Klątwa niemocy w ochronie zdrowia

Dyskusje trwają od dawna. Główne słabości są znane. Mimo że wszyscy mówią o potrzebie gruntownych zmian, jak ich nie było, tak nie ma. Jest za to doraźne gaszenie pożarów, przez co system coraz bardziej przypomina durszlak – pisze Mariusz Tomczak.

Zanim spróbuje się odpowiedzieć na pytanie, dlaczego od wielu lat system ochrony zdrowia w Polsce nie doczekał się głębszej i spójnej przebudowy, warto zrozumieć mechanizmy rządzące polityką.

Wiele osób zawęża ją do czczych deklaracji i ognistych sporów, z lubością relacjonowanych przez część mediów, a przecież w klasycznym rozumieniu polityka to troska o dobro wspólne. Reguły rządzące systemem ochrony zdrowia, w tym jego finansowanie, ustalają politycy.

Robią to w oparciu o różne kwestie, ale – czy się komuś to podoba, czy nie – w ogromnym stopniu o te natury ekonomicznej. W ekonomii „rzadkość” stanowi jedno z podstawowych pojęć, odnosząc się do ograniczonej ilości zasobów w stosunku do nieograniczonych potrzeb. Decyzje polityków, także te dotyczące ochrony zdrowia, to w dużej mierze rozstrzyganie problemu rzadkości.

Być może nie każdy podzieli ten pogląd, zarzucając mi, że przeceniam znaczenie wpływu polityki na system ochrony zdrowia. Niemniej kiedy w państwie, które wkrótce może dołączyć do grona 20 największych gospodarek świata (pod względem PKB), analizuje się sprawy najważniejsze dla obywateli, na otaczającą rzeczywistość nie wolno spoglądać z żabiej perspektywy.

O pomysł na rozwiązanie wielu nabrzmiałych problemów w ochronie zdrowia wielokrotnie pytano w czasie tegorocznej kampanii wyborczej kandydatów na urząd Prezydenta RP, ale na ogół wypowiadali się oni mgliście na ten temat. Nie stał się on też osią sporu zeszłorocznych wyborów parlamentarnych. Zresztą, czy kiedykolwiek w III RP ochrona zdrowia stanowiła jeden z najważniejszych tematów rozmów polityków z wyborcami i dyskusji pomiędzy najważniejszymi działaczami partyjnymi?

Objawy czy diagnoza

Dokładnie 12 miesięcy temu miała miejsce ostatnia z konferencji wieńczących debatę „Wspólnie dla Zdrowia”, zainicjowaną przez ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego. Ponad 60-stronicowy dokument, który powstał w wyniku debaty, miał stanowić podstawę do wypracowania wieloletniego planu naprawy. Broszura jest inspirująca, i nie piszę tego z przekąsem, ale z wielu stron pojawiają się głosy, że przez polityków została skazana na zapomnienie – tak jak, co jest opinią powszechną w środowisku lekarskim, o ochronie zdrowia zapomina się zaraz po wyborach.

– W moim odczuciu diagnoza systemu ochrony zdrowia jest postawiona doskonale – uważa dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, która była w składzie Prezydium Rady Programowej debaty „Wspólnie dla Zdrowia”. Jak dodaje, na przestrzeni ostatnich lat w wyniku licznych dyskusji i analiz znaleziono nawet najbardziej ukryte słabości.

– Można wręcz mówić o przediagnozowaniu – podkreśla. Z tą opinią nie do końca zgadza się lekarz, wieloletni parlamentarzysta, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia Andrzej Sośnierz, twierdząc, że wprawdzie mankamenty opieki zdrowotnej są rozpoznane i szczegółowo opisane, to wciąż poruszamy się przede wszystkim na poziomie dobrze rozpoznanych objawów, a nie diagnozy, bo co do postawienia tej ostatniej brakuje konsensusu.

– Te same objawy mogą być różnie zdiagnozowane – wskazuje. Poseł Andrzej Sośnierz zwraca uwagę na to, że często cel reform myli się z metodami, przy pomocy których należy go osiągnąć. – Celem jest sprawny, funkcjonalny, przyjazny dla pacjenta system – podkreśla.

Tymczasem dla części osób szczytem marzeń jest doprowadzenie np. do określonej struktury własnościowej szpitali, w czym upatrują cudowny sposób na rozwiązanie większości problemów, nie biorąc pod uwagę tego, że jeśli – dajmy na to – za istotę zmian uważa się stworzenie publicznej sieci szpitali, to można go stosunkowo łatwo osiągnąć, co nie musi jednak zagwarantować wydolności całego systemu.

