Prof. Dominika Dudek: psychiatria przestała być czarną owcą medycyny

Zaburzenia psychiczne, głównie depresyjne, nerwicowe czy lękowe, towarzyszą wielu chorobom somatycznym – mówi prof. Dominika Dudek, kierowniczka Katedry Psychiatrii i Kliniki Psychiatrii Dorosłych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, w rozmowie z Lucyną Krysiak.

Jak jest oceniany obecny stan zdrowia psychicznego Polaków?

Z badań EZOP I i EZOP II, przeprowadzonych przez Instytut Psychiatrii i Neurologii (IPiN) w bardzo poprawny metodologicznie sposób (próba dotyczyła 15 tys. osób w różnym wieku), dowiadujemy się, że różnego rodzaju zaburzeń psychicznych doświadcza w swoim życiu więcej niż jedna czwarta dorosłych mieszkańców Polski, co stanowi ponad osiem milionów osób.

Zgodnie z tymi badaniami, które analizowały skalę tych zaburzeń, nie wygląda, aby istotnie różniły się od innych krajów europejskich. To, co obserwujemy, to zmaganie się z całą gamą kryzysów, które w znaczący sposób wpływają na stan psychiczny naszej populacji.

Takim wstrząsem i kryzysem była pandemia COVID-19, która odbiła się na zdrowiu psychicznym przede wszystkim dzieci i młodzieży, co miało związek z izolacją, nauczaniem online, brakiem możliwości prawidłowej socjalizacji. Wiele dzieci miało problem z powrotem do szkoły, z odnalezieniem się w grupach rówieśniczych. Psychiatrzy dziecięco-młodzieżowi sygnalizowali duży wzrost różnych zaburzeń, zwłaszcza z kręgu depresyjnego. Pandemia w znacznym stopniu dotknęła również seniorów, co także miało związek z izolacją, ale też z lękiem o swoje zdrowie i życie.

Kolejny kryzys, który odbił się na zdrowiu psychicznym Polaków, to wojna w Ukrainie, która spowodowała nasilenie zaburzeń lękowych. Generalnie chaos, który panuje na świecie, niepewność sytuacji politycznej i gospodarczej nie sprzyjają zachowaniu zdrowia psychicznego.

Jaki wpływ na zdrowie psychiczne ma styl życia, który prowadzimy? Mam na myśli używki,  uzależnienia od alkoholu, substancji psychoaktywnych, leków, a także internetu czy social mediów.

Obecnie niepokojącym trendem jest rosnąca rzesza uzależnionych od substancji psychoaktywnych. Efektem tego jest wzrost liczby różnego rodzaju zaburzeń psychotycznych występujących w przebiegu intoksykacji lub w przebiegu zespołów abstynencyjnych. Nawet z pozoru niewinna marihuana wiąże się z większym ryzykiem wyzwalania psychoz. Szkodliwość zażywania substancji psychoaktywnych, zarówno zdrowotna, jak i społeczna, jest ogromna.

Jakiego rodzaju zaburzenia dominują?

Depresyjno-lękowe. Zawsze była to najliczniejsza grupa pacjentów, a obecnie wciąż ich przybywa.

Zatem depresja nas nie opuszcza.

O XX wieku pisano, że jest to wiek melancholii, ale w XXI wieku na pewno się to nie zmieniło. Rzeczywiście, zaburzeń depresyjnych jest całkiem sporo, a takich głębszych depresji z kręgu chorób afektywnych notuje się nawet kilka procent w populacji. Zresztą całe spektrum zaburzeń depresyjnych, również tych łagodniejszych, bardziej na nerwicowo-lękowym poziomie (chociaż nie jest to prawidłowa nomenklatura), dotyczy kilkunastu procent społeczeństwa.

Pozytywne jest to, że znacznie wzrosła świadomość występowania depresji jako choroby, że nie postrzega się jej jako przejściowego obniżonego nastroju czy złego humoru. Wzrosła także świadomość potrzeby jej leczenia oraz tego, że leczenie to jest skuteczne, a wizyty u psychiatry, psychologa czy psychoterapeuty nie należy się wstydzić. Także lekarze rodzinni są coraz lepiej wyedukowani i przygotowani, by rozpoznawać i leczyć zaburzenia depresyjne.

