Patomorfologia potrzebuje zmian

W Polsce brakuje patomorfologów, jest ich zaledwie około 500 (łącznie z rezydentami), a biorąc pod uwagę liczbę mieszkańców, zgodnie ze standardami unijnymi, powinno być co najmniej 1500 specjalistów. Patomorfologia jest więc w polskim systemie ochrony zdrowia jednym z najwęższych gardeł.

Lekarze tej specjalności alarmują, że sytuacja jest dramatyczna i wymaga przeprowadzenia jak najszybszych działań naprawczych, o czym środowisko alarmuje od ponad 10 lat. Zabiega o to zarówno konsultant krajowy w dziedzinie patomorfologii, jak i Polskie Towarzystwo Patomorfologów.

Histopatologia to podstawa

Badania patomorfologiczne są podstawą wielu decyzji terapeutycznych – nie tylko w zakresie onkologii – ale także np. w przewlekłych zapaleniach nerek i wątroby, w transplantologii, dermatologii, w śródmiąższowych chorobach płuc. Ostatnio najgłośniej mówi się i pisze o roli patomorfologii w onkologii. Gdy pojawia się podejrzenie nowotworu, niezbędna jest pogłębiona diagnoza, która zweryfikowałaby wyniki badań przeprowadzonych np. metodami obrazowymi, pozwoliłaby właściwie ocenić sytuację i wskazała kierunek leczenia.

Bez tych – wydawałoby się mało spektakularnych działań, bo skupiających się na żmudnej pracy diagnostycznej, polegającej m.in. na mikroskopowej analizie wycinków pochodzących z biopsji – żaden lekarz nie podjąłby się leczenia choroby nowotworowej. Mówi się nawet, że patomorfolog jest jak oko chirurga kierujące jego ręką. Tymczasem co roku w Polsce notuje się 150 tys. nowych przypadków zachorowań na nowotwory i 90 tys. zgonów z powodu raka.

Prognozy przedstawiają się jeszcze gorzej. Wraz z rozwojem cywilizacji liczba ta będzie rosnąć, a więc rosnąć będą także oczekiwania chorych.

Prof. Renata Langfort z Zakładu Patomorfologii w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie i wiceprezes Polskiego Towarzystwa Patomorfologów uważa, że w obecnej sytuacji, kiedy mamy do czynienia z głębokim deficytem kadrowym lekarzy tej specjalności, trudno będzie zaspokoić potrzeby rosnącej populacji chorych na nowotwory złośliwe. Liczba około 450 patomorfologów pracujących w zawodzie to poniżej norm ustalonych przez UE, zgodnie z którymi powinno być ich w Polsce około 1500.

O skali problemu świadczy przykład Szwajcarii, która dysponuje taką samą liczbą lekarzy tej specjalności, ale liczy niewiele ponad 8 mln ludności. W Wielkiej Brytanii patomorfologów jest 3 tys., a i tak uważa się, że jest to deficytowa specjalność. Obecnie specjalizacje z patomorfologii odbywa 130 lekarzy rezydentów. Większość specjalizuje się w dużych ośrodkach, gdzie przez minimum 5 lat uczy się, uczestnicząc razem ze specjalistą patomorfologiem w procesie diagnostycznym. Ale ilu z nich po zdaniu PES pozostanie w kraju i będzie pracować w zawodzie?

Prof. Radzisław Kordek

– Część kolegów specjalistów w tej dziedzinie już wyjechała, część wyjedzie do pracy za granicę, jak tylko uzyska dyplom specjalisty. Około 30 proc. spośród nas jest w wieku przedemerytalnym bądź jest już na emeryturze, a na wyszkolenie patomorfologa potrzeba 10 lat. Deficyt kadrowy w tej specjalności będzie się więc pogłębiał – zaznacza prof. Langfort i dodaje, że nie chodzi tylko o liczbę miejsc rezydenckich, bo tych jest więcej niż przed laty, ale o nowe miejsca pracy dla lekarzy specjalizujących się w patomorfologii.

