Manko na ćwierć biliona złotych

W obszarze ochrony zdrowia rząd „nie dowozi” – to coraz powszechniejsza ocena nie tylko ekspertów, ale również opinii publicznej. Nie chodzi tylko o niespełnione obietnice wyborcze, ale również coraz bardziej dający się we znaki kryzys w finansach.

Z opublikowanego w lutym raportu wynika, że luka w NFZ w ciągu najbliższych czterech latach może sięgnąć 250 mld zł.

Pierwszy raport Federacji Przedsiębiorców Polskich i Instytutu Finansów Publicznych ukazał się w czerwcu 2024 r. i sygnalizował przepaść między przychodami płatnika i kosztami związanymi z utrzymaniem obecnego (i tak dalece niewystarczającego) poziomu dostępności i jakości świadczeń. 19 lutego ukazała się jego aktualizacja. Wskazuje, że problemy w latach 2025-2028 będą większe, niż zakładano kilka miesięcy wcześniej.

Sytuację dodatkowo skomplikowało ścisłe związanie budżetu NFZ z budżetem państwa (ustawa o Radzie Fiskalnej). Powoduje to, że każda dotacja z budżetu państwa od 2027 r. będzie musiała mieć pokrycie w zmniejszeniu wydatków budżetowych w innych obszarach. To efekt objęcia Polski procedurą nadmiernego deficytu, który w najbliższych latach musimy zmniejszyć o 3 punkty procentowe. To wyzwanie. Sam deficyt w obszarze zdrowia (czyli różnica między przychodami a kosztami systemu, bez uwzględnienia dotacji z budżetu państwa) może sięgnąć rocznie nawet 1,9 proc. PKB.

Otchłań

„Narodowy Fundusz Zdrowia obecnie w sposób trwały utracił możliwości regulowania swoich zobowiązań na dotychczasowych zasadach. Wykorzystanie w całości funduszu zapasowego oraz związany z tym kryzys płynności doprowadziły do sytuacji, w której płatnik publiczny nie może na bieżąco finansować wszystkich bezspornych zobowiązań. Zostaje również zmuszony do wdrożenia niezbędnych działań przystosowawczych, zmieniając zasady finansowania świadczeń obserwowane w ostatnich latach. Długoterminowym skutkiem obecnej sytuacji, wynikającym z braku reformy systemu składkowego oraz zobowiązań zawartych w ustawie o minimalnych nakładach na ochronę zdrowia, jest utrata samofinansującego się charakteru systemu” – czytamy w raporcie.

Raport „Finanse ochrony zdrowia pod ścisłym nadzorem procedury nadmiernego deficytu” został przygotowany przez ekspertów (Sławomir Dudek, Łukasz Kozłowski, Wojciech Wiśniewski) na podstawie publicznie dostępnych dokumentów rządowych oraz oszacowania przyszłości kluczowych wskaźników dotyczących finansowania ochrony zdrowia. Przedstawiono w nim również skutki wynikające z objęcia Polski procedurą nadmiernego deficytu przez instytucje unijne oraz z objęcia Narodowego Funduszu Zdrowia stabilizującą regułą wydatkową zgodnie z przepisami ustawy o Radzie Fiskalnej.

Kwota blisko ćwierć biliona złotych to górna granica (warto zaznaczyć – na dziś), którą budżet państwa w ciągu czterech lat, licząc z obecnym, będzie musiał dopłacić do NFZ. Ponad 136 mld zł to skutki ustawy przychodowej, która wyznacza minimalne progi nakładów na zdrowie. Na różnicę ponad stu miliardów złotych składają się m.in. koszty zmniejszenia obciążeń składkowych dla przedsiębiorców (które mają wejść w życie 1 stycznia 2026 r. i nad którymi obecnie pracuje Sejm), konieczność finansowania świadczeń nielimitowanych w pełnym zakresie czy wreszcie – największy koszt – realizacja ustawy o wynagrodzeniach minimalnych w ochronie zdrowia.

Podwyżki jak pocałunek śmierci

Wiele wskazuje, że po wyborach prezydenckich temat ustawy podwyżkowej wróci ze zdwojoną siłą. 14 lutego GUS opublikował informacje, na podstawie których obliczono wysokość minimalnych wynagrodzeń od 1 lipca 2025 r. – Skala tegorocznych podwyżek to pocałunek śmierci dla ustawy – przewiduje Wojciech Wiśniewski, ekspert FPP, reprezentujący organizację w Zespole Trójstronnym ds. Ochrony Zdrowia. To tylko jeden z głosów w sprawie. Jeszcze w połowie 2024 r. dyrektorzy szpitali zaczęli postulować, by ustawę uchylić lub zamrozić.

Eksperci FPP rekomendują raczej jej zmianę idącą w kierunku rozerwania ścisłego związku między wzrostem wynagrodzeń w gospodarce a wzrostem płac minimalnych w ochronie zdrowia na rzecz waloryzacji tych ostatnich o wskaźnik inflacji z niewielkim komponentem podwyżkowym. Proponują również, by wstrzymać finansowanie podwyżek kontraktów (umów cywilnoprawnych) ponad ustalony poziom. Tym poziomem mogłyby być na przykład cztery średnie krajowe.

Nie można zapominać, że w komisjach sejmowych cały czas mrożony jest obywatelski (pielęgniarski) projekt nowelizacji ustawy o wynagrodzeniach minimalnych i nic nie wskazuje, by w dającej się przewidzieć przyszłości prace nad nim miały zostać wznowione. Gdyby jednak tak się stało, rocznie kosztowałoby to – w bardzo okrojonej wersji – 5-6 mld zł.

