Praktyka reformatorska. Agencja Badań Medycznych a bolączki medycyny

Do napisania poniższych wspomnienio-rozważań skłoniło mnie zdanie, na które natknąłem się w pewnym serwisie prasowym, publikowanym na potrzeby członków organów Naczelnej Izby Lekarskiej.

Foto: pixabay.com

Z danie to rozpoczynało informację o utworzeniu, w trybie ekspresowo przyjętej ustawy, nowej instytucji finansowej w polskim systemie ochrony zdrowia i brzmiało następująco: „Agencja Badań Medycznych ma być remedium na największe bolączki polskiej medycyny”.

Mocne! – nieprawdaż? Wygląda na to, że znaleziono w końcu kamień filozoficzny reformy systemu ochrony zdrowia. My tu krytykujemy nieustająco nasz system, w braku poważania mamy różnych urzędników, polityków, menedżerów i teoretyków myśli systemowej, myślimy tylko o tumultach, strajkach i wymuszonych podwyżkach płac, a tu taka jutrzenka nadziei.

Zachowajmy jednak chłodny ogląd sytuacji. Powyższy komunikat to typowy przykład pewnej maniery dziennikarskiej, która relacjonowane zjawiska przedstawia w sposób entuzjastycznie pozytywny i jednoznacznie optymistyczny. To taki rodzaj dziennikarskiej konferansjerki dla szerokiej publiczności. Sceptyczny obserwator  polskiej medycyny jednak wie, że Agencja (dlaczego nie fundusz, tylko musi być trzyliterowa agencja?) nie rozwiąże żadnej z „największych bolączek polskiej medycyny”.

Obsłuży co najwyżej wąsko grupowy interes „niekomercyjnych badaczy” w ich realizacji niekomercyjnych badań. Pomysł w sumie logiczny. Jeśli nakłady na medycynę polską ze środków publicznych to ponad 4 proc. PKB (nigdy nie byłem pewien, ile jest to „ponad”), a nakłady na naukę nie dochodzą do 0,5 proc. PKB i na szkolnictwo wyższe minimalnie przekraczają 1 proc. PKB, to gdzie szukać pieniędzy? W ochronie zdrowia jest ich naprawdę bardzo dużo. Ale nie o Agencji chciałbym tutaj rozprawiać. Na razie wystarczy mi, że oczami wyobraźni widzę szefa tej Agencji.

Zażywnego dżentelmena w średnim wieku, którego głównym zadaniem będzie wygłaszanie optymistycznych przemówień o dokonaniach Agencji, które są „nie do przecenienia”.

Zresztą zręby tej retoryki mamy już we wspomnianym komunikacie prasowym: „na wsparcie mogą liczyć (…) badania procesów leczniczych czy badania dotyczące optymalizacji całego sektora”, „Agencja (…) będzie pewnego rodzaju animatorem rynku ochrony zdrowia w Polsce”, „wśród kluczowych działań Agencji (…) identyfikujemy (…) takie, które mają poza konkretnym zyskiem biznesowym przynieść pewien zysk społeczny i wiedzę np. na temat funkcjonowania danych technologii, ich zastosowania w polskim rynku ochrony zdrowia czy budowania sprawnej polityki zdrowotnej w kraju” itd., itd.

Szczególnie ostro moje oczy wyobraźni dostrzegają panią dyrektor działu komunikacji medialnej Agencji. Istotą tej informacji, w moim skojarzeniu, jest swego rodzaju bezradność w myśli reformatorskiej, wynikająca z nieumiejętności zbudowania całościowego modelu systemu. Pojawia się wówczas pokusa, by znaleźć taką dźwignię w systemie (Anglosasi mówią na to: „trigger point”), która naciśnięta spowoduje, że pozostałe klocki ułożą się w pożądany, choć w chwili obecnej trudny do opisania i zdefiniowania sposób. Tak przeprowadzane zmiany mają przynieść dobre skutki bez większego wysiłku, tylko na podstawie jednostkowego triku. W tym momencie chwilowa nadzieja w Agencji.

Tak zresztą było od początku. Wprowadzaniu kas chorych towarzyszyła kalkulacja, że jeśli wydatkowanie pieniędzy na zdrowie nie będzie decyzją urzędniczą, tylko wynikiem negocjacji i umowy cywilnoprawnej pomiędzy płatnikiem i świadczeniodawcą, to miliony tych negocjacji i umów same z siebie doprowadzą do optymalnego wydatkowania środków. Już w pierwszym roku działania kasy „zrobiły” kilkaset milionów nowego długu, a w wielu zakamarkach systemu, nawet po 20 latach funkcjonowania „systemu ubezpieczeniowego”, realizowane są tzw. budżety historyczne, odziedziczone z poprzedniej epoki. Jeden minister zaprowadził więc samodzielne kasy, potencjalnie konkurujące między sobą, drugi to wszystko scentralizował i zetatyzował.

