Prezydium NRL o projektach zmian w szpitalach

Stanowisko Nr 47/14/P-VII Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 19 września 2014 r. w sprawie projektów rozporządzeń Ministra Zdrowia: zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego oraz zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki zdrowotnej.

Foto: Marta Jakubiak

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej po rozpatrzeniu projektów rozporządzeń Ministra Zdrowia: 1) zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego; 2) zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, przekazanych przy pismach pana Piotra Warczyńskiego, Podsekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia, z dnia 12 sierpnia 2014 r., w uzupełnieniu stanowiska Nr 39/14/P-VII i Nr 40/14/P-VII z dnia 5 września 2014 r. zgłasza następujące uwagi do przedstawionego projektu rozporządzenia:

I. Zwiększenie dostępności i skrócenie czasu oczekiwania na udzielenie świadczeń onkologicznych nie może odbywać się kosztem pogorszenia jakości, ponieważ wówczas efekt zdrowotny nowych zasad postępowania będzie inny od zamierzonego. W naszej opinii niektóre ze szczegółowych rozwiązań projektów czynią takie niebezpieczeństwo realnym.

II. Najdłuższy czas do rozpoczęcia leczenia – wynoszący 14 dni – będzie w większości ośrodków niemożliwy do zrealizowania w sytuacji ograniczonej liczby specjalistów i zaplecza diagnostycznego. Realnym terminem jest przynajmniej 3-4 tygodnie (21-28 dni), co dotyczy – przede wszystkim – ośrodków realizujących procedury o najwyższym stopniu złożoności (świadczenia niemożliwe do przeprowadzenia w innych ośrodkach z zachowaniem odpowiedniej jakości). Nierzadko sam proces planowania leczenia, np. radioterapii, może być dłuższy, w przypadku zaistnienia czynników powodujących konieczność korekty wyjściowo przyjętych założeń. W przypadku oddziałów o najwyższym stopniu specjalizacji, świadczących procedury niemożliwe do zrealizowania w innych ośrodkach, ograniczona dostępność zaplecza niezbędnego do przeprowadzenia leczenia (kadry, blok operacyjny) czyni 14-dniowy termin nierealnym. Sztywne przestrzeganie omawianej zasady skutkować będzie tworzeniem kolejek de facto fikcyjnych lub kierowaniem chorych do ośrodków o niższym poziomie referencyjnym, co przełoży się na pogorszenie jakości świadczonych usług. Brakuje również określenia maksymalnego terminu między etapami leczenia (np. radioterapia czy chemioterapia uzupełniająca po leczeniu chirurgicznym).

III. Niezbędne jest zapewnienie stałej dostępności konsultacji z zakresu patomorfologii.

IV. W części poświęconej zabezpieczeniu zakwaterowania należy bezwzględnie określić zasady dostępności i wymienić chorych, których ma to dotyczyć (kryterium odległości miejsca zamieszkania od ośrodka onkologicznego, określenie wskazań medycznych itp.).

V. W części dotyczącej karty geriatrycznej potrzebne jest określenie wieku chorych, którzy mają otrzymywać ten dokument.

VI. Wskazane jest uściślenie zapisów dotyczących prowadzenia list oczekujących szczególnie w aspekcie istnienia tzw. „starej” kolejki i chorych, którzy będą kwalifikowani do leczenia w ramach tzw. szybkiej ścieżki onkologicznej.

VII. Proponowane przepisy obniżają minimalne wymogi w liczbie zatrudnianych lekarzy specjalistów na poszczególnych oddziałach szpitalnych i obniżają rangę lekarzy specjalistów zrównując ich z lekarzami bez specjalizacji (jednocześnie propozycje te nie odnoszą się do liczby łóżek szpitalnych w danym oddziale, jego stopnia referencyjności itd. i przez to nie zapewniają minimum bezpieczeństwa w leczeniu chorych).

