Prof. Jarosław Sławek: Dążymy do wyrównania standardów

Z prof. Jarosławem Sławkiem, prezesem Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, rozmawia Lucyna Krysiak.

Foto: arch. prywatne

Sporo się mówi o neurologii. Z czym to jest związane?

Ze starzeniem się społeczeństwa i obawami, że system opieki zdrowotnej nie jest na to zjawisko przygotowany. Granica długości życia wydłuża się, ale w planach Ministerstwa Zdrowia określających priorytety zdrowotne znalazła się kardiologia i onkologia, natomiast o chorobach mózgu nie ma tam ani słowa. Dane Europejskiej Rady Mózgu wskazują, że choroby o podłożu neurologicznym kosztują dwukrotnie więcej niż kardiologiczne, reumatologiczne i diabetologiczne razem wzięte. To wskazówka, że należy zmienić podejście do ich systemowego leczenia, zarówno w kontekście organizacyjnym, jak i finansowym. Przemawiają za tym także realizowane badania kliniczne nad nowymi lekami. Przoduje onkologia, ale na drugim miejscu jest neurologia, co pokazuje, że przemysł farmaceutyczny już dostrzegł problem zmian demograficznych i wychodzi temu naprzeciw.

Dłuższe życie oznacza wzrost liczby chorób związanych z wiekiem. Jakich?

Przede wszystkim udarów mózgu, ale też choroby Alzheimera i choroby Parkinsona, których następstwa są dramatyczne i mogą wywoływać kolejne problemy medyczne i pozamedyczne, związane np. z kosztami pośrednimi. Na przykład przebyty udar indukuje wystąpienie napadów padaczkowych, u 5-15 proc. chorych po udarze w ciągu dwóch lat rozwija się ta choroba. Wielu pacjentów po udarze cierpi też np. na depresję.

W neurologii mamy jednak ogromny postęp, jeśli chodzi o farmakologię, jak to się przekłada na leczenie?

Do niedawna w wielu chorobach nie było skutecznych terapii. Obecnie np. w przypadku stwardnienia rozsianego mamy ich do dyspozycji kilkanaście, a kilka kolejnych czeka na rejestrację. Podobnie jest z padaczką czy chorobą Parkinsona, gdzie również mamy do wyboru kilkanaście opcji terapeutycznych, łącznie z operacyjnymi (zabiegi głębokiej stymulacji mózgu – przyp. red.). W leczeniu migrenowego bólu głowy stosujemy już przeciwciała monoklonalne i toksynę botulinową, a chorób rzadkich, takich jak choroba Pompego, rdzeniowy zanik mięśni i choroba Fabry’ego – równie nowoczesne leki biologiczne. Znaczny postęp nastąpił w terapii udarów mózgu, gdzie leczymy chorych trombolizą i za pomocą trombektomii, tak jak zalecają wytyczne światowe. Metodę trombektomii mechanicznej można wprawdzie zastosować u niewielkiej grupy chorych, ale za to u tych z najcięższymi postaciami udaru i zamknięciem dużych naczyń mózgu. Obecnie ośrodki leczące w ten inwazyjny sposób mamy w każdym województwie.

Postęp generuje koszty, a tych szpitale nie chcą ponosić.

To prawda, ale licząc je, trzeba wziąć pod uwagę koszty pośrednie, czyli opieki nad pacjentami. Chory po zawale serca dzięki rehabilitacji może wrócić do pracy i przestaje być obciążeniem dla systemu, rodziny i społeczeństwa, z kolei pacjent po np. nieleczonym udarze nie ma szans na samodzielne życie. Na to nakładają się problemy kadrowe. W Polsce brakuje lekarzy wielu specjalności, ale neurologów w szczególności. Oddział, którym kieruję, dwa lata temu z tego powodu był bliski zamknięcia. Nie ma też zachęt, by lekarska młodzież wybierała neurologię jako specjalizację, bo praca w oddziałach szpitalnych jest bardzo ciężka. Młodzi decydują się więc na specjalności, które są „modne”, np. kardiologię, w którą się obecnie inwestuje najwięcej. Zmian wymaga również program studiów, studenci uczą się neurologii tylko przez dwa tygodnie, a na Lekarskim Egzaminie Końcowym nie ma żadnych pytań z tej dziedziny medycyny, co jest niepojęte.

Jak towarzystwo próbuje poprawić sytuację w neurologii?

