13 czerwca 2024

Odnerwienie serca kontra arytmie i omdlenia (cz. 2)

O tym, na czym polega zabieg odnerwiający serce i jakie niesie konsekwencje, mówią eksperci Kliniki Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Szpitalu Grochowskim w Warszawie.

Foto: pixabay.com

Jak przebiega zabieg kardioneuroablacji? Jak długo trwa? Czy jest inwazyjny i bolesny?

Dr Roman Piotrowski: Czas trwania przeciętnego zabiegu kardioneuroablacji waha się od 1.5 do 3 godzin. W zależności od ośrodka zabieg może być wykonany w znieczuleniu ogólnym lub też jedynie w lekkiej sedacji, czyli z użyciem niedużej dawki leków sedacyjnych i przeciwbólowych.

To, czy zabieg jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym, czy nie, zależy od metody – jeśli zabieg jest wykonywany z użyciem specjalnego stymulatora nerwu błędnego, to wówczas znieczulenie ogólne i zwiotczenie jest koniecznością, ponieważ stymulacja nerwu błędnego jest nieprzyjemna, bolesna i może powodować silne skurcze mięśni szyi. A więc żeby taką stymulację wykonać, pacjent musi być pod wpływem narkozy. W przypadku wykonywania zabiegu bez specjalnego stymulatora możliwe jest przeprowadzenie zabiegu wyłącznie z użyciem dożylnych leków przeciwbólowych i sedacyjnych.

Należy jednak wspomnieć, że obecnie jedyną metodą, pozwalającą sprawdzić skuteczność denerwacji serca w trakcie zabiegu, jest wykorzystanie wspomnianego wyżej neurostymulatora nerwu błędnego. Dlatego też w naszym ośrodku od pewnego czasu wszystkie zabiegi kardioneuroablacji są wykonywane w znieczuleniu ogólnym po to, żeby mieć komfort oceny skuteczności denerwacji podczas procedury. Takie podejście pozwala ograniczyć liczbę aplikacji („przygrzewań”) do niezbędnego minimum, żeby uzyskać pożądany efekt leczniczy.

Po zabiegu i wybudzeniu pacjent przez 2-3 godziny przebywa w sali intensywnego nadzoru, a po tym czasie jest przenoszony z powrotem do swojej sali. Jeśli pacjent miał wykonany zabieg bez znieczulenia ogólnego, wówczas bezpośrednio po ablacji może być przeniesiony do swojej sali. Oczywiście, w tym czasie przez całą dobę chory jest ciągle monitorowany telemetrycznie, czyli za pomocą ciągłej rejestracji EKG. Zwykle następnego dnia pacjent jest wypisywany do domu.

Jakie są efekty tego zabiegu?

Prof. Piotr Kułakowski: Niewątpliwą korzyścią jest eliminacja patologicznego odruchu z nerwu błędnego, który jest odpowiedzialny za wolną czynność lub przerwy w pracy serca. Odnerwienie serca powoduje zatem wyleczenie z omdleń oraz stanów przedomdleniowych lub też powoduje ich znaczną redukcję, co jest istotne, jeśli pacjent miał omdlenia kończące się dotkliwym urazem.

Dzięki kardioneuroablacji można uniknąć wszczepienia stymulatora serca lub też jeśli pacjent ma już wszczepiony rozrusznik, to po skutecznym zabiegu można rozważyć jego usunięcie. Brak nawrotu omdleń jest związany również z poprawą psychicznego samopoczucia pacjenta oraz zmniejszeniem poziomu lęku i pozwala wrócić do normalnej aktywności życiowej.

Jak wygląda proces kwalifikacji?

Dr Roman Piotrowski: Proces kwalifikacji do zabiegu kardioneuroablacji rozpoczyna się od dokładnie zebranego wywiadu (Jakie są okoliczności występowania omdleń? Jak często omdlenia występują? Czy postępowanie zachowawcze spowodowało poprawę, czy też nie? Czy pacjent ma choroby współistniejące oraz przebyte zabiegi operacyjne?) Bardzo ważna jest ocena EKG, Holtera EKG i ECHO serca. Istotną rolę odgrywa również test pochyleniowy (Tilt test), dzięki któremu można odtworzyć mechanizm omdlenia i na tej podstawie zaproponować odpowiednie postępowanie.

Idealną sytuacją jest możliwość zarejestrowania samego omdlenia podczas monitorowania EKG. Najczęściej jest to możliwe, jeśli pacjent ma wszczepiony rejestrator arytmii (ILR), ale z uwagi na brak refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest to opcja często wykorzystywana.

Po zebraniu wszystkich informacji oraz uzupełnieniu koniecznych badań wykonuje się test z atropiną i ocenia się wpływ leku na przyspieszenie rytmu serca i przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Jest to bardzo ważne badanie, ponieważ atropina powoduje czasowe odnerwienie przywspółczulne, a więc jeśli rytm serca przyspiesza po podaniu tego leku oraz poprawia się przewodzenie przedsionkowo-komorowe, to z dużym prawdopodobieństwem kardioneuroablacja będzie skuteczna. Ostateczną kwalifikację do zabiegu kardioneuroablacji wykonuje lekarz, który ten zabieg będzie wykonywał. Natomiast wykonanie koniecznych badań takich jak Tilt test, Holter EKG czy ECHO można przeprowadzić ambulatoryjnie.

Jak pacjent może przygotować się do zabiegu, z czym powinien się liczyć?

