Nadzieją jest immunoterapia

W Polsce na raka płuca umiera więcej chorych niż na raka piersi, jelita grubego i gruczołu krokowego łącznie. Co roku w Polsce raka płuca rozpoznaje się u ok. 14 600 mężczyzn i 7000 kobiet.

Foto: pixabay.com

Niestety, pięcioletnie przeżycia uzyskuje się u zaledwie 12 proc. mężczyzn i 17 proc. kobiet. Niska przeżywalność w tej chorobie związana jest z późnym rozpoznaniem (75 proc. przypadków jest diagnozowanych w stadium zaawansowanym). W raku płuca niedrobnokomórkowym dla wielu chorych niekwalifikujących się do leczenia chirurgicznego standardem nadal pozostaje leczenie systemowe: chemoterapia i radioterapia.

U stosunkowo małej części chorych, u których spełnione są kryteria włączenia do leczenia lekami dostępnymi w Polsce w ramach programów terapeutycznych, można zastosować terapię ukierunkowaną molekularnie czy immunoterapię. Dzięki tej ostatniej (niwolumab, pembrolizumab) możliwe jest uzyskanie znacznie dłuższego czasu przeżycia chorych, nawet wieloletniego. Lepsze efekty terapeutyczne można także uzyskać dzięki terapiom molekularnym (erlotynib, gefitynib, afatynib, ozymertynib, kryzotynib, cerytynib, alektynib). Chorzy na raka płuca, którzy mogą otrzymać nowoczesne i bardziej skuteczne leczenie to zaledwie kilkaset osób.

Nie każdy się kwalifikuje

Wśród wszystkich nowotworów złośliwych rak płuca stanowi najczęstszą przyczynę zgonów zarówno u mężczyzn, jak i kobiet. Rocznie wykrywa się ok. 23 tys. nowych przypadków, z tego tylko u 13 proc. notuje się 5-letnie przeżycia. – Rak płuca początkowo przebiega na ogół skąpoobjawowo, jest więc późno wykrywany, objawy występują przeważnie dopiero w stadium zaawansowanym, co skutkuje tym, że aż do 70-75 proc. chorych spośród wszystkich wykrytych przypadków nie kwalifikuje się do leczenia radykalnego, a jedynie paliatywnego – tłumaczy prof. Halina Batura-Gabryel, kierownik Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej UM w Poznaniu, konsultant krajowy w dziedzinie chorób płuc.

Przyczyną niezadowalających wyników leczenia jest m.in. późne zgłaszanie się chorych do lekarza POZ, długi okres od powzięcia podejrzenia raka płuca do rozpoczęcia leczenia, występujące u wielu osób choroby współistniejące, zbyt długie terminy oczekiwania na wynik badania histopatologicznego czy na przyjęcie do szpitala. W raku płuca niedrobnokomórkowym najskuteczniejsze jest leczenie operacyjne, ale do operacji kwalifikuje się ok. 20 proc. chorych – i znów – dlatego, że pacjenci trafiają do diagnostyki zbyt późno. Rak płuca dzieli się na drobnokomórkowego (15 proc.) i nie drobnokomórkowego (75-80 proc.), pozostałe to raki występujące rzadziej.

– Jeśli chodzi o raka drobnokomórkowego, najbardziej złośliwego wśród raków płuca, mamy do dyspozycji tylko tradycyjną chemio- i radioterapię, którą leczymy od kilkudziesięciu lat, dwuletni czas przeżycia osiągamy zaledwie u kilkunastu procent chorych. Mimo intensywnie prowadzonych badań klinicznych, w tym typie raka nie można mówić o przełomie, ale w grupie raka niedrobnokomórkowego już tak – podkreśla prof. Batura-Gabriel. Rak niedrobnokomórkowy dzieli się na podtypy histologiczne: gruczolakorak (ok. 40 proc.), rak płaskonabłonkowy (30 proc.), wielkokomórkowy (ok. 10 proc.) oraz NOS – rak, którego podtypu nie udało się dokładnie określić.

Większość chorych z grupy raków niedrobnokomórkowych, mimo postępów w medycynie, jest leczona starymi metodami chemio- i radioterapią, tylko część chorych kwalifikuje się do terapii molekularnych – najwięcej z gruczolakorakiem, leczonym inhibitorami kinazy tyrozynowej. Aby jednak pacjent zakwalifikował się do tego rodzaju terapii, musi przejść badania molekularne, genetyczne, potwierdzające mutacje w obrębie genu EGFR, ale kryteriów kwalifikacyjnych jest kilkanaście. Nowoczesne terapie są refundowane tylko w ramach programów lekowych i jak uważa prof. Batura-Gabryel, jest ich za mało w stosunku do zapotrzebowania. Niektóre nowatorskie leki przeciwnowotworowe są refundowane w innych krajach, brak jednak dostępu do nich w Polsce.