Dysponują wytycznymi dotyczącymi postępowania w tej chorobie opracowanymi przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne. Przygotowywaliśmy też na zlecenie Naczelnej Izby Lekarskiej rekomendacje z tego zakresu dla lekarzy rodzinnych. Dzięki temu coraz więcej pacjentów może szybciej otrzymać diagnozę i szybciej podjąć terapię.

Otwarcie się na leczenie różnego rodzaju zaburzeń psychicznych, w tym stanów depresyjnych, sprawiło, że psychiatria przestała być czarną owcą medycyny. To określenie nawiązuje do znakomitej książki autorstwa Jeffreya Alana Liebermana „Czarna owca medycyny” na temat historii psychiatrii, która coraz bardziej staje się dziedziną interdyscyplinarną. Dostrzeżono, że zaburzenia psychiczne, głównie depresyjne, nerwicowe, lękowe, towarzyszą wielu chorobom somatycznym (m.in. kardiologicznym, neurologicznym, endokrynologicznym, metabolicznym).

Polskie Towarzystwo Psychiatryczne coraz częściej współpracuje z innymi specjalnościami medycznymi, opracowując z nimi wspólnie rekomendacje, stanowiska, organizuje też wspólnie konferencje, które pozwalają spojrzeć na problem zaburzeń psychicznych z szerszej perspektywy.

Czy dotyczy to także choroby otyłościowej, która staje się wyznacznikiem naszych czasów?

Jak najbardziej. Choroba otyłościowa to problem medyczny nie tylko bariatrów, dietetyków, ale także psychiatrów, bo swoje źródło ma zarówno w metabolizmie, jak i w emocjach. Nieradzenie sobie z emocjami może skutkować chorobą otyłościową i jej leczenie musi uwzględniać aspekty psychologiczne. Związki psychiatrii i otyłości są silne, szczególnie w przypadku depresji. Przyczyną depresji może być choroba otyłościowa, ale i depresja może być przyczyną otyłości.

Mamy też dużą grupę pacjentów psychotycznych, u których problem otyłości i zespołu metabolicznego jest ogromny, ponieważ skutkiem ubocznym leczenia m.in. neuroleptykami jest niepożądany przyrost masy ciała. Jesteśmy jako psychiatrzy świadomi tego problemu i w naszej pracy terapeutycznej staramy się go uwzględniać. Dlatego lecząc dziś, należy pamiętać o jutrze.

Jeśli zaczynamy leczyć młodego człowieka z pierwszym epizodem schizofrenii, należy zrobić wszystko, aby za 10-15 lat do jego choroby psychicznej nie dołączyła choroba otyłościowa i związane z nią powikłania, np. nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca typu 2.

Coraz więcej osób cierpi także na zaburzenia snu, głównie seniorzy, ale ostatnio także dzieci i młodzież. Wiele zaburzeń psychicznych wiąże się też z samotnością.

Zaburzenia snu stanowią odrębny problem, którym zajmuje się psychiatra. Jest to jedna z głównych dolegliwości, z którą pacjenci się do nas zgłaszają, najczęściej do lekarzy rodzinnych, ale zaburzenia snu stanowią element zaburzeń psychicznych, choćby przytaczanej już depresji. Jednym z objawów tej choroby może być bezsenność, a czasem nadmierna senność, choć częściej występuje ten pierwszy objaw.

Wydawałoby się, że w takich sytuacjach najprościej zaordynować lek ułatwiający zasypianie, ale należy pamiętać, że w leczeniu przewlekłej bezsenności najważniejsze są działania tzw. pierwszego rzutu, czyli wdrażanie zasad higieny snu, działań terapeutycznych z zakresu terapii poznawczo-behawioralnej, gdyż leki na bezsenność można stosować przez krótki czas. Najlepiej sprawdzają się one w bezsenności przygodnej, krótkotrwałej, gdyż mają swoje ograniczenia, np. są uzależniające. W tej sprawie odsyłam do rekomendacji Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, które zostały niedawno opublikowane w „Psychiatrii Polskiej”.

