Pokonać ból i uprzedzenia

Eksperci twierdzą, że ulgę w bólu można osiągnąć u 90 proc. chorych, a może nawet u wszystkich. Niestety, w Polsce sytuacja wygląda tak, że obecnie aż 40 proc. chorych nie osiąga satysfakcjonującej pomocy w tym zakresie.

27 marca 2014 r. odbyła się debata nt. stosowania opioidowych terapii przeciwbólowych. Foto: Marta Jakubiak

Gdy WHO wprowadziła w 1986 r. tzw. drabinę środków przeciwbólowych, za pomocą których miał być uśmierzany ból u pacjentów nowotworowych, łączna globalna konsumpcja opioidów na świecie znacząco wzrosła, jednak stało się tak tylko w ograniczonej liczbie państw, głównie uprzemysłowionych. Szacuje się, że około 80 proc. ogólnej populacji wciąż nie ma dostępu do morfiny jako środka leczniczego.

Wskaźniki europejskie podają, że jeden na pięciu dorosłych Europejczyków cierpi z powodu chronicznego bólu, 35 proc. doświadcza bólu każdego dnia, 16 proc. deklaruje syndromy myśli samobójczych, a jedna czwarta deklaruje, że ból, z którym muszą żyć, miał istotny wpływ na ich kariery życiowe. Ponadto jedna trzecia pacjentów negatywnie ocenia kompetencje swoich lekarzy w zakresie skuteczności leczenia bólu: 28 proc. twierdzi, że lekarze nie wiedzieli, jak kontrolować ból. Tylko 2 proc. cierpiących zostało skierowanych do specjalistów zajmujących się zarządzaniem bólem. Odpowiedniej kontroli nad bólem nie osiągnęło 40 proc. chorych, u 21 proc. zdiagnozowano depresję, a 19 proc. straciło pracę z powodu bólu.

Jak sytuacja wygląda w Polsce? Do jakości leczenia bólu zastrzeżenia mają zarówno pacjenci, jak i sami lekarze, a stosowanie opioidów w naszym kraju jest na poziomie jednym z najniższych w Europie. Według International Narcotics Control Board „World Health Organization population data” pod względem zużycia na osobę oksykodonu Polska znajduje się 26. miejscu (poniżej średniej europejskiej i światowej), fentanylu – na 28., hydromorfonu – na 25., metadonu – na 35., petydyny – na 12. (i w tym jednym przypadku plasujemy się powyżej średnich), morfiny – na 18.

Ograniczony dostęp do leczenia

Raporty WHO wskazują, że utrudniony dostęp do nowoczesnej farmakoterapii przeciwbólowej ma przyczyny kulturowe oraz prawnolegislacyjne. Najbardziej istotną barierą w przypadku tych terapii są jednak zjawiska natury społecznej, przede wszystkim nieuzasadnione lęki i obawy przed stosowaniem przeciwbólowych leków opioidowych, często nieprawidłowo nazywanych lekami narkotycznymi, co generuje złe skojarzenia i rodzi niezasadne obawy przed uzależnieniem.

– Prawdziwą przeszkodą w stosowaniu leków opioidowych jest narkofobia – zarówno wśród lekarzy, jak i wśród pacjentów. W Polsce grupa osób uzależnionych od opioidów jest grupą malejącą i starzejącą się – to osoby w wieku 50-60 lat – mówi Piotr Jabłoński, dyrektor Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii. To zaledwie 15-20 tys. osób, co stanowi bardzo niski odsetek w 38-milionowej populacji. Z kolei dr n. med. Jadwiga Pyszkowska, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, podkreśla, że w aptece są wyłącznie leki – narkotyki są w bramach.

Rpw nie są lepsze od różowych

Recepty na leki analgetyki opioidowe, wystawiane wcześniej na różowych blankietach recept z wtórnikiem, od 30 grudnia 2012 r. mogą być wystawiane na receptach w kolorze białym Rpw, bez wtórnika. Mimo tej zmiany wciąż jedną z głównych barier pozostają wymogi proceduralne.