Ubolewa, że wśród wszystkich programów lekowych przeznaczonych na leczenie nowotworów najmniej przeznacza się obecnie na raka płuca, mimo tragicznych statystyk dotyczących czasów przeżycia chorych i liczby zachorowań. Najnowszym osiągnięciem jest włączenie do polskich programów lekowych immunoterapii w postaci leków niwolumabu i pembrolizumabu. Podaje się je chorym z rakiem nie drobnokomórkowym (niwolumab w płaskonabłonkowym) w zaawansowanych stadiach choroby, którzy zostali starannie zakwalifikowani do tej terapii. – Wyniki badań wyraźnie wskazują na znacznie wyższą skuteczność immunoterapii w stosunku do tradycyjnego leczenia i jest to niewątpliwy postęp. Programy terapeutyczne ciągle ewaluują, co daje szansę na lepszy dostęp do nowych, skutecznych terapii raka płuca także dla naszych chorych – podsumowuje konsultant krajowy w dziedzinie chorób płuc.

Inny mechanizm działania

Leki immunologiczne mają zupełnie inny mechanizm działania, przez co nie powodują takiego spustoszenia, jakie tradycyjne terapie. Są to leki nie tylko o udowodnionej wysokiej skuteczności, ale bardziej bezpieczne, bez objawów ubocznych, charakterystycznych dla chemio- czy radioterapii. Dzięki nim rak płuca z choroby śmiertelnej może zmienić się w chorobę przewlekłą, tak jak to się stało z czerniakiem. Są one testowane również u chorych z rakiem wątroby i jelita grubego, w leczeniu guzów mózgu oraz nowotworów głowy i szyi.

Prof. Maciej Siedlar kierujący Zakładem Immunologii Klinicznej CM UJ, krajowy konsultant w dziedzinie immunologii klinicznej, zgadza się, że wprowadzenie leków immunomodulujących w raku płuca stanowi przełom i otwiera drogę do ich stosowania w nowotworach innych narządów. – Tego rodzaju leczenie stało się możliwe dzięki temu, że rozpoznano patofizjologię rozrostu nowotworowego z punktu widzenia funkcjonowania układu odpornościowego. Zdano sobie sprawę, że rozwijający się nowotwór może w pewien sposób ogłuszać komórki układu odpornościowego, które mają naturalną zdolność rozpoznawania komórek nowotworowych – tłumaczy prof. Siedlar.

Stosowane leki są ukierunkowane na immunologiczne punkty kontroli odpowiedzi odpornościowej, tak działa np. niwolumab – inhibitor punktu kontrolnego PD-1 oraz przeciwciała blokujące receptor i ligand programowanej śmierci (PD-1 i PD-L1). Ich celem jest usprawnienie funkcji limfocytów T cytotoksycznych. – Leki immunokompetentne powodują odhamowanie naturalnej aktywności przeciwnowotworowej układu immunologicznego, która jest zablokowana przez czynniki i substancje wytwarzane przez sam nowotwór lub przez komórki, które są przez niego stymulowane. Pozwalają przywrócić mu fizjologiczną zdolność niszczenia komórek nowotworowych, które w czasie choroby utracił – tłumaczy prof. Siedlar.

Wykrywać wcześniej

Kiedy po raz pierwszy zastosowano lek ingerujący w układ odpornościowy, nikt nie spodziewał się takich wyników. Czerniak z choroby śmiertelnej zamienił się w chorobę przewlekłą i takie są nadzieje, jeśli chodzi o raka płuca. Prof. Paweł Śliwiński, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, mówi, że zawsze nowe terapie wywołują poruszenie wśród lekarzy i dają nadzieję chorym na dłuższe życie, ale przypomina, że leczenie to jeden z elementów terapii, ważne jest wczesne rozpoznawanie raka płuca, a z tym – jak wiadomo – jest w Polsce źle. Obraz kliniczny tej choroby maskuje też palenie tytoniu.

– Przedstawiciele towarzystwa biorą udział w pracach zespołu pneumonologów, onkologów i torakochirurgów mających na celu poprawę diagnostyki raka płuca – mówi prof. Śliwiński. Szczególnie chodzi o diagnostykę patomorfologiczną i genetyczną, bez których kwalifikacja do leczenia molekularnego czy immunosupresyjnego nie jest możliwa. Chodzi o finansowanie tych badań i standaryzację ośrodków, w których są przeprowadzane, aby zapewnić im wysoką jakość. – We wczesnym rozpoznawaniu raka płuca widzę ogromną rolę lekarzy rodzinnych, których należy uczulić na ten problem, aby przy najmniejszym podejrzeniu wystąpienia tej choroby kierowali pacjenta do dalszej diagnostyki specjalistycznej, wówczas leczenie tymi nowymi terapiami będzie jeszcze bardziej skuteczne – podkreśla prezes PTChP.

Lucyna Krysiak