Jeśli chodzi o samotność, jest to obecnie problem społeczny, który wprawdzie odbija się bardzo mocno na zdrowiu psychicznym, ale samotność nie jest rozpoznaniem psychiatrycznym. Dotyczy ona głównie osób w wieku podeszłym, które stanowią coraz większy odsetek społeczeństwa. Wydłuża się czas życia, ale nie ma róży bez kolców.

Na stan zdrowia psychicznego seniorów wpływa wiele czynników: zarówno współistniejące choroby somatyczne, jak i starzenie się mózgu, organiczne zmiany w centralnym systemie nerwowym, ale ważną – a powiedziałabym nawet – kluczową rolę odgrywają czynniki psychologiczno-społeczne, w tym wypadku osamotnienie.

Są raporty, które pokazują, że nawet jeśli osoba starsza żyje w rodzinie, nie zawsze jest to sielanka. Zdarza się przemoc fizyczna, psychiczna, ekonomiczna. Sama struktura rodziny, kiedy dzieci często mieszkają daleko, także sprzyja osamotnieniu. Dlatego tak ważne są różne działania, które temu przeciwdziałają, np. uniwersytety trzeciego wieku, centra aktywności dla seniorów. Chodzi o to, aby byli oni wśród ludzi.

W psychiatrii wiele się dzieje. Od kilku lat zapowiadane są zmiany systemowe. Czego dotyczą i na jakim są etapie?

Dotyczą one zarówno psychiatrii dziecięco-młodzieżowej, jak i psychiatrii dorosłych. Powstały Centra Zdrowia Psychicznego. Wiązało się to ze zmianą finansowania poprzez wprowadzenie stawki ryczałtowej na populację, którą centra obejmują opieką. Zmiana finansowania pozwoliła poszerzyć możliwości zapewnienia pacjentom dostępności do centrów i lepszej opieki. Jednak Centra Zdrowia Psychicznego nie zaspokoją wszystkich potrzeb.

Usprawnieniu i dopełnieniu systemu mają służyć programy specjalistyczne, które mają objąć te potrzeby na poziomie podstawowym. Zmiany te są właśnie wprowadzane. Potrzeba do tego dobrej wyceny świadczeń i osobnego finansowania także grup pacjentów bardziej specjalistycznych, np. ze schorzeniami lekoopornymi (depresją lekooporną, schizofrenią lekooporną).

Potrzebujemy też osobnego finansowania programów dla ośrodków psychoterapeutycznych, dla pacjentów z zaburzeniami odżywania, którzy wymagają bardziej kompleksowej opieki i wyspecjalizowanych działań terapeutycznych. Centra Zdrowia Psychicznego nie muszą się tym zajmować. Wystarczy, że jakiś wytypowany ośrodek będzie przyjmował tych pacjentów. Potrzebujemy też dobrego finansowania bardziej zaawansowanych metod diagnostycznych. To wszystko dopiero się tworzy i opracowywane są szczegóły. Ale jesteśmy dobrej myśli.

Pierwszy raz w historii pojawił się w psychiatrii program lekowy leczenia esketaminami w depresji lekoopornej. To bardzo droga terapia, co było barierą, aby ją stosować. Obecnie dla pacjentów wymagających tego rodzaju leczenia jest stosowana nieodpłatnie. Marzeniem jest, aby ośrodki wysokospecjalistyczne, do których kierowani są pacjenci trudni, z wielochorobowością, lekooporni, wymagający pogłębionej diagnostyki, były lepiej finansowane.

Czy przybędzie miejsc, gdzie będzie można zwrócić się po pomoc?

