Pandemia COVID-19. Gdy chwieją się fundamenty
Z dr. Jackiem Siewierą, polskim oficerem, lekarzem i prawnikiem, który podczas pandemii COVID-19 wiosną 2020 r. był dowódcą Polskiej Wojskowo-Cywilnej Misji Medycznej w Lombardii, a także Polskiej Wojskowej Misji Medycznej do USA, rozmawia Marta Jakubiak.
Foto: arch. prywatne
Dlaczego w tym pierwszym etapie pandemii pojechaliście do północnych Włoch?
Dziś pandemia SARS-CoV-2 przeciętnemu obywatelowi kojarzy się z nużącą koniecznością noszenia maski i przewlekłą dyskusją o szczepieniach. Nieliczni pamiętają atmosferę, jaka panowała w marcu 2020 r. Gdy wiele się dzieje, szybko zapominamy.
To był okres, kiedy zamknięto granice państw i przestrzeń powietrzną nad całą Europą. Zrywano łańcuchy dostaw większości towarów, które mogły służyć zwalczaniu epidemii. W Polsce do sklepów ustawiały się kolejki po ryż i konserwy, a w Stanach Zjednoczonych projektowano linie przemysłowe do uzdatniania jednorazowych masek.
Łatwość, z jaką dziś zmieniamy maski, w niczym nie przypomina Europy z tamtych dni. Gdy pojawiły się pierwsze doniesienia, że system ochrony zdrowia we Włoszech ulega załamaniu, w Wojskowym Instytucie Medycznym na Szaserów już trwały prace nad przygotowaniem misji medycznej. Tak jak to przebiega w wojsku.
Pamiętam jak dziś moment, gdy pisałem wniosek z prośbą o skierowanie nas do wykonywania działań o charakterze humanitarnym, ukierunkowanym na zrozumienie natury zagrożenia SARS-CoV-2 (wówczas choroba nie miała jeszcze swojej oficjalnej nazwy COVID-19) i udzielenie wsparcia naszemu sojusznikowi w ramach Organizacji Paktu Północnoatlantyckiego.
Co zastaliście na miejscu?
Kiedy z Bergamo przyjechaliśmy do Brescii, szpital – ku naszemu zdumieniu – zdawał się być zupełnie opustoszały. O dramacie, jaki rozgrywał się kilkanaście godzin wcześniej w napierającym tłumie, świadczyły tylko bramki i barierki porządkowe – identyczne jak te stosowane przez policję do zabezpieczenia zamieszek i demonstracji, które poustawiane były na wewnętrznych korytarzach szpitala.
Na SOR-ze nie było ani jednej osoby, nawet personelu. Jeździły jedynie wózki do przewożenia zwłok, spięte „trytytkami”, żeby dwóch salowych mogło ciągnąć ich jednocześnie pięć, sześć. To zmniejszało narażenie personelu i zużycie środków ochrony. Zwłoki wywożono wojskowymi ciężarówkami. W Polsce nikt z nas nigdy takiego obrazka nie widział, tam od takich widoków zaczynaliśmy dzień.
Na przestrzeni dwóch miesięcy na COVID-19 zmarło tam 200 lekarzy. Łatwo policzyć: to trzy zgony lekarskie dziennie. Na codziennych odprawach sztabu kryzysowego zobaczyliśmy, że w ciągu siedmiu dni stopniowo zmieniał się jego skład. Każdego dnia ubywało kogoś spośród tych kierowników klinik, z którymi wcześniej podejmowaliśmy ustalenia. Byli chorzy lub umierali. Tego, co zobaczyliśmy i przeżyliśmy w Lombardii, nie da się zapomnieć.
Obawialiście się o własne zdrowie i życie?
Tylko głupiec się nie boi. W tamtym czasie informacje o SARS-CoV-2 pochodziły z Chin oraz Iranu. Trudno te dwie lokalizacje uznać za wyczerpujące źródło wiarygodnej wiedzy. Nasza praca polegała na tym, by zrozumieć skalę zagrożenia, zanim trafi do Polski. Mieliśmy udać się tam, skąd inni uciekali. Lęk był uzasadniony. Na szczęście nikt nie zachorował.
