Otyłość to choroba matka innych schorzeń

Ciężar ciała się zwiększa, a jakość życia dramatycznie się pogarsza. Sytuacja wymyka się spod kontroli. Dieta i ruch przestają wystarczać. Otyłość narasta, a z nią pojawia się cukrzyca, nadciśnienie, bezdech senny… Ryzyko zgonu rośnie. Jedyną szansą na życie jest operacja.

Prof. Maciej Michalik, Klinika Chirurgii Ogólnej, Małoinwazyjnej i Wieku Podeszłego Miejskiego Szpitala Zespolonego im. Mikołaja Kopernika w Olsztynie
Foto: Marta Jakubiak

Ulica Niepodległości 44, Olsztyn. Stoimy przed budynkiem Miejskiego Szpitala Zespolonego im. Mikołaja Kopernika. Mieści się tu Klinika Chirurgii Ogólnej, Małoinwazyjnej i Wieku Podeszłego. Jednostka ta specjalizuje się w leczeniu bariatrycznym, czyli wykonywaniu operacji sleeve-resection czy gastric by-pass, takich jak zmniejszenie objętości żołądka czy zmiana drogi pokarmowej.

Dzięki takim zabiegom upośledzone zostaje wchłanianie pokarmu, a co za tym idzie – otyli pacjenci chudną i wracają do zdrowia. Jeszcze do niedawna Polska była jedynym krajem w Europie, który w katalogu refundowanych świadczeń medycznych nie miał procedury „Chirurgiczne leczenie otyłości”. Dzięki staraniom Sekcji Chirurgii Bariatrycznej i Metabolicznej Towarzystwa Chirurgów Polskich od 1 stycznia 2017 r. procedurę tę wpisano i objęto refundacją. Wcześniej zabiegi takie rozliczano pod innymi nazwami, więc nie było żadnych statystyk dotyczących leczenia bariatrycznego.

Grelina w natarciu

Idziemy na drugie piętro. Tam mieści się gabinet szefa kliniki, prof. Macieja Michalika. Swoją pierwszą operację bariatryczną wykonał on w 1999 r. Warto przypomnieć, że współczesną bariatrię w naszym kraju rozwijali prof. Mariusz Wyleżoł, obecnie przewodniczący Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością, oraz prof. Krzysztof Paśnik, kierownik największego w Polsce ośrodka bariatrycznego, który działa w ramach Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Najcięższy pacjent prof. Michalika ważył 248 kg, ale to nie on miał najwyższe BMI (84). Rekord ten należy do 19-latki, która cierpiała na tak olbrzymią otyłość, że nie mogła przejść o własnych siłach nawet 15 kroków. Poddała się zabiegowi i schudła.

Pukamy do gabinetu. – Dzień dobry – mówimy nieco zdyszane. – Osobie otyłej pewnie nie jest łatwo wdrapać się tutaj po schodach… – zaczynamy rozmowę. – Rzeczywiście, to nie lada wyzwanie. Można nawet powiedzieć, że to taki pierwszy test wydolnościowy dla naszych pacjentów. Jeśli dadzą radę, wiemy, że poradzą sobie też z operacją – odpowiada profesor. Jak to jest tak naprawdę z otyłością Polaków?

– Niestety, ma się świetnie. Oczywiście nie każdy nadprogramowy kilogram to otyłość, ale każdy szkodzi zdrowiu i skraca życie. Lepiej jest mieć kilogram mniej, niż kilogram więcej. Przekroczenie 30 BMI oznacza wejście w bardzo niebezpieczną krainę otyłości, gdzie nadmiar ciała nie jest już konsekwencją łakomstwa czy małej aktywności fizycznej pacjenta. To bardziej złożony proces. Może mieć podłoże genetyczne, wynikać z zaburzeń przemiany lipidów czy nieprawidłowego poziomu wydzielania różnych substancji. Niestety, nawet wśród lekarzy nie ma świadomości, że otyłość to choroba. Niektórzy np. zamiennie używają terminów „nadwaga” i „otyłość”, podczas gdy są to dwa różne stany i wymagają innych ścieżek terapeutycznych – zauważa prof. Michalik.