W ramach Centrów Zdrowia Psychicznego działają punkty konsultacyjne koordynujące opiekę nad pacjentami. Jeśli pacjent jest w kryzysie, może się do takiego punktu zgłosić i otrzymać pomoc. Faktem jest, że np. na psychoterapię refundowaną przez NFZ czas oczekiwania jest zdecydowanie zbyt długi. Po latach stagnacji procedowana jest wreszcie ustawa o zawodzie psychoterapeuty i liczymy, że pójdą za tym zmiany na lepsze.

To jest krok w dobrą stronę, choć wokół tych zmian toczy się wiele dyskusji i powstaje wiele kontrowersji. Moim zdaniem, jeśli nawet w projekcie ustawy będą niedoskonałości, lepiej wdrożyć ustawę, a później ją poprawiać w ramach nowelizacji. Uregulowania prawne w tej kwestii są niezbędne i trzeba je jak najszybciej wprowadzić.

Czy poprawi się dostępność do leczenia psychiatrycznego szpitalnego, czy nadal na miejsce w oddziale trzeba będzie czekać w długich kolejkach, szczególnie dla dzieci i młodzieży?

Reforma systemu kładzie nacisk na wzrost udziału form pozaszpitalnych w leczeniu psychiatrycznym. Mam na myśli psychiatrię środowiskową. Jeśli będzie sprawnie funkcjonować, hospitalizacja rzadziej będzie konieczna. Chodzi o to, by pobyt w oddziale psychiatrycznym był ostatecznością, a leczenie szpitalne podejmowane było w sytuacjach kryzysowych.

Dużą rolę mają do odegrania oddziały dzienne czy leczenie podejmowane w ramach zespołów hospitalizacji domowej (leczenie środowiskowe), gdzie do pacjenta do miejsca zamieszkania przyjeżdża lekarz, pielęgniarka, psycholog. Takie formy leczenia mają też poprawić współpracę z pacjentami.

Wiele przypadków zaostrzeń czy nawrotów choroby jest spowodowanych odstawieniem leków, niestosowaniem się do zaleceń lekarza. Jest jednak wiele osób w ostrych kryzysach, które powinny natychmiast być hospitalizowane i trudno dla nich znaleźć wolne lóżko. Zmiana systemowa ma odciążyć szpitale psychiatryczne, poprawić dostępność bez generowania nowych łóżek i sprawić, aby pobyty w oddziałach zamkniętych były kryzysowe i krótkie.

Często pacjenci przebywali długo w oddziałach, ponieważ nie było dla nich alternatywy leczenia i to ma się zmienić. Po leczeniu w Centrum Zdrowia Psychicznego pacjent może być doleczony w oddziale dziennym, nie musi trafiać do szpitala psychiatrycznego. Oczywiście, wobec rosnącej liczby przypadków ciężkich zaburzeń psychicznych w związku z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych łóżek szpitalnych może być za mało i ten problem będzie wymagał rozwiązania.

Jakim zapleczem kadrowym dysponuje psychiatria? Czy lekarze po stażu podyplomowym chcą się specjalizować w psychiatrii?

Obecnie w Polsce pracuje ponad 4 tys. psychiatrów, co oznacza, że na milion mieszkańców przypada 90 lekarzy tej specjalności. Zaplecze kadrowe mamy więc solidne. Gorzej wygląda sytuacja, jeśli chodzi o psychiatrów dziecięcych, przypada ich około 400 na 7 mln dzieci. Jednak prognozy są obiecujące. Jest bardzo duże zainteresowanie młodych lekarzy specjalizacją z psychiatrii. Wszystkie miejsca rezydenckie są wykorzystane i co roku ich przybywa.

Kiedy zaczynałam specjalizację z psychiatrii, było nas niewielu i wybór tej specjalności uchodził nawet za wstydliwy. Obecnie obserwujemy całkowitą zmianę, młodzi lekarze chcą kształcić się w tym kierunku i są w tym bardzo zdeterminowani. Obecnie w klinice, którą kieruję, mamy kilkudziesięciu rezydentów z psychiatrii. Mam zatem nadzieję, że tej specjalności nie grozi kryzys kadrowy.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 6/2025