Trzymaliśmy żelazny reżim sanitarny, do tego stopnia, że we wskazanym hotelu zajęliśmy dwa ostatnie piętra, odcięliśmy je z użycia osób postronnych, a docieraliśmy na nie oddzielnym szlakiem komunikacyjnym. Każdorazowe opuszczenie strefy bezpiecznej, izolowanej śluzami, wiązało się z zastosowaniem środków ochrony barierowej FFP3. Nawet wyjście do wind czy na zewnątrz budynku. Maski były zmieniane na komendę.
Zadania podzielone były na trzy zmiany pracujące w cyklach ośmiogodzinnych. Pierwsza odpowiedzialna była za habitat – to w naszym żargonie część środowiska, która jest bezpieczna. Tam można było się poruszać w ubraniach cywilnych. Druga zmiana pracowała osiem godzin w szpitalu, na stworzonym przez nas oddziale intensywnej terapii. W tym czasie trzecia miała obowiązek snu i regeneracji. Załoga habitatu przygotowywała odzież tym, którzy wracali.
W śluzie pierwszej zdejmowali ubrania, które poddawano dezynfekcji, naświetlaniu UV, oddziaływaniu specjalnych czynników dekontaminacyjnych. Brali prysznic w następnej części grodzi i dopiero za trzecią śluzą przechodzili do strefy czystej. Wówczas nikt z nas nie wiedział, z czym mamy do czynienia, więc metody, jakie stosowaliśmy, mocno odbiegały od tych, które stosujemy dziś. Nasze działania oceniane były trochę „na wyrost” i budziły wśród Włochów konsternację. Ostatecznie jednak zostały docenione i uznane za dowód profesjonalizmu zespołu. Doświadczenia włoskie były niezwykle cenne, nie tylko te kliniczne, ale też organizacyjne.
Czy te obrazy medialne, które widzieliśmy, oddawały skalę pandemii?
Włosi żyją wielopokoleniowo. Najciężej epidemię znosili seniorzy. Już wówczas było wiadomo, że COVID-19 to choroba niebezpieczna. Rodziny przywoziły na szpitalne oddziały ratunkowe swoich bliskich. Wiedzieli, że sami narażają tym życie. Im dłużej czekali, tym bardziej rosła nerwowość. Lekarz schodził raz na dwanaście godzin i dokonywał selekcji, decydował, kto ma największe szanse i otrzyma miejsce z respiratorem.
Włosi są znani ze swojej ekspresyjności, więc proszę sobie wyobrazić, co robi 200 osób na SOR-ze, z których część ma poczucie, że się dusi, a część boi o życie najbliższej osoby i swoje własne. Rozpoczyna się walka o przetrwanie. W mediach ogromnie wielu rzeczy nie widzieliśmy. Przecież tam były blokady wojskowe jak w żadnym innym kraju. Lombardia była regionem zamkniętym. Wojsko prowadziło kontrolę zarówno meldunku, jak i przemieszczania się. Media wiedziały tyle, ile dziś wiedzą o tym, co dzieje się na wschodniej granicy Polski.
Jakie było wasze zadanie?
Misja składała się z komponentu medycznego i rozpoznawczego. Mieliśmy zrozumieć, z czym mamy do czynienia, czym jest pandemia i jakie wywiera skutki w systemie ochrony zdrowia i administracji państwa. Komponent medyczny prowadził leczenie w „Polskim Oddziale Intensywnej Terapii” stworzonym tymczasowo w szpitalu w Bresci. Ten drugi miał na celu nie tylko ustalenie, jak funkcjonuje szpital i zorganizowana jest ochrona zdrowia, ale również jak należy reagować na poziomie zarządzania transportem, izolacją pacjentów czy zasadami budowania szpitali tymczasowych.
Dzięki temu doświadczeniu pierwsze projekty szpitali tymczasowych tworzonych na koncepcji modułowej z możliwością utrzymania stref przepływu powietrza, gradientowego układu ciśnień czy właściwej izolacji i zapewnienia bezpieczeństwa personelowi stworzyliśmy już w maju 2020 r. w Wojskowym Instytucie Medycznym. Wówczas pierwsza fala pandemii potraktowała nas łagodnie, więc inicjatywy budowania szpitali tymczasowych brzmiały ekscentrycznie.