– Kiedy lekarz chce wystawić receptę na lek opioidowy, wszystkie dawki musi wpisać słownie, zawartość każdego składnika w danym preparacie, dawkę dobową, dawkę jednorazową. O błąd nietrudno. Nawet bardzo doświadczonym specjalistom medycyny paliatywnej sposób przepisywania recept na opioidowe leki przeciwbólowe sprawia trudności, dla niespecjalistów jest wręcz karkołomny, co skutecznie odstrasza ich od przepisania właściwego leku. Dlaczego opioidy nie mogą być przepisywane jak każdy inny silny lek? Przecież niejednokrotnie są dużo mniej niebezpieczne niż niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane w dużych dawkach. To zapewne jedyne leki, które nie mają dawki maksymalnej – zauważa dr n. med. Tomasz Dzierżanowski z Pracowni Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

– Nie chodzi o sam proces wypisywania recepty. Pacjenci w szpitalach także nie dostają leków opioidowych – mówi wiceminister zdrowia, Igor Radziewicz-Winnicki. Uważa, że lekarze boją się ich stosowania. Zapowiada jednocześnie, że w najbliższym czasie wejdą w życie nowe przepisy, które upraszczają sposób umieszczania dodatkowych danych na recepcie, zniknie konieczność przeliczania dawek. Następnym krokiem będzie wprowadzenie recept elektronicznych, co jednoznacznie zniesie obawy przed fałszerstwem i błędami ordynacji.

NLP dużo bardziej niebezpieczne

Polska jest w czołówce nadużywania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLP). – Nie ma niemal dyżuru w Klinice Gastroenterologii, na którym nie mielibyśmy pacjenta z krwawieniem z przewodu pokarmowego po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych – mówi dr Dzierżanowski. Chory nie pogodzi się z bólem. Jeśli nie dostanie właściwego leczenia przeciwbólowego, np. silnych opioidów w małych dawkach, będzie nadużywał niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Refundacja hierarchizuje

– Jeśli pacjent ma to „szczęście”, że choruje na nowotwór, może liczyć na refundację leczenia bólu lekami opioidowymi. W przypadku wszystkich chorób nienowotworowych, np. stwardnienia zanikowego bocznego, przysługuje mu jedynie refundacja częściowa – zauważa dr Dzierżanowski i dodaje, że zapisy refundacyjne zawężające leczenie bólu tylko do „bólu nowotworowego” są niezgodne z zaleceniami Rady Europy.

– Kwota refundacji na leki przeciwbólowe nie jest najwyższa, przekracza 100 mln zł, czyli ok. 1 proc. budżetu. Zgadzam się, że należałoby pomyśleć o jednej formie odpłatności i nowelizacji ustawy w tym zakresie – deklaruje Artur Fałek, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji. I dodaje, że wprowadzenie e-recepty może znacznie uprościć wystawianie recept Rpw.

Edukacja, edukacja i raz jeszcze edukacja

– Najważniejszym problemem dotyczącym właściwego uśmierzania bólu przewlekłego jest niewystarczający poziom edukacji przeddyplomowej i podyplomowej – uważa prof. Jan Dobrogowski, prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu. Lekarze mają zbyt małą wiedzę, ponieważ w procesie autonomizowania uczelni i wprowadzania nowych europejskich planów nauczania medycyna paliatywna zniknęła z programu dla wydziału lekarskiego (zachowano ją tylko na wydziale pielęgniarskim). Obecnie można mówić o szkoleniach w zakresie leczenia bólu jedynie w dwóch specjalizacjach: anestezjologii i medycyny paliatywnej.

– W każdym bloku specjalizacyjnym oraz w każdym podstawowym i szczegółowym module powinien znaleźć się co najmniej tygodniowy program 40 godzin obejmujących medycynę bólu i medycynę paliatywną. Dopiero wtedy będzie można rozmawiać, dlaczego lekarze nie stosują opioidów – uważa dr Jadwiga Pyszkowska.

Prof. dr hab. n. med Grzegorz Wallner, prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich, dziekan Wydziału Lekarskiego UM w Lublinie, podkreśla, że przeciętny lekarz ma wiedzę przede wszystkim o leczenia bólu ostrego, w przypadku bólu przewlekłego jego wiedza jest znikoma. On również jest zdania, że niezbędna jest edukacja całego środowiska medycznego w zakresie zwalczania bólu, bo o dostępności do takiego leczenia decydują przede wszystkim lekarze.