Przerobiono zakłady opieki zdrowotnej na samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (czy to czasami nie oksymoron?), że niby szpital jako przedsiębiorstwo będzie rządził się innymi prawami (ekonomicznymi i rynkowymi), a długi jak rosły, tak dalej rosną. Wprowadzono system podstawowej opieki zdrowotnej, jako naturalnego regulatora ruchu w systemie, a dostępność do lekarzy i świadczeń pogarsza się, liczba hospitalizacji jest absurdalnie nieprzystająca do standardów, zaś SOR-y stały się jakimiś piekielnymi instytucjami społecznej udręki. Jedni ministrowie urynkawiali system (prywatyzacja i komercjalizacja), dencentralizowali go i atomizowali, inny wprowadził sieć szpitali, wyjmując je z, niby pożądanej do niedawna, wolnej gry rynkowej.

W ślad za tym poszła modna koncepcja koordynowanej opieki zdrowotnej. Tak to się teraz nazywa, bo kiedyś, za Gierka w połowie lat 70. XX w., to były ZOZ-y, czyli zintegrowana opieka zdrowotna: szpital, sieć przychodni różnego szczebla i pogotowie, jako jeden twór administracyjny.

Teraz, dla odmiany, termin ten oznacza zakład opieki zdrowotnej. Trudno więc dziwić się, że niektórzy te wszystkie zmiany, nazywane reformą służby zdrowia, później reformą reformy, jeszcze później reformą reformy reformy itd., nazywają, jak mawiał pewien logik, cofaniem się do tyłu. Reformatorskie piruety miały miejsce nie tylko na styku epok politycznych. Oto w czasie trwania jednej formacji ogłoszono, że trzeba zlikwidować NFZ i było to uznane za sukces myśli reformatorskiej. Po pewnym czasie ogłoszono kolejny sukces, że udało się nie zlikwidować NFZ-u, więc jest nadzieja na poprawę. Tak oto zaniechanie staje się sukcesem usilnego działania.

Mógłbym tę wyliczankę ciągnąć do końca numeru, bo mam pamięć jak słoń. Ostatecznie nie rozwiązano do końca żadnego z problemów polskiej medycyny, o których na etapie zmiany ustroju państwa mówiło się, że są podstawą przyszłego nowego porządku systemowego: kadrowego (niedobór kadr), finansowego (niedobór środków), płacowego (ogromne rozwarstwienie płac), biurokratycznego (przerosty biurokracji) i jeszcze wielu innych, proszę je sobie samemu dopisać. Sądzę też, że drugą przyczyną tego entuzjazmu w relacjonowaniu przyszłych sukcesów Agencji jest nadzieja (choć trąci mi ona naiwnością), że powstanie wydolny intelektualnie ośrodek myśli systemowej, niezależny od bieżącej polityki i niezależnie oraz kompetentnie podpowie politykom, co mają robić, a oni się temu podporządkują.

To stare marzenie pięknoduchów, aby troskę o kształt instytucjonalny medycyny wyjąć z bieżącej gry politycznej. No to „przejechałem się” po polityce i praktyce reformatorskiej, teraz czas na rachunek sumienia. Czy ja sam jestem wolny od tej słodkiej nadziei, że zmiana wycinkowych elementów zmieni dużo więcej? Niestety nie i bardzo się tego wstydzę. Uważam np., że cenną rzeczą byłoby wprowadzenie do polskiej ochrony zdrowia systemu konsultanckiego, bo wykorzystanie kadr medycznych jest w Polsce bardzo niskie. Ostatnim, który rozprawiał o dobrych efektach oparcia systemu świadczeń zdrowotnych na konsultantach, był prof. Zbigniew Religa.

Nie dane mu było przystąpić do realizacji tego planu, a nam doczekać, zresztą nie wiadomo, czy cokolwiek by się w tym względzie zaczęło dziać. Uważam także, że należałoby na nowo rozważyć koncepcję tzw. samorządowej ochrony zdrowia. I sam nie wiem, czy nie są to tylko zwidy? Mam więc nadzieję, że i te moje rojenia Agencja przebada. Naukowo i niekomercyjnie.

Krzysztof Madej, wiceprezes NRL