Poprzez serię spotkań ze studentami na uniwersytetach medycznych, przedstawiając im neurologię jako nowoczesną, dynamicznie rozwijającą się dziedzinę. Ale to trudne, przed rokiem otrzymaliśmy zaledwie 16 miejsc rezydenckich z neurologii na cały kraj. Po naciskach PTN w obecnym rozdaniu jest ich już 180. Podejmujemy też działania, aby dotrzeć z wiedzą na temat chorób o podłożu neurologicznym do naszych potencjalnych pacjentów, wynajęliśmy nawet w tym celu firmę PR. Chodzi nam o to, aby tak, jak w przypadku zawału serca, rozpowszechnić w społeczeństwie wiedzę, jak rozpoznać pierwsze objawy udaru, kiedy wezwać pogotowie. Mamy w Polsce 170 oddziałów udarowych, gdzie pacjenci mogą uzyskać fachową pomoc, ale w różnych regionach Polski funkcjonują one na różnych poziomach, a przy tym tylko część chorych do nich trafia – np. w Łodzi tylko 60 proc. Nowoczesne leczenie nie może dotyczyć tylko wybranej grupy chorych. I to należy zmienić.

Czyli nie wszystko zależy od pieniędzy?

Wiele zależy od organizacji opieki, choćby na poziomie ratownictwa medycznego. Dostarczenie pacjenta z udarem w możliwie krótkim czasie do ośrodka udarowego, gdzie ma zapewnioną nowoczesną diagnostykę i leczenie, powinno być standardem, a niestety nie jest. Okno terapeutyczne dla wspomnianej trombolizy to 4,5 godziny od wystąpienia udaru, dla trombektomii – 6 godzin. Nie można czekać w domu w nadziei, że objawy same ustąpią, ale też dyspozytorzy pogotowia muszą przez telefon rozpoznać objawy udaru. Są oddziały, w których trombolizę otrzymuje 30 proc. chorych, a są takie, gdzie tylko 3 proc. Towarzystwo dąży do wyrównania tych standardów. Potencjał jest, ale niewykorzystany. Nie refunduje się też nowoczesnych leków przeciwzakrzepowych, a także zawodzi rehabilitacja, ponieważ oddziały o tym profilu są dla szpitali nierentowne, a łóżek i kadry jest za mało. Zmiana organizacji, np. zniesienie sztywnych ram czasowych pobytu pacjenta na oddziale, usprawniłaby pracę i np. skróciła czas oczekiwania chorych na SOR-ach.

To może należy stworzyć w leczeniu udarów model opieki koordynowanej?

Rozważa się opiekę, gdzie byłyby jasno określone drogi przepływu pacjenta poprzez szpital, różne metody leczenia, aż po edukację i rehabilitację. Do pewnego stopnia te wymagania spełnia sieć oddziałów udarowych. Taki model powstał natomiast w przypadku stwardnienia rozsianego, gdzie w proces leczenia zaangażowano psychiatrę, psychologa, rehabilitanta, choć i ten schemat postępowania wymaga modyfikacji, ponieważ realia nas przerosły. Podobnie jak projekt opieki koordynowanej w chorobie Parkinsona, gdzie zabrakło pieniędzy na jego pilotaż. Praca w takich skoordynowanych zespołach wymaga większych nakładów finansowych, ale efekty są wymierne.

Nastąpiło ostatnio kilka przełomów w neurologii, jakich?

Takim przełomem było wprowadzenie chirurgicznego leczenia chorób neurologicznych poprzez głęboką stymulację mózgu i montowanie różnych urządzeń – stymulatorów i pomp, a także leczenie udarów za pomocą mechanicznej trombektomii. Także w diagnostyce, gdzie rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa stały się standardem i dały nowe możliwości leczenia, oceny jego przebiegu i patogenezy chorób. Czekamy na wyniki badań nad przeciwciałami monoklonalnymi umożliwiającymi leczenie modulujące w chorobach zwyrodnieniowych, np. w chorobie Parkinsona czy Alzheimera, opóźniające proces ich rozwoju.

A programy lekowe? To także jedna z bolączek neurologii.

Próbujemy rozmawiać z Ministerstwem Zdrowia o zmianie programów lekowych, do których wciąż nie ma równego dostępu. Udało nam się wprawdzie poprawić sytuację w przypadku stwardnienia rozsianego, poprzez uzyskanie wyższej wyceny, ale to początek drogi. Programy wymagają uproszczenia i odbiurokratyzowania. Należy także znieść system penalizacji uchybień biurokratycznych – nakładania wysokich kar na jednostki opieki medycznej czy lekarzy za, w wielu sytuacjach niezamierzone, uchybienia. Ich wysokość jest często nieadekwatna, a kara finansowa nałożona na szpital to zabranie świadczeń pacjentom. Dlaczego w pierwszym etapie karą nie może być nagana?

* * *

Szacuje się, że w Polsce pracuje 2500 neurologów. Większość praktykuje w lecznictwie ambulatoryjnym, przez co w szpitalach coraz bardziej odczuwa się deficyty kadrowe w tej specjalności. Na wizytę w poradni pacjent czeka w kolejce od kilku do kilkunastu miesięcy w zależności od regionu kraju.