Osoby otyłe dużo jedzą, ponieważ są otyłe, a nie dlatego są otyłe, bo dużo jedzą. Punkt wyrównania w ich przypadku jest dużo wyższy, np. 2500 kcal (i z upływem czasu oraz wzrostem wagi ciała zwiększa się), podczas gdy dla osoby o prawidłowej masie ciała wynosi on około 1800 kcal. Jak twierdzi nasz rozmówca, dla osób otyłych jedynym ratunkiem jest operacja. Dlaczego dieta i ruch nie wystarczą?

– W organizmie osoby otyłej uruchamiane zostają mechanizmy, które każą jej jeść, np. zwiększone wydzielanie greliny, leptyny, GLP-1, neuropeptydów Y. Nauka nie zna jeszcze dokładnych relacji pomiędzy poszczególnymi peptydami, a jest ich kilkaset, więc na razie nie umie wytłumaczyć przebiegu tych procesów. Znane są natomiast ich skutki. Być może za jakieś 20-40 lat otyłość będzie leczona farmakologicznie, na razie jednak jedyną skuteczną terapią jest operacja. Leczenie zachowawcze nie działa. Nawet jeśli komuś, kto przekroczył poziom 30 BMI, uda się schudnąć, przytyje ponownie. Leczyliśmy już pacjentów, którzy przed operacją próbowali zachowawczo walczyć z otyłością, średnio przeszli 18 terapii odchudzających. Nie pomogły. Oczywiście zawsze prosimy pacjentów, by zrzucili 5-10 kg przed operacją, ale jest to przygotowanie do zabiegu, a nie leczenie – wyjaśnia profesor. – Rady w rodzaju „mniej jeść, więcej się ruszać” są genialne, tyle że w przypadku osób, które przekroczyły 30 BMI, nie do realizacji – ostrzega.

Śmiertelne zagrożenie

Olsztyńska placówka pod względem ilości wykonywanych operacji bariatrycznych zajmuje czasem trzecie, niekiedy drugie miejsce w kraju (średnio 176 operacji rocznie), wymieniając się miejscem z Kliniką Chirurgii Ogólnej Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. Tuż za nimi jest Zabrze. Największy ośrodek, który każdego roku wykonuje najwięcej zabiegów, to klinika prof. Krzysztofa Paśnika z Warszawy.

– To od lat wiodący ośrodek w kraju. Warto podkreślić, że im więcej zabiegów wykonywanych jest w jednym miejscu, tym lepiej, bo operacje bariatryczne powinny być przeprowadzane wyłącznie w wysoce wyspecjalizowanych jednostkach. A poradnie bariatryczne powinny być szeroko dostępne, bo dzięki nim chory przed operacją i po zabiegu ma zapewnioną profesjonalną opiekę w miejscu zamieszkania. Chciałbym, żeby we wszystkich 16 województwach w Polsce udało się zbudować sieć poradni bariatrycznych. Chcemy stworzyć Akademię Chirurgii Bariatrycznej i Metabolicznej, która będzie szkolić specjalistów według standardów opartych na potężnym doświadczeniu Amerykanów. Już teraz zainteresowanie tym tematem jest duże. Uruchomiliśmy już „Rejestr polskich operacji bariatrycznych” i system akredytacji – informuje prof. Michalik.

Wciąż jednak niewielu chorych w Polsce decyduje się na interwencję chirurgiczną. Dlaczego? – Szacuję, że około 0,5 proc. osób otyłych poddaje się zabiegowi, z czego 75-80 proc. to kobiety. One są bardziej świadome i chcą się leczyć, mężczyźni nie widzą problemu – wyjaśnia. Ponadto wśród pacjentów wciąż pokutuje przekonanie, że to zabieg niebezpieczny.

– Niestety niektórzy lekarze ich w tym utwierdzają, a tymczasem śmiertelność okołooperacyjna jest niezwykle niska i wynosi 0,2-0,5 proc., czyli niewiele więcej niż w przypadku operacji wyrostka robaczkowego – zauważa nasz rozmówca. Powszechnie myśli się też, że operacja bariatryczna to zabieg kosmetyczny, dzięki któremu można stać się szczuplejszym.

– Leczenie bariatryczne to nie jest „przerabianie grubych bab na modelki”, ale leczenie chorób towarzyszących – podkreśla prof. Michalik. Dzięki operacji zmniejsza się wchłanianie pokarmów i zachodzą zmiany biochemiczne, które hamują łaknienie, dzięki czemu pacjenci chudną. U wielu z nich obserwujemy cofanie się lub nawet zanik chorób towarzyszących, takich jak cukrzyca, nadciśnienie, zwiększa się wydolność seksualna mężczyzn i to niemal z dnia na dzień, niezależnie od utraty masy ciała – wylicza prof. Michalik i dodaje, że otyłość to choroba matka, która generuje inne schorzenia, prowadzi do powikłań zagrażających życiu i skraca je nawet o 8-20 lat. Jest także odpowiedzialna za niską jakość życia chorych, występowanie depresji, wykluczenia społeczne.

– Im wcześniej będziemy ją leczyć, tym mniejsze spustoszenie w organizmie spowoduje. Kanadyjczycy przeprowadzili badania, porównując grupę 5 tys. osób otyłych po operacji bariatrycznej z grupą chorych, która operacji się nie poddała. Okazało się, że u osób niezoperowanych śmiertelność była wyższa o 89 proc. niż u tych, które zdecydowały się na zabieg. Wszyscy wiemy, że raka trzeba leczyć. Z otyłością sprawa nie jest już taka oczywista – nie postrzegamy jej jak choroby. Ludzie umierają na otyłość, tak jak umierają na raka. Chciałbym skończyć z myśleniem, że pacjent onkologiczny to chory, a ten otyły to „grubas”, który się obżera i nie chce się ruszać. Często zdarza się, że dzwoni rodzina pacjenta zapisanego na zabieg, by odwołać operację, bo pana lat 35 już nie ma. Wcześniej dostawał tabletki na nadciśnienie, cukier, zmiany zwyrodnieniowe w stawach, leczono zachłystowe zapalenie płuc, ale nie pomyślano o otyłości… – zauważa profesor.

Dodaje, że leczenie bariatryczne to nie tylko chirurg. To także mentalne przygotowanie pacjenta przed zabiegiem. Musi wiedzieć, że jego życie się zmieni. Kompulsywne obżarstwo to jedna z najczęstszych przyczyn zgonów po operacjach. Druga to brak specjalistycznej opieki spowodowany koniecznością podejmowania wędrówki pacjentów po Polsce.

– Załóżmy, że operujemy pacjenta z Zielonej Góry. Po operacji wraca do domu. Pojawiają się komplikacje. Nie mamy gwarancji, że w placówce medycznej, do której trafi, będzie mógł skorzystać z pomocy bariatry. A prawdopodobieństwo popełnienia błędu przy udzielaniu pomocy takiemu pacjentowi jest bardzo duże – zauważa profesor.

To pacjent trudny do badania, gdyż przez tak znaczną warstwę tkanki tłuszczowej nikt nie jest w stanie wyczuć oporu mięśniowego. Tacy chorzy wymagają pomocy specjalistycznej i specjalnego podejścia, a – jak zauważa nasz rozmówca – leczenie otyłości jest mocno marginalizowane zarówno na studiach, jak i w kształceniu podyplomowym. Przerywamy rozmowę. Profesor musi iść na seminarium, studenci czekają. Mamy chwilę, by ochłonąć, przemyśleć to, co usłyszałyśmy. Wciąż nie daje nam spokoju teza, że za pomocą diety i aktywności nie można skutecznie pozbyć się nadmiaru kilogramów… Po godzinie wracamy na II piętro kliniki.

Limity i ograniczenia

Niewielka liczba pacjentów poddawanych chirurgicznemu leczeniu otyłości to także wysokie kryteria kwalifikacyjne stawiane przez NFZ. Fundusz zrefunduje zabieg, jeśli wskaźnik BMI wynosi 40 lub więcej albo co najmniej 35 i otyłości towarzyszy choć jedna choroba, np. nadciśnienie albo cukrzyca. – W wielu krajach kryteria są mniej restrykcyjne, a przecież im ostrzejsze wymogi kwalifikacyjne, tym większe koszty leczenia powikłań. Trzeba sobie uświadomić, że jest taka granica – 30 BMI – zza której nie ma powrotu, nie ma leczenia zachowawczego – tłumaczy prof. Michalik.

Są też kryteria dodatkowe: brak uzależnień od alkoholu, narkotyków i leków, niewystępowanie poważnych chorób psychicznych. Jeżeli pacjent leczy się z powodu depresji, musi ustalić ze swoim psychiatrą konkretny plan postępowania w okresie okołooperacyjnym. Poza tym nie może mieć takich chorób jak toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów oraz inne kolagenozy. Sprawdza się też, czy zaburzenia endokrynologiczne i genetyczne nie są podłożem problemu. Dzwoni telefon. Profesor rozmawia przez dłuższą chwilę z mamą pacjenta z zespołem Pradera-Williego. – To choroba genetyczna, która charakteryzuje się trudnym do opanowania, wręcz wilczym apetytem, który prowadzi do nadwagi, a następnie otyłości. Nie jest przeciwskazaniem do wykonania operacji bariatrycznej, podczas gdy np. zespół Downa już tak – wyjaśnia prof. Michalik.

Generalnie zasada jest taka: trzeba ustalić, jaka jest przyczyna otyłości, bo tylko wówczas lekarze będą wiedzieć, czy operacja w przypadku danego chorego ma sens, czy będzie skuteczna i pozwoli mu wrócić do zdrowia. W klinice nie ma obecnie pacjentów bariatrycznych, ponieważ placówka przekroczyła już limity przyznane przez NFZ.

– W ubiegłym roku byłem w Rotterdamie i Oslo, gdzie wykonuje się około tysiąca operacji rocznie. Uczyliśmy się tam chirurgii szybkiej ścieżki. Wcześniej u siebie byliśmy w stanie zrobić jedną operację dziennie, podczas gdy norwescy i holenderscy lekarze wykonywali ich po osiem. Poznałem ich system i miesiąc temu wdrożyliśmy go w naszej placówce. Dzisiaj panuje tu cisza i spokój, bo kontrakt zrealizowaliśmy do końca czerwca. NFZ nie zapłaci za nadwykonania. Nikogo nie interesuje, że 99,5 proc. ludzi otyłych jest nieleczonych – zauważa.

Na czym polega szybka ścieżka? To schemat postępowania możliwy do zrealizowania przy najlżejszej opcji operacji, czyli resekcji rękawowej. Gdy chirurg zakłada ostatni szew, anestezjolog wybudza pacjenta. Chory po godzinie siada, a po dwóch musi przejść co najmniej 20 kroków. Po dobie wychodzi ze szpitala.

Potrzebna współpraca

Co lub kto sprawia, że pacjenci zgłaszają się do klinik wykonujących operacje bariatryczne? – Chcą się poddać zabiegowi najczęściej dzięki innym pacjentom, którzy zostali w ten sposób wyleczeni z sukcesem, są po operacji i mogą podzielić się pozytywnymi doświadczeniami. Także dzięki stowarzyszeniom pacjenckim, które publikują w internecie informacje na ten temat. Świadomość własna osób otyłych również przyczynia się do tego, że szukają wszelkich możliwych sposobów, by wyleczyć się z choroby – mówi.

– Niestety, wciąż zbyt mało lekarzy rekomenduje ten sposób leczenia, a przecież do gabinetów lekarzy wszystkich specjalności trafiają pacjenci otyli. Z jednej strony trudno się dziwić, bo wiedza o chirurgicznym leczeniu otyłości jest skąpo dozowana podczas kształcenia medycznego i świadomość, że to choroba matka innych schorzeń, nawet w naszym środowisku nie jest powszechna. Z drugiej, jest to temat wstydliwy. Wiem, że trudno jest powiedzieć pacjentowi wprost, że ma problem z wagą, ale najwyższy czas, by przełamać to tabu. Nie chcąc urazić chorego, nie reagujemy i pogarszamy jego sytuację. Nie powinniśmy się na to godzić – apeluje prof. Michalik.

Jednocześnie zauważa, że jednak coś zaczyna się zmieniać na korzyść. Lekarze powoli zmieniają swoje podejście do bariatrii i na mapie Polski pojawiają się np. wyspy światłej diabetologii czy kardiologii. Także w innych specjalnościach podejście do otyłości i chirurgicznego jej leczenia zaczyna być weryfikowane. Jak mówi, dowodów, że leczenie bariatryczne jest skuteczne i potrzebne, nie brakuje. Otyłość to choroba przewlekła, śmiertelna, ale można ją skutecznie leczyć, zapobiegając innym.

Marta Jakubiak
Lidia Sulikowska

25 maja przypada Europejski Dzień Walki z Otyłością. Więcej o przyczynach i skutkach tej choroby piszemy tutaj.