Prof. Piotr Kułakowski: Przygotowanie do zabiegu odnerwiania serca nie różni się od przygotowania do standardowego zabiegu ablacji. Do szpitala pacjent powinien przynieść całą dostępną dokumentację medyczną. Przy przyjęciu do szpitala jest zbierany wywiad, informacje o uczuleniach i przyjmowanych lekach. Chory jest badany i ma pobieraną krew na badania (oznaczane są: morfologia, poziom kreatyniny, jonogram, układ krzepnięcia, a także grupa krwi i wykonywane badania w kierunku HBV i HCV).

Jeśli jest to konieczne, wykonuje się dodatkowe badania (Holter EKG z oceną HRV, Tilt test, ECHO). Dodatkowo w naszym ośrodku przed zabiegiem za pomocą USG ocenia się anatomię nerwu błędnego, co pozwala w trakcie samego zabiegu skrócić czas jego identyfikacji podczas stymulacji. W dniu zabiegu pacjent jest na czczo. Po zabiegu pacjent jest przez 2-3 godziny obserwowany w sali intensywnego nadzoru, po czym jest przenoszony do swojej sali.

Następnego dnia ściągany jest szew hemostatyczny z pachwiny i jeśli nie ma nic niepokojącego, to dzień po ablacji pacjent jest wypisywany do domu. Przez 2 miesiące konieczne jest przyjmowanie leków rozrzedzających krew, co ma zapobiec udarowi mózgu. We wczesnym okresie po zabiegu zazwyczaj pacjenci czują przyspieszone „bicie sera”, które stopniowo normalizuje się w kilka-kilkanaście tygodni po ablacji.

Czasami przez kilkanaście tygodni może utrzymywać się zmniejszona tolerancja wysiłku spowodowana szybszym spoczynkowym rytmem serca. Bezpośrednio po ablacji może występować niewielki ból okolicy serca i miejsc, gdzie były wkłucia naczyniowe oraz dyskomfort w gardle spowodowany rurką intubacyjną.

Jaka jest skuteczność tej procedury?

Dr Roman Piotrowsk: Warto wiedzieć, że skuteczność doraźna zabiegu kardioneuroablacji wynosi około 90 proc., ale istotne jest również to, że układ nerwowy ma zdolność regeneracji i po latach może nastąpić odbudowanie się, czyli reinerwacja połączeń przywspółczulnych. Skuteczność zabiegu może być niższa, jeśli u pacjenta dodatkowo występują inne choroby serca i schorzeń układu sercowo-naczyniowego.

U części pacjentów, u których układ nerwowy ulegnie odbudowie, można wykonać ponowny zabieg w celu uzyskania ponownej denerwacji i poprawienia skuteczności. Zabiegi kardioneuroablacji nie są zabiegami wysokiego ryzyka, ale należy pamiętać, że jak każdy zabieg inwazyjny, procedura ta może wiązać się z wystąpieniem pewnych komplikacji, które są podobne do powikłań, jakie mogą wystąpić podczas ablacji migotania przedsionków. Trzeba jednak podkreślić, że jeśli zabieg jest wykonywany przez doświadczony zespół, ryzyko powikłań jest minimalne.

Jakie mogą wystąpić powikłania?

Prof. Piotr Kułakowski: Do najczęstszych powikłań należą krwiaki, przetoki tętniczo-żylne lub tętniaki rzekome w miejscu wkłucia do żył udowych. Do powikłań poważnych, podobnie jak przy zabiegu ablacji migotania przedsionków, należą: tamponada serca i zapalenie osierdzia, udar mózgu, zawał serca, zatorowość obwodowa, uszkodzenia nerwu przeponowego, uszkodzenie węzła zatokowego, krwotok, uszkodzenia zastawki lub naczyń. Większość z tych nawet poważnych powikłań nie pozostawia odlegle trwałych ubytków zdrowotnych i występują one bardzo rzadko.

Aby to ryzyko zminimalizować, niezwykle istotne jest zastosowanie metod zwiększających bezpieczeństwo zabiegu – na przykład nakłucie żył za pomocą USG minimalizuje ryzyko krwiaków, przetok i tętniaków rzekomych, używanie echokardiografii wewnątrzsercowej podczas ablacji zwiększa bezpieczeństwo podczas nakłucia przegrody międzyprzedsionkowej, pozwala lepiej kontrolować ruchy elektrody w sercu oraz pozwala na szybkie rozpoznanie tamponady i tym samym szybsze wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Dodatkowo podczas tego rodzaju zabiegów stosuje się odpowiednią antykoagulację, czyli leczenie przeciwzakrzepowe w celu zminimalizowania ryzyka udaru. Dotychczas na przeprowadzonych ponad 70 zabiegów kardioneuroablacji w naszym ośrodku nie zanotowaliśmy żadnych istotnych powikłań, a jedynie pojedyncze krwiaki w miejscu wkłucia.

Jak warto dbać o siebie po zabiegu? Jak wyglądają kontrole?

Dr Roman Piotrowski: Przez pierwsze 2-3 tygodnie po zabiegu nie powinno się wykonywać intensywnych wysiłków fizycznych i uprawiać sportów wyczynowych. Nie powinno się również dźwigać ciężkich rzeczy, na przykład zakupów > 5 kg. Pacjenci powinni również zrezygnować na 2-3 tygodnie z jedzenia ostrych i gorących posiłków, które podrażniają przełyk.

Jeśli chodzi o kontrole po ablacji, to aktualnie w dobie pandemii preferujemy wykonywanie ambulatoryjnych rejestracji EKG metodą Holtera po 3, 12 i 24 miesiącach od ablacji. Poza tym każdy pacjent ma numer kontaktowy do lekarza, który wykonywał zabieg i w przypadku jakichkolwiek wątpliwości lub niepokoju może zadzwonić po dodatkowe informacje.


Pierwsza część wywiadu TUTAJ.