Problemem jest jednak to, że poza pojedynczymi wypowiedziami – a to ze strony dyrektorów szpitali, a to ekspertów czy polityków – które można traktować w kategoriach sondowania nastrojów, ze strony resortu zdrowia nie ma żadnego sygnału do podjęcia negocjacji. Przeciwnie. Oficjalne stanowisko Ministerstwa Zdrowia sprowadza się do stwierdzenia, że nie podjęto w tej sprawie żadnych prac, nie zapadły żadne decyzje.

Krótsze kolejki w następnej kadencji

Eksperci nie mają wątpliwości: przyszedł czas nie tylko na polityczną debatę, ale też konkretne decyzje dotyczące finansów ochrony zdrowia, zanim zaczną one mieć destrukcyjny wpływ na stabilność finansów publicznych. – Taka dyskusja i takie decyzje powinny zapaść w parlamencie – ocenia Sławomir Dudek. Czy politycy są na to gotowi? Jedyną ustawą, która wprost dotyczy finansów ochrony zdrowia, nad którą realnie pracuje Sejm, jest projekt zmniejszający składkę zdrowotną odprowadzaną przez przedsiębiorców. Zmiany, które miałyby wejść w życie 1 stycznia 2026 r., mają kosztować – według wstępnych szacunków resortu finansów – ok. 6 mld zł rocznie. – To jedna piąta bazowej luki w finansach NFZ – zwraca uwagę Sławomir Dudek.

Wiele wskazuje, że decydenci będą starali się uniknąć za wszelką cenę dyskusji o finansach, koncentrując uwagę interesariuszy systemu i opinii publicznej na proponowanych i wprowadzanych zmianach. Narodowy Fundusz Zdrowia w połowie lutego ujawnił szczegóły zmiany zasad finansowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (a w każdym razie części opieki specjalistycznej). Finansowanie degresywne ma zmusić poradnie do zwiększania odsetka przyjęć pacjentów pierwszorazowych, co ma przynieść efekt w postaci skrócenia kolejek do specjalistów.

„Zmusić” to dobre określenie, bo płatnik nie nęci tym razem marchewką, a grozi. Te poradnie, które odsetek będą mieć niższy niż mediana, dostaną trzy miesiące na poprawę, a jeśli się nie dostosują, otrzymają kontrakty niższe o jedną czwartą (z wyłączeniem świadczeń udzielanych pacjentom pierwszorazowym). Fundusz ocenia, że pierwsze efekty operacji będą odczuwalne za rok, a w ciągu trzech lat (!) powinno się udać zlikwidować kolejki przynajmniej do niektórych specjalistów.

Byle do wyborów

Na decyzję polityczną czekają zmiany w szpitalnictwie. Projekt ustawy został poddany po raz trzeci konsultacjom publicznym po tym, jak wojewodowie zaprotestowali przeciw ministerialnej propozycji, by to kierowane przez nich zespoły decydowały o faktycznej likwidacji części oddziałów ginekologiczno-położniczych. Minister zdrowia przyznawała w ostatnich miesiącach, że prace nad reformą spowalnia trwająca kampania przed wyborami prezydenckimi. W lutym zapowiedziała, że ma nadzieję skierować projekt ustawy do Sejmu już w marcu.

Dotrzymanie tego terminu będzie jednak trudne, by nie powiedzieć – niemożliwe. I to nawet jeśli potwierdzą się informacje, że likwidacja nierentownych oddziałów miałaby pozostać wyłączną decyzją organów prowadzących. To zresztą postawiłoby sens całej reformy pod ogromnym znakiem zapytania. Przecież zmiany były uzasadniane z jednej strony koniecznością stworzenia warunków do bilansowania się działalności szpitali, z drugiej – zapewnieniem bezpieczeństwa pacjentów, trudnego do osiągnięcia przy małej liczbie wykonywanych procedur.

Samo podjęcie hasła „reforma szpitali”, nawet jeśli miałaby to być wyłącznie wydmuszka przygotowana z myślą o wypełnieniu kamienia milowego KPO, może być użyte na ostatniej prostej kampanii prezydenckiej jako broń przeciw kandydatom koalicji rządzącej. Zagrożony może się czuć nie tyle Rafał Trzaskowski, co przede wszystkim Szymon Hołownia, szukający poparcia w dużym stopniu poza wielkimi ośrodkami miejskimi. Problemem jest też to, że nawet jeśli wszystkie projektowane zmiany miałyby wejść w życie i przynieść zakładany efekt w postaci racjonalizacji kosztów – co samo w sobie budzi ogromne wątpliwości – nie stanie się to w perspektywie roku czy nawet dwóch lat. Tymczasem kryzys finansowy rozgrywa się tu i teraz.

Zwracał na to uwagę podczas lutowego posiedzenia sejmowej Podkomisji ds. Organizacji Ochrony Zdrowia ekspert Naczelnej Rady Lekarskiej ds. transformacji systemu ochrony zdrowia Krzysztof Zdobylak. – Nie mamy komfortu odległego planowania – podkreślał, oceniając, że ministerstwo, przedstawiając plany „odwracania piramidy”, abstrahuje od obecnej kryzysowej sytuacji. Nie bierze też pod uwagę, że miejscami system już zaczyna się załamywać. Biorąc pod uwagę szacowany deficyt w tegorocznych finansach (Ministerstwo Zdrowia oficjalnie przyznaje, że brakuje ok. 17 mld zł, eksperci oceniają, że może to być kwota blisko dwukrotnie wyższa), miejscowe załamywanie się systemu będzie w kolejnych miesiącach raczej normą niż wyjątkiem.

Małgorzata Solecka

Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 3/2025