Jednak widząc to, co działo się w północnych Włoszech, nie mieliśmy wątpliwości, że należy to robić, że sytuacja może się rozwinąć, nie tyko w kontekście medycznym, ale również bezpieczeństwa państwa. To był jeden z podstawowych wniosków, które wyciągnęliśmy z doświadczeń w Lombardii. Pandemia może zachwiać fundamentami bezpieczeństwa państwa.
Co o tym świadczyło najbardziej?
W północnych Włoszech doszło do buntu w więzieniach. Kiedy wśród osadzonych pojawiły się pierwsze zakażenia od osób odwiedzających, narastał lęk. Najpierw doszło do aktów agresji, później do sterroryzowania personelu więzienia, służby penitencjarnej, zajęcia kolejnych stref, następnie placu, wyjścia na dachy. Tego media nie pokazywały. Doszło do zamieszek i podpaleń. To, co można było znaleźć w doniesieniach medialnych, to jedynie odnotowanie faktu, że np. w wyniku zamieszek sześciu więźniów straciło życie.
Zgodnie z organizacją systemu penitencjarnego osadzeni na północy Włoch często pochodzą z południa. Część z nich to osoby odbywające wieloletnie wyroki pozbawienia wolności za udział w zorganizowanych grupach przestępczych. Proszę więc sobie wyobrazić, co w marcu, w górach może robić 50 więźniów, którzy uciekli, nie mając jakichkolwiek środków do życia, a sklepy i hotele są zabite deskami w rejonie zamkniętym przez wojsko.
Chaos.
Tak, pandemia koronawirusa może zachwiać strukturami państwa, fundamentami jego bezpieczeństwa. To był jeden z podstawowych wniosków, które przygotowaliśmy i które są dostępne na stronach WIM.
Jak te doświadczenia przełożyły się na zorganizowanie opieki nad pacjentami w Polsce?
Sytuacja Włochów była zupełnie inna niż nasza. W Polsce mieliśmy bardzo mało środków ochrony indywidualnej, Włosi nie mieli ich wcale. Tam za karton masek można było załatwić transport ciężarowy z miasta do miasta. Wiedza dotycząca sposobów leczenia, którą przywieźliśmy, raczej nie wnosiła wiele sceptycyzmu w skuteczność stosowania leczenia przyczynowego przeciw COVID-19. Głównie informowaliśmy, że należy dystansować się do informacji o skuteczności jakiegoś kolejnego nowego zastosowania leku.
Więcej wniosły doświadczenia związane z organizacją działań. W swoich raportach mówiliśmy o konieczności tworzenia szpitali tymczasowych, zasadach ich przestronności i prawidłowej wentylacji. W maju 2020 r. mieliśmy już przygotowane plany zorganizowania w pełni profesjonalnych szpitali modułowych. Według tego projektu powstał tymczasowy obiekt na terenie szpitala przy ul. Szaserów w Warszawie, gdzie możliwa jest pełna eskalacja leczenia. W najtrudniejszym okresie było tu prowadzonych kilka stanowisk z krążeniem pozaustrojowym. Ten szpital modułowy działa nadal, jest w pełni przygotowany i operacyjny.
Co jest istotą tego typu szpitali?
To obiekty zbudowane na bazie modułu, czyli takiej struktury architektonicznej, która daje możliwość fizycznej obserwacji pacjentów, nie tylko z użyciem technologii i monitorowania medycznego. Na końcu korytarza z rozstawionymi po bokach łóżkami znajduje się dyżurka pielęgniarska, która musi mieć na tyle szerokie przeszklenie, żeby można było widzieć wszystkich chorych tak, by każdy, kto podniesie rękę, natychmiast był zauważony przez pielęgniarkę. Moduł zakłada również możliwość zdublowania stanowisk.
Niestety, większość szpitali tymczasowych została zbudowana z jednym dostępem do źródła tlenu. W standardzie intensywnej terapii COVID-19 dwa sloty na tlen na każde łóżko zapewniają bezpieczną intubację – możliwość skalibrowania respiratora na prawym slocie i prowadzenie przepływowej wentylacji donosowej na lewym. W praktyce efekt był taki, że pojawiały się ogromne kłopoty w przypadku konieczności zaintubowania pacjentów na HFNC, czyli High Flow Nasal Cannula – wysokoprzepływowej terapii donosowej.
