Nie każdy błąd diagnostyczny jest błędem w sztuce

Ustalenie, czy doszło do błędu w sztuce lekarskiej, zależy od odpowiedzi na pytanie, czy postępowanie medyka w konkretnej sytuacji i z uwzględnieniem całokształtu okoliczności było zgodne z wymaganiami aktualnej wiedzy oraz praktyki – pisze NROZ Zbigniew Kuzyszyn.

Do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) zgłosił się 73-letni mężczyzna. Skarżył się na ból lewego łuku żebrowego, trudności w oddychaniu (ból nasilał się przy głębokim wdechu) i utrzymujące się od miesiąca osłabienie. Dopytywany o charakter bólu (podejrzenie pochodzenia dławicowego) zaprzeczał.

W badaniu fizykalnym stwierdzono dyskretne przypodstawne trzeszczenia nad płucami. Od zamiaru zmierzenia ciśnienia tętniczego (RR) odstąpiono – chory twierdził, że mierzył ciśnienie, a wynik pomiaru jest prawidłowy. Lekarz rozpoznał neuralgię międzyżebrową i zalecił lek przeciwbólowy. Dał też skierowanie na RTG klatki piersiowej, prosząc o wykonanie zdjęcia z opisem tego samego dnia i ponowne zgłoszenie się. Pacjent badanie wykonał zgodnie z zaleceniem, ale do lekarza nie wrócił.

Rzecznik mówi: nie było badań

Po pięciu dniach (w tym czasie pacjent nie szukał pomocy lekarskiej) doszło do nagłego pogorszenia stanu zdrowia. Z rozpoznanym zawałem serca trafił do ośrodka interwencji kardiologicznej, gdzie wykonano pomostowanie aortalno-wieńcowe. Podczas hospitalizacji stwierdzono także zator płucny. Pacjenta dopytywano, dlaczego nie wykonano EKG w poradni kilka dni przed zawałem, sugerując, iż to uchroniłoby go przed obecnym stanem. W związku z tym prawnik pacjenta napisał skargę do NFZ, która trafiła do izby lekarskiej.

Okręgowy rzecznik odpowiedzialności zawodowej (OROZ) złożył wniosek o ukaranie lekarza za niedochowanie należytej staranności podczas udzielania pomocy. Na podstawie materiału dowodowego zarzucił niewykonanie EKG oraz brak pomiaru ciśnienia tętniczego. Od zarzutów tych uniewinnił lekarza okręgowy sąd lekarski (OSL). Po analizie dokumentacji skład orzekający stwierdził, że pacjent został przyjęty w dobrym stanie ogólnym, bez duszności w chwili badania, wprawdzie z bólem w klatce piersiowej, ale bez cech typowych dla bólu dławicowego.

Z wywiadu wynikało, że podobny ból (który samoistnie ustąpił) pacjent odczuwał wcześniej po prawej stronie klatki piersiowej. Według sądu objawy nie sugerowały choroby wieńcowej. Dodatkowo zalecenie ponownego zgłoszenia się tego samego dnia po wykonaniu RTG wskazywało, że lekarz nie zakończył diagnostyki pacjenta. Sąd oddalił zarzut niewykonania EKG, twierdząc, że nie ma obligatoryjnej kolejności wykonywania badań. Lekarz mógł to badanie wykonać po ocenie RTG. Od orzeczenia tego odwołał się OROZ. Podnosił, że pomiar RR oraz ekg są prostymi i dostępnymi badaniami, zajmują mało czasu, a mają dużą wartość diagnostyczną. Według OROZ RTG klatki piersiowej należało zlecić z adnotacją „cito”.

Sąd: lekarz jest niewinny

Naczelny Sąd Lekarski (NSL) utrzymał uniewinnienie. Zgodzono się z argumentacją OSL. Odnosząc się do zarzutu braku dopisku „pilne” na skierowaniu na RTG, który podniesiono w odwołaniu, NSL podkreślił, że skoro zalecenie wykonania RTG zrealizowano od razu, należy uznać, iż pokrzywdzony miał świadomość pilności badania. Przy okazji tej sprawy chciałbym zwrócić uwagę na częstą przyczynę składania skarg, a jest nią przekonanie lekarza, że kolega opiekujący się wcześniej chorym popełnił błąd. Mówi to pacjentowi ex cathedra, kiedy znane są już kolejne informacje.

Bogatszy o wiedzę, np. która ścieżka diagnostyczna okazała się błędna, rości sobie prawo do wyrokowania. Tymczasem zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego (sygn. akt I KR 116/72): „Ustalenie błędu w sztuce lekarskiej zależy od odpowiedzi na pytanie, czy postępowanie lekarza w konkretnej sytuacji i z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili zabiegu, a zwłaszcza tych danych, którymi wówczas dysponował albo mógł dysponować, zgodne było z wymaganiami aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej. Nie każdy błąd diagnostyczny stwierdzony ex post może być uznany eo ipso za błąd sztuki lekarskiej, który należy oceniać z pozycji ex ante, czyli w zależności od zakresu informacji rzeczywiście posiadanych przez lekarzy stawiających diagnozę czy dostępnych dla nich przy odpowiednim staraniu”.

Zbigniew Kuzyszyn, Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej