Pacjent właściwie poinformowany

To, do czego pacjent ma prawo, jest obowiązkiem lekarza, pielęgniarki, ratownika medycznego i innych przedstawicieli zawodów medycznych. Jak podołać obowiązkom zawodowym i sprostać rygorystycznym wymogom prawnym? Odpowiedź nie jest ani łatwa, ani jednoznaczna.

Foto: pixabay.com / CC0

Prof. Dorota Karkowska, Uniwersytet Łódzki, Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej: Katalog praw, które przysługują pacjentom, jest obszerny, ale niestety nasz system opieki zdrowotnej zdecydowanie utrudnia, a czasem wręcz uniemożliwia ich przestrzeganie.

Mam na myśli na przykład prawo do pilnej realizacji określonych świadczeń zdrowotnych. O tym problemie mówimy od lat, od lat też niewiele się w tej sprawie dzieje. Chory ma prawo do odmowy udzielenia świadczenia, musi też wyrazić zgodę  na wykonanie określonych czynności medycznych.

Jednak aby można było zdecydować się lub nie na proponowane leczenie, zgoda musi być świadoma i kompetentna. Nie chodzi o to, aby pacjenta edukować w zakresie nauk medycznych, ale o to, aby pacjent dokonał świadomego wyboru metody leczenia i ją zaakceptował, również w zakresie ryzyka niepowodzenia, komplikacji itd.

Nie wystarczy podać choremu dokument do podpisania. To tylko kartka, podpis powinien być jedynie zwieńczeniem procesu uświadomienia pacjentowi celowości i skutków proponowanej metody leczenia. Podpis na formularzu zgody nie zawsze jest równoznaczny z zachowaniem standardu uzyskania zgody świadomej.

Jak zapewniać lekarzom pewność, iż pacjent nie wyprze się, iż otrzymał potrzebne informacje i wszelkie wyjaśnienia, a z drugiej strony jak chronić pacjentów przed brakiem poszanowania ich integralności – jest w Polsce wciąż problemem i rodzi wiele nieporozumień, kończących się niekiedy postępowaniem cywilnym o naruszanie dóbr osobistych.

Grzegorz Błażewicz, zastępca Rzecznika Praw Pacjenta: Właściwie poinformowany, uświadomiony pacjent to partner w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych, nieuświadomiony – to bierny obserwator. Tak więc w interesie lekarza powinno być takie przeprowadzenie rozmowy, aby go dobrze zrozumiano.

Partnerska relacja budzi zaufanie, co ułatwia późniejsze leczenie. Odbyłem kiedyś spotkanie z rezydentami, okazało się, że oni nie byli w ogóle kształceni w obszarze praw pacjenta i skutecznej komunikacji. Także w miejscu pracy, wiedzy na ten temat im nie przekazano.

Prof. Dorota Karkowska: Oczywiście edukacja lekarzy jest bardzo ważna. Lekarz musi wiedzieć, jak ma z pacjentem rozmawiać. Musi wiedzieć, że mając przewagę informacyjną, to on jest stroną inicjującą rozmowę, to nie pacjent ma pytać lekarza, bo ten może nie mieć wystarczających kompetencji, albo być zbyt bardzo przerażonym, aby zadać odpowiednie pytania.

Na ten problem wielokrotnie zwracano uwagę w postępowaniach sądowych. Jeden z pacjentów na sali sądowej powiedział, że gdyby wiedział to, co usłyszał od lekarza w trakcie przesłuchania, nigdy by skargi nie złożył.

Grzegorz Błażewicz: Wszystkim powinno zależeć na kształtowaniu prawidłowych postaw zarówno wśród lekarzy, pielęgniarek lecz także samych pacjentów. Istotną rolę powinien tu odgrywać zarówno program kształcenia na uczelniach medycznych i kształcenia podyplomowego, jak i programy i akcje edukacyjne. Z drugiej strony wiadomo, że jak lekarz ma kolejkę 20 pacjentów pod gabinetem, to trudno o swobodną i szczegółową rozmowę. Ale trzeba za wszelką cenę dążyć do realizacji tego postulatu.

Ustawa o prawach pacjenta musi odpowiadać aktualnym potrzebom i oczekiwaniom pacjentów, to dobry moment na dyskusję nad jej nowelizacją. Nie jesteśmy tylko dla pacjentów, ale dla całego systemu ochrony zdrowia. To, do czego pacjent ma prawo, jest obowiązkiem lekarza, pielęgniarki, ratownika medycznego i innych przedstawicieli zawodów medycznych, ale trzeba stworzyć takie warunki, aby możliwe było ich respektowanie.

Zasoby kadrowe podmiotu leczniczego, jego wyposażenie, organizacja pracy oraz sytuacja finansowa mają podstawowy wpływ na proces opieki nad pacjentem. Od polityki poprawy jakości w ochronie zdrowia nie ma odwrotu.

Anna Banaszewska, Fundacja Centrum Inicjatyw. Gospodarka i Zdrowie, Polska Federacja Szpitali: Przede wszystkim zgoda pacjenta to zgoda świadoma, pacjent musi znać zarówno swój stan zdrowia i rozpoznanie, możliwe i alternatywne metody lecznicze, skutki ich stosowania lub zaniechania oraz możliwe do przewidzenia rokowania.

Pacjent wyrażając zgodę przejmuje na siebie ryzyko związane z normalnymi następstwami leczenia. Dlatego nie możemy mówić o zgodzie jako formularzu tylko czynności. Nie w każdym przypadku pacjent wyraża zgodę na piśmie, pisemna zgoda jest potrzebna przy świadczeniach podwyższonego ryzyka: zabieg, stosowanie i zmiana leków, szczepienie itd.

W przypadkach zabiegów prostych wystarczy zgoda ustna lub tzw. dorozumiana. Np. pacjent wyrażając zgodę na badanie łuków podniebiennych otwiera jamę ustną. Ważne jest to, aby pacjent miał świadomość, na co się zgadza.

Prof. Dorota Karkowska: Znam taki przypadek, że w przychodni wydano lek, ale zapomniano od pacjentki wziąć podpisu i dlatego po śmierci pacjentki rodzina doszła do wniosku, iż zmarła była leczona bez zgody.

Brakowało podpisu na formularzu zgody, ale na podstawie dokumentacji medycznej można było jednak ustalić, że pacjentka była świadoma procesu leczenia, zgodziła się na leczenie danym lekiem, a brak podpisu obciążył szpital koniecznością przeprowadzenia dowodu na okoliczność wyrażenia zgody w inny sposób. Czasami brak podpisu nie jest równoznaczny z brakiem zgody.

Anna Banaszewska: Przychodnie i szpitale mają formularze. Natomiast niezbędna jest świadomość po stronie osób udzielających świadczeń, jak powinna wyglądać czynność uzyskania zgody pacjenta, tj. jakie są elementy świadomej zgody.

W przeciwnym wypadku niestety uzyskanie zgody pacjenta będzie traktowane wyłącznie jako biurokratyczny obowiązek. Uważam że na uczelniach medycznych powinien być na ostatnim roku wprowadzony przedmiot np. prawo ochrony zdrowia. Nie po to, aby przyszłych medyków uczyć przepisów, a istoty poszczególnych uprawnień.

Trzeba zwrócić uwagę, że po to, aby prawa pacjenta były realizowane, określone prawa mają również lekarze, farmaceuci i pielęgniarki. Każdemu prawu pacjenta odpowiada adekwatne prawo lekarza, dlatego jest to bardzo spójny system. Tego trzeba uczyć przyszłych medyków.

Dr Przemysław Sielicki, dyrektor ds. medycznych Mazowieckiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie: Jako praktyk i zarządzający szpitalem muszę przyznać, że temat zgody spędza mi sen z powiek. To prawda, nie da się stworzyć jednego, uniwersalnego wzoru formularza. Źle skonstruowany dokument to pułapka zarówno dla pacjenta, jak i szpitala.

Uważam, że w takiej sytuacji lepiej formułować dość ogólne pisma zgody, ale określające wszystkie możliwe zagrożenia. W naszym szpitalu mamy formularze zgody na hospitalizację i leczenie, a prawa szczegółowe są wywieszane w ogólnodostępnych miejscach.