VIII. System rozliczania radioterapii łącznie z hospitalizacją przez jeden podmiot w danej jednostce pozostaje w sprzeczności z ogólnoświatowym trendem do doskonalenia jakości przeprowadzanych procedur poprzez współdziałanie interdyscyplinarnych zespołów narządowych. Współczesna radioterapia stanowi składową kompleksowego skojarzonego leczenia z wykorzystaniem innych metod, w tym chemioterapii i leczenia ukierunkowanego molekularnie. Zjawiskiem, które w sposób niekwestionowany rekomendowane jest przez organizacje i towarzystwa naukowe krajowe i międzynarodowe, jest optymalizacja leczenia zależnie od rodzaju i lokalizacji nowotworu. Temu służą zespoły narządowe wyspecjalizowane w specyficznym postępowaniu terapeutycznym. Większość hospitalizacji do radioterapii dotyczy przypadków, gdzie jest to niezbędne z racji prowadzenia chemioradioterapii, obarczonej nie tylko wysokim ryzykiem nasilonych działań niepożądanych, a tym samym chorobowości i śmiertelności zależnej od leczenia, ale też i niestosowaniem się do zaleceń wynikającym ze złej koordynacji realizacji obu terapii przez różne podmioty; występowania nasilonych odczynów popromiennych zwłaszcza ze strony układu pokarmowego i oddechowego zagrażających ciężkimi powikłaniami wtórnymi; obciążenia chorego schorzeniami współistniejącymi, które zwiększają ryzyko działań niepożądanych i powikłań zależnych od radioterapii; napromieniania centralnego układu nerwowego skutkującego ryzykiem wystąpienia nagłych powikłań bezpośrednio zagrażających życiu.

IX. W onkohematologii powoływanie interdyscyplinarnych zespołów lekarskich ustalających indywidualny plan leczenia jest celowe jedynie w wybranych przypadkach i powinno być traktowane jako opcjonalne ze względu na fakt, że leczenie większości chorób onkohematologicznych opiera się na chemioterapii realizowanej w jednym ośrodku, jak również na ustalonych wytycznych postępowania diagnostyczno-terapeutycznego dla chorób nowotworowych krwi i układu chłonnego.

X. Należy znieść obowiązek zatrudnienia lekarzy posiadających specjalizację z transplantologii klinicznej w jednostkach przeszczepiających komórki krwiotwórcze i zastąpić go obowiązkiem zatrudnienia lekarzy posiadających specjalizację z hematologii. Powyższy wymóg zmusza lekarzy hematologów pracujących w oddziałach przeszczepiania krwiotwórczych komórek macierzystych, zwanych potocznie ośrodkami przeszczepiania szpiku, do specjalizowania się w transplantologii klinicznej. Specjalizacja ta została stworzona głównie dla lekarzy zajmujących się przeszczepami narządowymi i dla nich jest głównie dedykowana.

XI. Konieczne jest skorygowanie zapisu umożliwiającego samodzielne udzielanie świadczeń przez lekarzy w trakcie specjalizacji. Projekt rozporządzenia drastycznie obniża wymogi dla samodzielnej pracy lekarzy w poradni specjalistycznej. Odnośnie onkologii klinicznej, radioterapii onkologicznej oraz chirurgii onkologicznej, wspomniana możliwość – nieuwzględniająca przebiegu specjalizacji i faktycznie nabytych umiejętności oraz wiedzy – doprowadzi do niebezpiecznego obniżenia jakości leczenia. Konieczne jest też wprowadzenie wynagradzania za pracę kierowników specjalizacji.

XII. Należy zwrócić uwagę na kształcenie w zakresie onkologii poczynając już od studiów, poprzez program specjalizacji i doskonalenie zawodowe, ponieważ leczenie chorych z nowotworami musi być prowadzone przez lekarzy specjalistów w różnych dziedzinach zabiegowych.

XIII. Zmiana polegająca na zapewnieniu tylko jednorazowej konsultacji specjalistycznej po zakończeniu leczenia szpitalnego doprowadzi do zniesienia podstawowej zasady opieki onkologicznej.

XIV. Rozporządzenie nie określa zasad finansowania diagnostyki onkologicznej prowadzonej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.