Problem jest złożony, ponieważ z jednej strony dramatycznie brakuje patomorfologów, ale z drugiej strony paradoksalnie nowych miejsc pracy dla nich nie przybywa. Zdaniem prof. Andrzeja Marszałka, prezesa Polskiego Towarzystwa Patologów, dzieje się tak, ponieważ patomorfologia nie jest wydzieloną procedurą finansowaną przez NFZ, jest traktowana przez szpital jako element kosztu badania i w tych kosztach ginie, mimo że znacząco zmieniły się standardy światowe, jeśli chodzi o liczbę przeprowadzanych badań histopatologicznych u jednego pacjenta.

Jak zaznacza prof. Janusz Ryś z Zakładu Patomorfologii Nowotworów w Centrum Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie w Krakowie, należy mieć świadomość tego, że wymagania stawiane patomorfologom są coraz większe.

Dla przykładu, w przeszłości po amputacji raka piersi opracowanie materiału operacyjnego sprowadzało się do rutynowej oceny od kilku do kilkunastu preparatów histologicznych. – Obecnie w dobie zabiegów mających na celu oszczędzenie jak największej części zdrowego narządu, zgodnie ze standardami światowymi, histopatolog musi przebadać znacznie większą liczbę wycinków, opisy są tekstowo obszerne, a dodatkowo w każdym przypadku jesteśmy zobligowani do wykonania wielu dodatkowych badań niezbędnych do zaplanowania leczenia uzupełniającego. Ze zrozumiałych względów klinicyści coraz surowiej wymagają od nas przestrzegania tych standardów – tłumaczy prof. Ryś.

Patomorfolog to nie tylko lekarz wykonujący sekcje

Ten strukturalny absurd ma swoje korzenie w archaicznym już dziś rozporządzeniu z 1927 r., które mówiło, że zmarli w szpitalu muszą mieć obowiązkowo przeprowadzoną sekcję zwłok, co skutkowało funkcjonowaniem przy każdym z nich pracowni sekcyjnych. Utarło się więc, że patologia to sekcja, a patolog to lekarz sekcyjny. Tymczasem patomorfolog to przede wszystkim specjalista oceniający zmiany tkankowe w połączeniu z danymi klinicznymi i wynikami badań laboratoryjnych.

Prof. Janusz Ryś

To właśnie ocena patomorfologa, w trakcie tzw. badania śródoperacyjnego, decyduje o rozległości zabiegu chirurgicznego. Co więcej, bez szeregu badań wykonywanych w pracowniach i zakładach patomorfologicznych nie jest możliwe aktualnie podjęcie żadnej z procedur wykonywanych w ramach tzw. leczenia spersonalizowanego. Środowisko patomorfologów zwraca więc uwagę, że praca w obecnych strukturach nie jest w pełni doceniana.

Koniecznie trzeba się wydzielić

– Dopóki patologia nie będzie finansowana z zewnątrz, tj. odrębnie, a będzie traktowana wyłącznie jako koszt procedur klinicznych, nie będzie możliwości wygenerowania miejsc pracy dla osób, które są po specjalizacji – przekonuje prof. Andrzej Marszałek, a dr Jarosław Wejman z Zakładu Patomorfologii Szpitala Klinicznego im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie i Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego dodaje, że jest to jedna z trudniejszych specjalności w medycynie, wymagająca ustawicznego kształcenia, słabo wynagradzana, co odstrasza młodych lekarzy od specjalizowania się w tej dziedzinie.

– By podołać natłokowi badań, często pracujemy po 10-12 godzin, za pieniądze nieadekwatnie niskie do wysiłku i ogromnej odpowiedzialności, wydłuża się nam czas pracy bez żadnej gratyfikacji finansowej – mówi dr Wejman.

W 2015 r. upubliczniono kolejną wersję projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie patomorfologii, do którego środowisko patomorfologów zgłosiło wiele uwag. Określa on miejsce patomorfologii w systemie ochrony zdrowia, definiuje diagnostykę patomorfologiczną przez wskazanie czynności patomorfologicznych, określa zakresy uprawnień dla poszczególnych zawodów (lekarze patomorfolodzy, diagności laboratoryjni) i ich kwalifikacji, zasady zleceń do diagnostyki patomorfologicznej, procedury wewnętrzne (w tym archiwizacji materiału), poziomy referencyjności czy wreszcie zasady polityki jakości. Jednak dotąd nie został on podpisany, wciąż jest na etapie konsultacji społecznych, a patomorfologia niezmiennie działa na starych zasadach.

Usługa kontraktowana

Za potrzebą wprowadzenia zmian przemawiają dane europejskie. Na jednego patologa w Europie przypada 30 tys. mieszkańców, a w Polsce ponad 75 tys. – więcej niż w Turcji. Mimo to, jak zapewnia prof. Radzisław Kordek, krajowy konsultant w dziedzinie patomorfologii, poziom badań jest dobry, a kwalifikacje lekarzy tej specjalności są wysokie, czego potwierdzeniem jest fakt, że polscy patolodzy podejmujący pracę za granicą są cenieni. Gorzej z dostępnością, na wynik badania trzeba czekać, co wiąże się z deficytem kadrowym w tej specjalności.

Dr Michał Pyzlak

– Transformacja jest nieunikniona, ale musi dotyczyć nie tylko zmian strukturalnych, ale i sposobu finansowania. W patologii część preparatów to preparaty trudne i bardzo trudne, nie można więc określić norm ilościowych wykonywanych badań i wycenić ich średnią wartość finansową. Bywają takie dni, kiedy patolog przez cały dzień zajmuje się np. dwoma przypadkami – mówi prof. Kordek. Diagnostyka patomorfologiczna w Polsce przez wiele lat była i nadal jest niedofinansowana i niedoceniana. Zdaniem prof. Marszałka, to właśnie skutek błędów systemowych (nie znajduje się na liście procedur finansowanych przez NFZ).

– Dopóki patomorfologia nie będzie wyłączona z ogólnej diagnostyki, nie stanie się odrębnie finansowana, dopóty nie będziemy w stanie ocenić prawdziwego zapotrzebowania na badania histopatologiczne, określić, jaki jest rynek usług i jakie jest obciążenie pracą patologów – przekonuje profesor.

W wielu krajach stopień obciążenia określa się liczbą przypadków przypadających na jednego patologa na rok (od 1,5 tys. do 2 tys.) w zależności od tego, czy jest to szpital uniwersytecki, jednostka referencyjna czy zakład w szpitalu powiatowym. W całej Europie Zachodniej patomorfologia to usługa zdrowotna kontraktowana i finansowana oddzielnie. Rodzimym problemem są także nierówności w wyposażeniu zakładów patomorfologii.

W dużych szpitalach wyposażenie jest lepsze, w małych zakładach gorsze. Choć to też nie jest regułą. Problemem jest również fakt, że w Polsce istnieją jeszcze duże szpitale wojewódzkie, które nie mają „własnego” zakładu patomorfologii. Z kolei pojawiają się firmy zewnętrzne oferujące placówkom ochrony zdrowia usługi histopatologiczne i proponują niższe ceny za badanie (często jest ono wykonane z pominięciem właściwego opracowania), przez co szpital oszczędza na kosztach przeznaczonych na diagnostykę, w której zawiera się patomorfologia.

To też skutkuje negatywnie, ponieważ np. w nowoczesnej onkologii dąży się do powstawania teamów diagnostycznych (klinicysta, patomorfolog, radiolog, onkolog), w których następuje przepływ informacji. – To już nie te czasy, kiedy wystarczyło szkiełko i mikroskop, obecnie patomorfolog koordynuje wykonanie wielu różnorodnych badań laboratoryjnych (w tym badań immunohistochemicznych, ultrastrukturalnych i molekularnych) i podsumowując ich wyniki, uczestniczy w całym procesie zarówno stawiania diagnozy, jak i leczenia, ponieważ od wyniku wspomnianych badań zależy dalszy sposób postępowania medycznego – konkluduje prof. Janusz Ryś.

Strategia walki z rakiem

Patomorfologia stała się dziś nieodzowną częścią kompleksowej strategii walki z rakiem. To także jeden z argumentów przemawiających za wydzieleniem tej specjalności z ogólnie pojętej diagnostyki i nadanie jej odpowiedniej rangi w tym teamie. Takie możliwości stworzyła zapowiedź podjęcia prac nad projektem dotyczącym kompleksowego zwalczania raka, a prof. Maciej Krzakowski, przewodniczący Krajowej Rady ds. Onkologii działającej przy Ministrze Zdrowia, powołał Zespół ds. Wdrażania Strategii Walki z Rakiem w Polsce 2015-2024 pod kierownictwem prof. Jacka Jassema.

Prof. Renata Langfort i dr Jarosław Wejman

Dokument ten jest efektem współpracy niemal 200 ekspertów, przedstawicieli towarzystw naukowych i organizacji pozarządowych z administracją państwową włącznie, a także z Polskim Towarzystwem Patomorfologów. Ma na celu poprawę wyników leczenia nowotworów w Polsce, które nadal odbiegają in minus od średniej europejskiej.

Strategia określiła podjęcie 90 działań, które mają zapewnić realizację 30 celów postawionych w 5 obszarach: organizacji i zarządzania systemem zwalczania chorób nowotworowych, nauki i badań nad rakiem, profilaktyki, diagnostyki i leczenia oraz jakości życia w trakcie i po zakończeniu terapii onkologicznej.

W polskiej onkologii to zupełnie nowe podejście, odchodzi się w nim od doraźnych działań na rzecz podejścia systemowego i strategicznego. W ramach wdrażania projektu przyjęto dziewięć priorytetów. Jednym z nich jest diagnostyka patomorfologiczna nowotworów. Prof. Jacek Jassem, dostrzegając trudną sytuację tej specjalności, uważa, że pracownie patomorfologii należy doinwestować i unowocześnić. W minionej kadencji ówczesna prezes Polskiego Towarzystwa Patomorfologów prof. Anna Nasierowska-Guttmajer była włączona w te działania.

Standaryzacja opisu badania i rozpoznań

Zgodnie z ustawą z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, od lipca 2017 r. dokumentacja medyczna powinna być prowadzona w formie elektronicznej. Ze względu na specyfikę pracy zakładów patomorfologii niezbędna jest ich informatyzacja, a przede wszystkim wprowadzenie standaryzacji pracy. – W szpitalach patomorfologia jest zinformatyzowana, bo jest częścią systemu informatycznego szpitalnego, jednak w tej dziedzinie nie da się obejść elementu analogowego, czyli szkiełka, ponieważ w badaniu patomorfolog ma do czynienia z materiałem biologicznym – tłumaczy dr Michał Pyzlak z Zakładu Patologii IPCZD i dodaje, że standaryzacji wymaga przede wszystkim system raportowania wyników badań histopatologicznych.

Obecnie każdy zakład i każdy lekarz może w dowolny sposób opisywać badane przypadki. Prowadzi to do sytuacji, że ten sam nowotwór może być opisywany w różny sposób.

Ujednolicenie formatów raportów spowoduje, że uzyskiwane wyniki badań będą miały zawsze tę samą strukturę i odpowiedni zakres opisowy. Dzięki temu chirurg onkolog uzyska precyzyjną diagnozę każdego z przypadków. Taki ustandaryzowany raport z wyników badania histopatologicznego będzie stanowił część składową elektronicznej dokumentacji medycznej. Umożliwi to stworzenie na poziomie centralnym bazy wyników badań histopatologicznych. Wprowadzenie kompatybilnych systemów informatycznych do zakładów patomorfologii pozwoli na monitorowanie pracy tych jednostek organizacyjnych, a także kontrolę związaną ze świadczeniami z zakresu diagnostyki patomorfologicznej.

