Niezbędny czas. Od pediatry do szpitala

Art. 8. Kodeksu Etyki Lekarskiej: Lekarz powinien przeprowadzać wszelkie postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze z należytą starannością, poświęcając im niezbędny czas.

Foto: MSZ

Opis przypadku

W czerwcu 2010 r. rodzice zgłosili się z dzieckiem do pediatry (obwiniony 1) leczącego w NZOZ-ie. Ustalono objawy: częste oddawanie moczu, spożywanie dużych ilości wody, brak wymiotów oraz brak gorączki. Diagnoza: infekcja dróg moczowych, częstomocz. Zalecenia: podanie Furaginu i witaminy C, a w razie braku poprawy wykonanie badania moczu po 4-5 dniach.

W kolejnych trzech dobach stan dziecka uległ pogorszeniu. Rodzice udali się do Stacji Ratownictwa Medycznego przy WSS w Z. Lekarzowi dyżurnemu (obwiniony 2) zgłosili objawy: apatyczność dziecka i osłabienie. Poinformowali o wcześniejszej diagnozie i zleconym leczeniu. Obwiniony 2 zebrał wywiad i poddał dziecko badaniu ogólnemu. Diagnoza: zapalenie układu moczowego. Zalecenia: kontynuowanie leczenia Furaginem i podawanie soku żurawinowego. Lekarz nie zlecił badania ogólnego moczu.

Następnego dnia rodzice ponownie zgłosili się z dzieckiem do SRM przy WSS w Z. Lekarz dyżurny (obwiniony 3) zebrał wywiad, poznał wcześniejsze diagnozy i zalecenia, a także uzyskał informacje o dolegliwościach dziecka w dniu wizyty: wymioty, brak gorączki, objawy dyzuryczne mierne. Diagnoza: zapalenie gardła. Zalecenia: odstawienie Furaginu, podanie antybiotyku Zinnat.

Stan dziecka pogarszał się, więc rodzice zgłosili się do kolejnego lekarza, w gabinecie prywatnym. Lekarz stwierdził: senność, apatyczność, wyczuwalny zapach acetonu w oddechu, brak gorączki, powłoki skórne blade, skóra sucha, mało elastyczna, objaw fałdu (±). Diagnoza: podejrzenie cukrzycy. Zalecenia: skierowanie dziecka do szpitala.

Postępowanie

W lipcu 2010 r. do Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej (OROZ) wpłynęła skarga rodziców dziecka. OROZ po zbadaniu sprawy skierował wniosek o ukaranie do Okręgowego Sądu Lekarskiego (OSL) w Ł., który w maju 2012 r. orzekł: w przypadku lekarza obwinionego 1 popełnienie przewinienia zawodowego, z naruszenia art. 8 KEL w zw. z art. 4 ustawy o zawodach lek. i lek. dent., orzekając karę upomnienia. W przypadku lekarza obwinionego 2 orzekł jak w przypadku obwinionego 1. Lekarz obwiniony 3 został ukarany karą nagany.

OSL uznał, że lekarz powinien przeprowadzić wszelkie postępowanie diagnostyczne z należytą starannością, a także poświęcając im niezbędny czas. Pełnomocnik lekarza obwinionego 2 i obwinionego 3 odwołał się od tego orzeczenia. W 2013 r. sprawa trafiła do Naczelnego Sądu Lekarskiego (NSL), który uznał odwołanie za niezasadne i zaskarżone orzeczenie utrzymał w mocy.

Kasacja

Wobec powyższego pełnomocnik lekarza obwinionego 2 złożył kasację do Sądu Najwyższego (SN). Po jej rozpoznaniu w Izbie Karnej na rozprawie, SN postanowił oddalić kasację, uznając ją za oczywiście bezzasadną.

Komentarz

Foto: Mariusz Tomczak

Należyta staranność i poświęcony niezbędny czas to podstawowe, nieodzowne atrybuty w lekarskiej praktyce. W opisywanym przypadku zabrakło tych cech w postępowaniu całej trójki lekarzy. Rzecznik i sądy lekarskie jednoznacznie stwierdziły, że to powierzchowność i brak rzetelności podczas zbierania wywiadu i badania fizykalnego nie doprowadziły do spostrzeżenia objawów, które skutkowałoby postawieniem prawidłowego rozpoznania już podczas pierwszej wizyty i uchroniłyby dziecko przed rozwojem schorzenia zagrażającego życiu.

Zaniechanie zlecenia wykonania badania moczu spowodowało powikłaną hospitalizację. Funkcję niezbędnego czasu należy spostrzegać tu w wieloraki sposób. Najpierw czas pierwszej wizyty. Najczęściej towarzyszą jej emocje ze strony pacjenta i jego opiekunów. Wiele doświadczenia potrzeba lekarzowi, aby takiej wizycie towarzyszyło partnerstwo, rzeczowa wymiana informacji i uważne przyjęcie zaleceń. Jest więcej niż prawdopodobne, iż jedna wizyta nie będzie wystarczająca.

Nie oznacza to jednak, że czas poświęcony takiej wizycie nie powinien być co najmniej dostateczny. Potem świadomość poświęcenia czasu na powtórne spotkanie. Przecież jest niemal oczywiste, że chory będzie wymagał kontroli. Zazwyczaj zalecamy wykonanie badań, wydając stosowne skierowania. Informujemy, że w razie braku poprawy lub progresji choroby chory powinien zgłosić się wcześniej. To druga pochodna niezbędnego czasu i weryfikacji – własnej lub zewnętrznej – należytej staranności.

Kolejną pochodną jest miejsce udzielania pomocy. Być może dla lekarza funkcjonującego w ambulatoryjnej wieczorowej i świątecznej pomocy niezbędny czas oznacza czas minimalny, ze względu na ilość oczekujących pomocy nagłej, na brak historii zdrowia i choroby zgłaszającego się pacjenta czy ze względu na obowiązki, które przyjdzie wykonywać po takim dyżurze następnego dnia.

Zakładamy, że nasz poprzednik dokładnie zebrał wywiad, rzetelnie zbadał pacjenta, prawidłowo rozpoznał chorobę i leczył. Tak właśnie należy zakładać, ale warto też stosować się do zasad, szczególnie jeśli jesteśmy kolejnym lekarzem, którego chory angażuje w swój kłopot. Nas też dotyczy funkcja niezbędnego czasu, chyba nawet bardziej dotyczy nas należyta staranność, gdyż znać już będziemy efekty pracy poprzednika.

Nie zalecam zatem rezygnacji z ponownego, dobrze zebranego wywiadu, nie polecam skrócenia albo ograniczenia badania fizykalnego, nawet jeśli nic nowego nie spodziewamy się dostrzec, nie zalecam niezapoznawania się z wynikami wykonanych badań albo lekceważenie wiedzy, że ich nie wykonano.

Grzegorz Wrona
Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej

Tekst i komentarz ukazały się w „Gazecie Lekarskiej” nr 5/2015

„Ignorantia iuris nocet” (łac. nieznajomość prawa szkodzi) – to jedna z podstawowych zasad prawa, pokrewna do „Ignorantia legis non excusat” (łac. nieznajomość prawa nie jest usprawiedliwieniem). Nawet jeśli nie interesujesz się prawem medycznym, warto regularnie śledzić dział Prawo w portalu „Gazety Lekarskiej” (zobacz więcej). Znajdziesz tu przydatne informacje o ważnych przepisach w ochronie zdrowia – zarówno już obowiązujących, jak i dopiero planowanych.