Wyboista droga do szczęścia

Skoro od 15 lat – przepraszam za małe uproszczenie – w naszym kraju polityczne karty rozdają na przemian głównie dwa ugrupowania, Prawo i Sprawiedliwość (2005-2007, 2015-nadal) i Platforma Obywatelska (2007-2015), dokonanie przebudowy systemu ochrony zdrowia nie powinno być takie trudne i łatwiej można by wypracować ponadpartyjny konsensus.

Tym bardziej, że w obu ugrupowaniach aż roi się od osób, które przechodziły z jednej partii do drugiej, a różnice programowe między nimi wcale nie są tak straszne, jak niektórzy publicyści je malują (kto ma wątpliwości, niech porówna je z postulatami innych ugrupowań parlamentarnych). Ten dwupartyjny klincz, niezwykle silnie oddziałując m.in. na ochronę zdrowia, jest jak klątwa. Niewykluczone, że sporo wody w Wiśle upłynie, zanim dojdzie do jakościowej zmiany w naszym życiu publicznym.

Jak właściwie powinien wyglądać idealny system ochrony zdrowia? Na tak postawione pytanie można usłyszeć wiele odpowiedzi. Bolączek jest co niemiara, a czas walki z pandemią COVID-19 uwidocznia nawet to, co nie kłuło za mocno w oczy przez ostatnie lata. W zależności od punktu widzenia, z uwagi na rosnącą wewnętrzną niespójność i wprowadzanie cząstkowych zmian, system ochrony zdrowia w Polsce można porównać do durszlaka albo do spodni, na których ląduje łata na łacie.

Wszystkich słabości nie sposób wymienić, bo widać je z bliska, jak i z lotu ptaka. Daleko w ocenie systemu ochrony zdrowia idzie Jerzy Friediger, członek Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej, a jednocześnie dyrektor jednego z krakowskich szpitali. – Trudno mówić, że jest rozchwiany. On się po prostu wali – mówi bez ogródek.

Rozdrobnienie vs koordynacja

Nie tak dawno w rządowym portalu www.gov.pl ukazała się zachęta do lektury publikacji „Polska – Profil systemu ochrony zdrowia 2019”, wydanej przez OECD i Europejskie Obserwatorium Polityki Systemów Opieki Zdrowotnej we współpracy z Komisją Europejską. W rozdziale poświęconym systemowi ochrony zdrowia na pierwszym miejscu wskazano fragmentaryczny charakter zarządzania.

Ministerstwo dzieli zarządzanie ochroną zdrowia i odpowiedzialność za nią z gminami, powiatami i województwami, jest założycielem instytutów, sprawuje nadzór nad szpitalami klinicznymi, dla których organem tworzącym są uniwersytety medyczne, a placówki prywatne świadczą głównie opiekę ambulatoryjną, podczas gdy większość szpitali jest publiczna. „Ta różnorodność kompetencji stanowi poważne wyzwanie dla skutecznej koordynacji działań w całym systemie ochrony zdrowia” – napisano.

– Rozdrobniona struktura właścicielska szpitali być może nie miałaby aż tak istotnego znaczenia, gdyby w szerokim zakresie obowiązywała opieka koordynowana – uważa prof. Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali. Faktem jest, że podjęto działania mające poprawić koordynację między szpitalami, AOS, POZ, rehabilitacją, a także opieką długoterminową i opieką społeczną, pewne efekty są widoczne, ale wciąż pozostaje wiele do zrobienia.

– Nasz system ochrony zdrowia dotknięty jest niemocą – uważa wiceprezes NRL Andrzej Cisło. Jak dodaje, wprawdzie pojawiają się różne pomysły dotyczące m.in. zmiany koszyka świadczeń gwarantowanych czy sposobu ich rozliczania, w wyniku prac analitycznych można by ustalić, na co nas stać i przynajmniej spróbować znaleźć złoty środek, ale ze strony decydentów nie ma chęci do podjęcia działań w tej sprawie. – Mamy do czynienia z odkładaniem wszystkiego na później, przez co w ciągu ostatnich 12 lat udział stomatologii w budżecie NFZ spadł z 3,8 proc. do 2 proc. Branża osuwa się pod własnym ciężarem – ocenia.