To zawsze jest trudne, bo chorzy mają przesuszone, popękane śluzówki, więc intubuje się po suchych drogach oddechowych. W przypadku niektórych odstawienie HFNC może skutkować gwałtownym spadkiem saturacji, jak więc skalibrować respirator, skoro brakuje drugiego slotu tlenowego w pobliżu? Modułowość umożliwia też dublowanie stanowisk i podwojenia liczby łóżek. To ważna funkcja przy organizowaniu modułowego szpitala tymczasowego.
Jakie błędy w tamtym czasie popełniane były najczęściej?
Dziś wiemy, że organizując jakąkolwiek odpowiedź przeciwko COVID-19, należy znacznie poważniej potraktować koordynację łóżek covidowych intensywnej terapii wewnątrz szpitala oraz w systemie. To coś, co w USA nazywa się centrum transferów medycznych czy medical transfer center – działających w oparciu o centra zarządzania na poziomie szpitala, hrabstwa, stanu, miasta, w których w czasie rzeczywistym zgłaszane są przez personel niemedyczny wolne łóżka, a zajęte świecą się na czerwono.
Jednym z największych problemów była na pewno komunikacja dotycząca stanu pacjentów i zajętości łóżek covidowych w szpitalach. Ci, którzy odzyskiwali wydolność oddechową i ich stan kliniczny nie wymagał hospitalizacji, ale mieli dodatni wynik PCR, wciąż zajmowali łóżka szpitalne. Najdłużej hospitalizowany pacjent z dodatnim testem, o którym słyszałem, spędził w szpitalu pięć tygodni. I nawet nie chodzi tu o zajętość łóżka, ale o absorbowanie personelu, którego i tak jest za mało. To zmniejsza efektywność systemu dla pacjentów, którzy naprawdę potrzebują pomocy.
Jednym z największych mankamentów, które jako intensywista identyfikuję dzisiaj, jest właśnie ten związany z przekierowywaniem opieki na pacjentów naprawdę wymagających intensywnego nadzoru. Na pewno COVID-19 otworzy na świecie dyskusję o przyszłości intensywnej terapii – czy to w formie oddzielnej specjalizacji szczegółowej dla innych specjalności, czy kształcenia tzw. umiejętności u lekarzy innych specjalności tak, by mogli realizować tzw. progressive care. Dyskusja na ten temat na pewno wybrzmi.
Brał pan udział także w misji w Stanach Zjednoczonych. Dlaczego tam pojechaliście?
Uzgodnienie zapadło na poziomie głów państw z inicjatywy strony amerykańskiej, czyli wówczas prezydenta Donalda Trumpa i prezydenta Andrzeja Dudy. W dwustronnej rozmowie uzgodniono wysłanie do USA zespołu, który pełnił służbę w Lombardii. W skład zespołu weszli tacy specjaliści jak płk. dr Robert Ryczek czy dr Jakub Klimkiewicz, dołączył do nas także prof. Mirosław Czuczwar. Pełniliśmy misję wymiany doświadczeń na poziomie centrów zarządzania i koordynacji, a także w kilkunastu szpitalach w okresie szczytu zachorowań pierwszej fali COVID-19 w USA.
Czym różniła się ta misja od włoskiej?
Amerykanie mają zupełnie inne podejście do medycyny. To system kontraktowy, z dużym zapleczem medycznym i ogromnymi nakładami na ochronę zdrowia. Podam przykład: kiedy agencja federalna zaczęła płacić za pacjenta covidowego, prywatne firmy przekształcały na potrzeby leczenia opuszczone budynki hoteli i szpitali; było to dość łatwe, bo dominującym modelem są tam sale jednołóżkowe. Działania te realizowane były niezależnie od skierowania okrętów medycznych do Nowego Jorku czy budowy masowych izolatorów w centrach wystawienniczych.