Prof. Andrzej Marszałek

Patomorfologia przyszłości

A jaka będzie patomorfologia przyszłości? Na pewno jej narzędziem nie będzie już tylko klasyczny mikroskop, ale najnowsze zdobycze medycyny w dziedzinie diagnostyki molekularnej, jak również komputerowej analizy obrazu. Coraz bardziej powszechne staje się wykorzystanie systemów do skanowania preparatów mikroskopowych i oceny obrazu mikroskopowego z poziomu ekranu monitora. Wprowadzenie cyfrowych narzędzi diagnostycznych w połączeniu z systemami informatycznymi pozwoli szerzej zaistnieć telepatomorfologii.

Powszechna stanie się możliwość konsultacji histopatologicznych prowadzonych z wykorzystaniem otwartych platform konsultacyjnych. Telepatomorfologia umożliwi też prowadzenie diagnostyki na odległość. Ze względu na deficyt lekarzy patomorfologów wprowadzenie telepatomorfologii może pomóc w bardziej efektywnym wykorzystaniu kadry specjalistów, ale nie zastąpi ich wydolności.

Obecnie w patomorfologii na bazie obrazów wirtualnych często oparte są działania edukacyjne. Zakłada się, że dzięki takiej edukacji wzrośnie atrakcyjność tej specjalizacji oraz poziom i jakość kształcenia lekarzy.

Platformy e-learningowe mogą być wykorzystane w podnoszeniu kwalifikacji zawodowych już praktykujących lekarzy, organizacji kursów i szkoleń czy okresowych sesji doskonalących dla patomorfologów posiadających specjalizację. Podobne systemy z powodzeniem od lat wdrażane są w Zakładach Diagnostyki Obrazowej (tzw. systemy RIS, czyli Radiology Information System).

Dziś praktycznie wszystkie Zakłady Diagnostyki Obrazowej zostały zinformatyzowane i posiadają systemy informatyczne klasy RIS. Wdrożenie odpowiednich narzędzi informatycznych w patomorfologii pozwoli kontrolować i utrzymywać na określonym poziomie przyjęte standardy. Informatyzacja patomorfologii pozwoli znacząco podnieść jakość raportów histopatologicznych, co w konsekwencji przełoży się na skuteczność całego systemu diagnostyki patomorfologicznej w Polsce.

Lucyna Krysiak

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 8-9/2016

Najpilniejsze i najbardziej niezbędne działania w opinii Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Patologów:

1. Uznanie patomorfologii jako dziedziny priorytetowej w systemie ochrony zdrowia.
2. Wyodrębnienie procedur patomorfologicznych jako odrębnych świadczeń zdrowotnych.
3. Wdrożenie wymogów, jakie powinny spełniać jednostki patomorfologii, aby istniały możliwości zachowania standardów diagnostyki patomorfologicznej i zapewnienie bazy aparaturowej odpowiadającej stawianym standardom.
4. Powszechne wdrożenie procedur dotyczących algorytmów diagnostycznych.
5. Ocena realnego zapotrzebowania na usługi patomorfologiczne i utworzenie adekwatnej bazy do ich wykonywania w oparciu o odpowiednio liczną kadrę specjalistów.
6. Integracja systemu akredytacji i kontroli jakości zakładów i pracowni patomorfologicznych oraz wprowadzenie stopni referencyjności zakładów patomorfologii.
7. Intensyfikacja kooperacji patomorfolog-klinicysta, tak jak „wymuszono to” w systemie związanym z szybką diagnostyką onkologiczną.

Od 1 września recepty na bezpłatne leki dla pacjentów 75+ wystawiają lekarze podstawowej opieki zdrowotnej udzielający świadczeń POZ u danego świadczeniodawcy, pielęgniarki POZ oraz lekarze wypisujący recepty pro auctore i pro familiae. Kliknij tutaj, żeby przeczytać komentarze ekspertów i pobrać pełną listę bezpłatnych leków dla seniorów.