Prof. Wallner podkreśla, że temat leczenia bólu należy umieścić w standardach nauczania przeddyplomowego (studentów), jako element obowiązujący programów nauczania studentów medycyny, oraz w programach specjalizacji wszystkich dyscyplin zabiegowych i niezabiegowych. Jak poinformowało Ministerstwo Zdrowia, we wszystkich nowych programach specjalizacji, które obowiązują od najbliższej sesji jesiennej, znalazło się obowiązkowe szkolenie z zakresu leczenia bólu.

Kij i marchewka

NFZ planuje wprowadzić do systemu oceny jakości w szpitalach ocenę jakości leczenia bólu. Pewne standardy narzuca istniejący już system akredytacji szpitali, jest to jednak kropla w morzu potrzeb. – Szpitali w Polsce jest około 600, z czego 12-15 proc. z nich to szpitale akredytowane, w których procedura leczenia bólu jest ustalona. Znaczna większość jednostek nie jest jednak kredytowanych, gdzie poziom wiedzy lekarzy o standardach leczenia bólu jest zdecydowanie niewystarczający – twierdzi prof. Grzegorz Wallner.

Nieco innego zdania na temat standardów w szpitalach akredytowanych jest Helsińska Fundacja Praw Człowieka. – Poprosiliśmy 16 szpitali wojewódzkich i 32 oddziały chirurgiczne w szpitalach powiatowych o przesłanie procedur, które określają uśmierzanie i mierzenie bólu. Odpowiedziało nam zaledwie 15 placówek – informuje Elżbieta Czyż z HFPC. Sześć placówek zadeklarowała, że posiada procedury; jeden, że istnieją, ale nie ma zgody na ich udostępnienie; kolejny odesłał na swoją stronę www. Jedynie trzy szpitale przesłały HFPC procedury obowiązujące w tych placówkach, przy czym jeden dokument zawierał instruktaż dla pacjentów, jak mają upominać się o mierzenie i leczenie bólu – mówi Elżbieta Czyż, która również jest zdania, że w szpitalach panuje narkofobia.

Helsińska Fundacja Praw Człowieka zapytała również o to, jaka jest dostępność do opioidów. Sześć placówek deklarowało, że każdy lekarz ma dostęp do recept, pozostałe, że jest tylko jeden upoważniony lekarz lub wyłącznie ordynator, w niektórych placówkach recepty są zamknięte w sekretariacie pod ścisłą kontrolą.

Wprowadzenie standardów w zakresie terapii bólu i pilnowanie ich przestrzegania to zadania dla Ministerstwa Zdrowia i NFZ. Co resort i fundusz zamierzają w tej sprawie zrobić? – Ministerstwo Zdrowia planuje płacić świadczeniodawcom za efekt leczenia, a nie za samo leczenie. Tworzone są już ankiety, na podstawie których oceniana będzie jakość terapii i satysfakcja pacjenta w tym zakresie – informuje minister Radziewicz-Winnicki.

Czynniki ekonomiczne

Zamykane są kolejne poradnie leczenia bólu, bo to placówki wysoce nierentowne. – Moja poradnia miesięcznie generuje 9 tys. zł strat. Dla szpitala jestem deficytowa, ale jeszcze jakoś trwam – mówi dr Pyszkowska. Tak być nie powinno. W polskim systemie opieki zdrowotnej lekarze nie są rozliczani ze skuteczności leczenia bólu. Gdyby źle leczyli np. cukrzycę, dość szybko zauważono by nieprawidłowości. Nie wiedzą, że pacjent, u którego ból przewlekły nie jest leczony właściwie, szybciej zapadnie na chorobę, która doprowadzi go do leczenia paliatywnego i śmierci.

– Nie ma zgody Ministerstwa Zdrowia na medycynę pełną bólu. Będziemy rozliczać szpitale i lekarzy z wykonywania procedur – zapowiada minister Radziewicz-Winnicki. – Motywacja ekonomiczna to bardzo skuteczne narzędzie. Pacjenci sami pokażą, gdzie można się leczyć humanitarnie, bez bólu. Skoro można było usunąć bol z gabinetów dentystycznych, tym bardziej można uwolnić inne dziedziny medycyny od bólu – dodaje.

Marta Jakubiak

Artykuł ukazał się w „Gazecie Lekarskiej” nr 8/9 2014