Zachwiana równowaga

No właśnie, pieniądze, a raczej niewystarczająca ich ilość to stały element krytyki rzeczywistości. Na domiar złego od lat wśród najważniejszych przyczyn protestów pracowników ochrony zdrowia jest niesatysfakcjonująca wysokość zarobków. – W tej chwili mamy kolejne rozporządzenia płacowe, które naszym zdaniem wywołają ponowny kryzys dlatego, że relacje płac zostaną zachwiane – mówi wiceprezes NRL Krzysztof Madej, odnosząc się do wchodzących w życie z mocą od 1 lipca regulacji dotyczących lekarzy stażystów i rezydentów.

Po nowelizacji rozporządzenia wynagrodzenia stażystów wzrosną z 2700 zł do 2900 zł brutto. – W 2008 r. stażysta zarabiał 1,8 tys. zł, co stanowiło 160 proc. ówczesnej płacy minimalnej na poziomie 1126 zł. Porównując płacę minimalną w 2008 r. do 2020 r., płaca stażysty powinna obecnie wynosić ok. 4,1 tys. zł. Tymczasem aktualna płaca stażysty została w porównaniu do 2008 r. realnie obniżona i jest bliska poziomowi najniższego wynagrodzenia – mówi prezes NRLprof. Andrzej Matyja, dodając, że takie pensje są nieadekwatne do posiadanego wykształcenia, kwalifikacji i odpowiedzialności.

– Pomimo kolejnych kryzysów nie wypracowano żadnego racjonalnego systemu, który by pozwolił osiągnąć mir społeczny w tym względzie. Są tylko doraźne, ratujące sytuację regulacje. Najwyższa pora na pewną logiczną zasadę regulacji płac, która nie będzie tylko doraźna i nie będzie wynikiem kryzysu – uważa dr Krzysztof Madej.

Jak rząd potrząsa sakiewką

Na mocy ustawy z 5 lipca 2018 r., często określanej mianem „ustawy 6 procent”, lekarze i lekarze dentyści posiadający specjalizację mogą liczyć na podwyższone wynagrodzenie zasadnicze do kwoty 6750 zł brutto, w przeliczeniu na pełny etat, o ile zobowiążą się do nieudzielania tożsamych świadczeń w innej placówce finansowanej ze środków publicznych i złożą oświadczenie potocznie określane „lojalką”.

– Wartość środków finansowych przekazanych na wzrost wynagrodzeń tych lekarzy w 2019 r. wyniosła ponad 671 mln zł – informuje Sylwia Wądrzyk, rzecznik prasowy Narodowego Funduszu Zdrowia. Jeśli miesięcznie zarabia się kilka tysięcy złotych, ta kwota może wydawać się abstrakcyjna, porównajmy ją więc z kosztami wypłaty „trzynastek” dla emerytów i rencistów w 2020 r. – to ok. 11,7 mld zł, z tym, że dodatkowe świadczenia pieniężne jednorazowo trafiły do ok. 9,8 mln osób.

Z kolei ponoszone przez budżet państwa koszty wprowadzenia żywo dyskutowanego przez ostatnie tygodnie programu pomocy dla polskiej turystyki, który urzeczywistnił się w formie bonu turystycznego 500+, szacuje się na ponad 3,5 mld zł. A jeśli te kwoty nadal nie przemawiają do wyobraźni, to podam jeszcze jedną, znacznie bliższą tej, o której mówi rzecznik NFZ w odniesieniu do „lojalek” – w zeszłym roku wydatki na realizację projektu Leki 75+ sięgnęły 715,2 mln zł. O programie darmowych leków wspominam nieprzypadkowo, bo w połowie czerwca br. resort zdrowia podał, że skorzystało z niego ponad 3 mln seniorów.

I niech ktoś teraz powie, że fałszem jest to, o czym pisałem na początku, że do istoty sporu politycznego należą w szczególności decyzje dotyczące alokacji zasobów finansowych, czyli – nawiasem mówiąc – pieniędzy wszystkich obywateli, bo przecież każdy rząd, nawet ten ochoczo potrząsający sakiewką, dzieli środki nie swoje, lecz zabrane podatnikom. W każdych społeczno-politycznych okolicznościach finansowa kołdra będzie przykrótka, a komu będą wystawać spod niej bose stopy, decydują wybrańcy ludu.

W nieodległej przyszłości, naznaczonej ekonomicznymi skutkami pandemii, opadnie wreszcie kurz po trwającej w zasadzie od kilkunastu miesięcy kampanii wyborczej (w ciągu nieco ponad roku wybieraliśmy kolejno europarlamentarzystów, polskich posłów i senatorów oraz prezydenta), a rządzący zderzą się ze starymi i nowymi wyzwaniami w ochronie zdrowia. To, co się wydarzy, stoi pod znakiem zapytania naznaczonym klątwą niemocy.

Mariusz Tomczak