Warto dbać w tym zakresie o pracowników i na bieżąco ich informować o zmianach legislacyjnych, bo w Polsce prawo zmienia się szybko i trudno pojedynczemu lekarzowi to wszystko na czas wyłapać. Warto, aby w formularzu zawrzeć informację o zgodzie na alternatywne metody leczenia. Nie tylko kwestia zgody jest tak kontrowersyjna.

Wiemy, że lekarz ma postępować zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Co jednak, gdy nagle pojawią się nowe rekomendacje, o których lekarz jeszcze nie słyszał? Wdraża terapię najlepszą jego zdaniem z możliwych, ale z tego punktu widzenia nieaktualną. Co, jeśli pacjent źle na nią zareaguje? Zdarza się też często, że nie możemy zaproponować najlepszej terapii, bo nie jest refundowana przez NFZ.

Prof. Dorota Karkowska: Pacjent w systemie publicznym ma prawo do świadczeń zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, w zakresie określonym przez państwo. Nie zawsze jest to zasób usług wystarczający.

Dr Przemysław Sielicki: Z kolei gdy już dojdzie do niepożądanego zdarzenia medycznego lub choćby podejrzenia, że prawa pacjenta zostały złamane, warto, a nawet trzeba wysłuchać pokrzywdzonego. Musi mieć prawo do złożenia skargi i poczucie, że jego sprawa zostanie zauważona.

Lepiej od razu zareagować, uspokoić negatywnie nagromadzone emocje i rozwiązać problem, zanim ten zdąży nabrzmieć. Czasem wystarczy rozmowa z lekarzem, upomnienie, innym razem problem leży w nieaktualnej procedurze.

Grzegorz Błażewicz: Trzeba stworzyć taki klimat w placówce, aby personel medyczny sam chciał zgłaszać niepożądane zdarzenia medyczne. Tworzenie procedur, ich stałe ulepszanie oraz brak lęku przed zgłaszaniem takich sytuacji sprzyja budowaniu standardów oraz bezpieczeństwu zarówno pacjentów, jak i pracowników.

Żadnego ryzyka nie da się całkowicie wyeliminować, ale można robić wszystko, aby je minimalizować. Jak się wydaje, wprowadzanie standardów postępowania medycznego, koncyliacji lekowej, przeciwdziałanie zdarzeniom niepożądanym, zdobywanie przez szpitale akredytacji, stawianie na jakość, efektywność i bezpieczeństwo to oczekiwany kierunek zmian w polskiej służbie zdrowia.

Dr Przemysław Sielicki: To prawda. Nie powinno chodzić o ustalenie winnego, ale przyznanie, że doszło do wypadku medycznego. Tylko wówczas lekarze będą chętniej zgłaszali zdarzenia medyczne.

Droga sądowa na linii szpital – pacjent w większości przypadków jest zbędna, można te sprawy rozstrzygnąć pozasądowo, ale jak na razie nie ma w naszym kraju do tego warunków. Komisje do spraw orzekania o błędach medycznych okazały się być małymi sądami, postępowania są sformalizowane. Potrzebujemy zmian w tym zakresie.

Anna Banaszewska: Dochodzenie roszczeń z tytułu naruszenia praw pacjenta i błędu medycznego mają różne podstawy. Do dochodzenia roszczeń z tytułu naruszenia prawa pacjenta wystarczy samo naruszenie. To nie jest postępowanie odszkodowawcze, więc inaczej niż w przypadku błędu medycznego – pacjent nie musi udowadniać szkody, ani też związku powstałej szkody z udzielanym świadczeniem.

Niemniej absolutnie zgadzam się, z tym że mediacje są na dzisiaj optymalnym rozwiązaniem każdego sporu, na linii pacjent – podmiot leczniczy również.

Lidia Sulikowska

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 10/2016

Przypominamy: od 1 września recepty na bezpłatne leki dla pacjentów 75+ wystawiają lekarze podstawowej opieki zdrowotnej udzielający świadczeń POZ u danego świadczeniodawcy, pielęgniarki POZ oraz lekarze wypisujący recepty pro auctore i pro familiae. Kliknij tutaj, żeby przeczytać komentarze ekspertów i pobrać pełną listę bezpłatnych leków dla seniorów.