeszcze jakieś 10-15 lat temu, kiedy monitory komputerowe starej generacji rzeczywiście „dawały po oczach” co odczuwało się już po 3-4 godzinach. Współczesne monitory pozbawione są już tego szkodliwego wpływu na wzrok, a po kilkugodzinnej pracy przy komputerze bardziej boli „d…” od siedzenia i mięśnie z bezruchu niż oczy od patrzenia się w monitor.

Moi adwersarze powiedzą, że medycyna pracy nie jest od wyręczania podstawowej opieki zdrowotnej. Z tym się nie zgodzę. Jeżeli mają być rzetelne badania profilaktyczne to niech to robi również medycyna pracy, gdyż bardzo często pracownik częściej ma możliwość kontaktu właśnie z lekarzem medycyny pracy niż z lekarzem POZ. Ponadto lekarze POZ-ów nie kwapią się do zlecania badań dodatkowych w ramach ogólnej profilaktyki zdrowotnej, bo przy obecnym finansowaniu często ma to wpływ na wysokość ich wynagrodzenia.

Często ludzie aktywni zawodowo przez lata nie korzystają z usług lekarza POZ, bo czują się zdrowi, nie myślą o profilaktyce lub przerażają ich tłumy w kolejkach emerytów i rencistów, dla których przesiadywanie w poczekalniach i częste wizyty u lekarza rodzinnego, nierzadko są formą spędzania nadmiaru wolnego czasu. Zwykle trafiają do lekarza rodzinnego kiedy już padają na tzw. nos. W takiej sytuacji na ogólne badanie lekarskie mogą załapać się co 2, 3 lub 4 lata w ramach badań profilaktycznych dla pracowników realizowanych przez medycynę pracy.

Ponadto ludziom szukającym pracy bardzo zależy na pozytywnym orzeczeniu lekarza medycyny pracy. Dla jego uzyskania potrafią zataić w wywiadzie swoje problemy zdrowotne i dysymulować różne choroby. Nieprawidłowe wyniki podstawowych badań dodatkowych nie muszą skutkować negatywnym orzeczeniem o zdolności do pracy, jeżeli nie mają wpływu na bezpieczeństwo pracownika.

Przecież ludzie mogą pracować z różnymi chorobami i ułomnościami i być wartościowymi pracownikami. Stwierdzenie nieprawidłowości przez lekarza medycyny pracy powinno skutkować wdrożeniem działań profilaktycznych jak i pokierowaniem na dalszą diagnostykę i leczenie. Przy obecnym literalnym podejściu do badania pracowników bez podstawowych badań dodatkowych, żaden pracownik nie ma szans na wczesną diagnostykę wielu poważnych chorób.

Przyłączając się do dyskusji o potrzebie nowelizacji trybu badania pracowników moje duże wątpliwości budzi artykuł 12 ustawy o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 1997 r. Nr 96, poz. 593 z 27 czerwca 1997 r.). Artykuł ten ogranicza lekarza do badania tylko pracowników skierowanych z firm, z którymi zawarł umowę na świadczenie usług w zakresie medycyny pracy. Moim zdaniem jest to zapis niedobry, nieżyciowy i kosztochłonny.

Wiele firm w Polsce ma centrale np. w Warszawie i tam ma zawarte umowy na obsługę swoich pracowników. Firmy te posiadają często oddziały w innych miastach, a także pojedynczych przedstawicieli z dala od centrali. Nie chcą podpisywać kolejnych umów z jednostkami służby medycyny pracy z dala od swojej siedziby, aby przebadać jednego pracownika, tylko polecają im załatwić orzeczenie lekarskie gdzieś na miejscu.

Podróż służbowa z końca Polski do Warszawy (przejazd + nocleg) kosztuje znacznie więcej niż orzeczenie lekarskie załatwione na prowincji. Nie rozumiem dlaczego lekarz medycyny pracy nie może przebadać i wystawić orzeczenie lekarskie pracownikowi z prawidłowo wystawionym skierowaniem od pracodawcy i z wykonanymi wszystkimi badaniami dodatkowymi, jeżeli nie ma podpisanej umowy z firmą, która go zatrudnia. Jeżeli to zrobi, to jest to przestępstwo czy błąd w sztuce?

Za zrobienie czegoś takiego grozi się lekarzowi utratą uprawnień zawodowych. O ważności tego dokumentu przekonałem się kilka razy, kiedy byłem kontrolowany przez WOMP. Dla kontrolujących najważniejsze było czy są umowy z firmami i czy pracownicy mieli prawidłowe skierowania. Pozostała dokumentacja i to, czy były wykonywane jakieś badania dodatkowe nie było istotne.

Na zakończenie kilka słów o bardzo irytującej mnie sprawie, tj. o pieczątkach lekarza medycyny pracy. Pieczątka do autoryzowania badań profilaktycznych generalnie jest OK. Jednak lekarze medycyny pracy posiadają zazwyczaj również uprawnienia do badania kierowców, osób ubiegających się o posiadanie broni, osób do pracy na morzu. Do każdego uprawnienia jest osobna pieczątka o bogatej i skomplikowanej treści oraz różne rejestry uprawnionych prowadzone przez różne instytucje państwowe. Kuriozalną jest pieczątka z uprawnieniami dla osób ubiegających się o posiadanie broni.

Na dodatek do tego, „mędrcy” tworzący prawo i rozporządzenia, co kilka lat wymyślają nowe wzory pieczątek. Czyżby mieli udziały w przemyśle gumowym i automatów do pieczątek? Czy jest rzeczą niemożliwą stworzenie mądrych regulacji prawnych pozwalających na prowadzenie rejestru lekarzy uprawnionych do wszelakich czynności w jednym miejscu, np. w Wojewódzkich Ośrodkach Medycyny Pracy.

Nadanie odpowiednich kodów każdemu uprawnieniu i stworzenie jednego uniwersalnego wzoru pieczątki obejmującego badania profilaktyczne, kierowców, na broń, do pracy na morzu i wszystko inne co tylko „mędrcy” sobie wymyślą.

Dr med. Jarosław Krzyżak

(list do redakcji)