Od samego początku uprzedzaliśmy Amerykanów, że poza organizacją strony medycznej, szczególnej uwagi wymaga zapewnienie bezpieczeństwa, bo pandemia jest czynnikiem destabilizującym struktury państwa. Miałem zaszczyt uczestnictwa w briefingu realizowanym przez Pentagon i poświęconym pandemii COVID-19. Do warunków amerykańskich zaadaptowałem to, co widziałem we Włoszech, i przedstawiłem na jednym ze spotkań. Rozważaliśmy różne scenariusze.
Co może się zdarzyć, kiedy obywatele Stanów Zjednoczonych, którzy mają powszechny dostęp do broni, cenią dane im wolności i są zróżnicowani etnicznie, będą dwanaście godzin czekać na lekarza i kiedy cztery razy z rzędu respirator trafi do „białego” obywatela, a czarnoskórzy będą w tym czasie umierać?
Ten scenariusz został odczytany jako obawy i działania na wyrost, trochę tak jak na początku maja 2020 r. pomysł tworzenia szpitali modułowych w Polsce. Późniejszy bieg zdarzeń pokazał jednak, że był możliwy. Samochody płonęły na ulicach, a dalszy bieg zdarzeń po zabójstwie George′a Floyda w Minneapolis przeszedł najczarniejsze wyobrażenia. Obawy polskiego oficera znalazły potwierdzenie w życiu.
Jak wspomina pan wizytę w Gabinecie Owalnym?
O zaproszeniu dowiedziałem się, gdy moja żona miała zacząć rodzić. Moja córka przyszła na świat właśnie w trakcie wizyty w Białym Domu. To wyjątkowe dla mnie chwile. Po spotkaniu z prezydentem, w Ogrodzie Różanym, usłyszeliśmy podziękowania i słowa uznania za naszą obecność. Mogę się jedynie domyślać, że byliśmy jednymi z pierwszych, którzy przewidywali, co pandemia może przynieść, poza rzeszą chorych na COVID-19.
Co prawda to akurat mnie przypadł zaszczyt udziału w wizycie w Białym Domu, ale wszyscy członkowie zespołu zostali odznaczeni przez amerykańską administrację Wojskowymi Medalami Zasługi Stanu Illinois. Co więcej, w październiku w Polsce także odebrali odznaczenie Ministerstwa Spraw Zagranicznych „Bene Merito” – za zasługi dla budowania pozycji międzynarodowej Rzeczypospolitej, a w grudniu 2020 – Krzyże Zasługi za Dzielność nadane przez Prezydenta Rzeczypospolitej.
Gdzie sytuacja była trudniejsza – we Włoszech czy w USA?
Zdecydowanie we Włoszech. Włosi naprawdę bohatersko stawiali czoła czemuś, czego nikt na świecie nie znał. Byli pierwsi. Wirus dotarł prosto z Chin w samo centrum ich kraju. Każdego roku w połowie marca na karnawał do Wenecji przylatują dziesiątki tysięcy Chińczyków z największych ośrodków, m.in. z Wuhan. To, jaką walkę stoczyło to społeczeństwo, i jakim heroizmem wykazali się Włosi, budzi wielki podziw.
Widziałem lekarza rodzinnego, który miał 75 lat i na ochotnika zgłosił się do pracy w szpitalu. Jako oficer najwyższym szacunkiem darzę wszystkich tych lekarzy, których spotkałem w Lombardii, a zwłaszcza lekarzy rodzinnych. Nigdy wcześniej ani później nie spotkałem się z taką postawą w Polsce.
Jak te doświadczenia wpłynęły na pana jako człowieka i lekarza?
Nie potrafię powiedzieć. To bardzo osobiste pytanie. Mam głębokie przekonanie, że doświadczenie całego zeszłego roku, najbardziej szalonego roku w moim życiu, kiedy robiłem rzeczy naprawdę ważne, pozostawiło we mnie ślad, który być może zostanie po mnie, kiedy mnie już nie będzie. To, jak pandemia zmieniła mnie, jako człowieka, będę mógł ocenić dopiero za jakiś czas, może nawet po wielu latach. Wiem jedno, pełniąc w tym czasie służbę w Wojskowym Instytucie Medycznym, braliśmy udział w czymś naprawdę niezwykłym.
