Prof. Krzysztof Kusza: Są granice wytrzymałości

Z prof. Krzysztofem Kuszą, prezesem Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, rozmawia Lucyna Krysiak.

Foto: arch. prywatne

W dobie pandemii COVID-19 oddziały anestezjologii i intensywnej terapii znalazły się w zapaści.

Tak naprawdę znajdują się w zapaści od kilkunastu lat, tylko w sytuacji nadzwyczajnej, jaką jest pandemia, stało się to bardziej odczuwalne. Liczba stanowisk w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii wynosi w Polsce 3600, a więc 9,2 łóżka na 100 tys. mieszkańców, co nie może spełniać oczekiwań.

Dla porównania w USA jest 34,7 takich łóżek na 100 tys., w Niemczech – 29,2/100 tys., a we Włoszech – 12,2/100 tys. Piastując swego czasu stanowisko konsultanta krajowego w tej dziedzinie, proponowałem rozwiązanie problemu, ale bez skutku. Nie chodzi tylko o brak stanowisk, ale o kadry, sprzęt, przestrzeń i finansowanie świadczeń.

Dzięki determinacji zespołów lekarzy i pielęgniarek staramy się uruchamiać dodatkowe miejsca, ale niezbędne są rozwiązania systemowe. Mam na myśli prawdziwe stanowiska, które odpowiadają standardom określonym rozporządzeniem Ministra Zdrowia, zgodnym ze światowymi, a nie prowizorki, które się teraz próbuje tworzyć na użytek pandemii.

Rząd zapowiedział wzrost liczby stanowisk z respiratorami w każdym województwie.

Nie znam opisu świadczenia zdrowotnego, które nazywa się łóżko respiratorowe. Nie wiem, jakie kryteria przyjęcia ma spełniać chory, z jakim rodzajem i stopniem ciężkości niewydolności oddechowej, jakich świadczeń i kto ma udzielać na tym stanowisku, jak jest ono wyposażone. Może należałoby dla tego świadczenia po prostu opisać jedną do trzech JGP i odpowiednio je wycenić.

Ponieważ nie określono, jak rozumieć stanowisko respiratorowe, trudno wywnioskować, z czym będziemy mieć do czynienia. Jednak wytyczne resortu zdrowia wydane na czas pandemii mówią, że jeden lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii wystarczy na 10 stanowisk intensywnej terapii, więc może coś się za tym kryje?

Jeśli tak, to chciałbym, aby ten, kto je wydał, założył kombinezon, maskę FFP3, gogle, przyłbicę i przez cały dzień przebywał na oddziale, gdzie już po godzinie dwutlenek węgla w powietrzu wydychanym wzrasta do wartości 60 mm słupa rtęci, powodując zaburzenia w mózgowym przepływie krwi, pobudzenie, zdenerwowanie. Zapowiadany wzrost liczby stanowisk z respiratorami nie oznacza wzrostu liczby stanowisk intensywnej terapii, a więc one są gdzieś obok nas.

Jacy chorzy trafiają na intensywną terapię?

Kryteria przyjęć do oddziału się nie zmieniły, jednak to nie są chorzy wyłącznie z COVD-19, na których teraz skupia się cała uwaga, ale pacjenci, u których uraz, choroba lub wiele współistniejących ze sobą chorób wywołały niewydolność zagrażającą życiu. Co istotne, wymagają oni jeszcze większego wysiłku terapeutycznego niż ci, którzy są zakażeni tylko koronawirusem i mają covidowe zapalenie płuc przebiegające jako ARDS.

Co jest najsłabszym ogniwem tego systemu przyjęć?

Kadry, które coraz bardziej się kurczą. I nie chodzi tylko o specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii, ale o pielęgniarki, sanitariuszy i inny personel pomocniczy. Ostatnio w naszej placówce 16 osób odesłano na kwarantannę. To m.in. skutek chaosu organizacyjnego, z jakim mamy do czynienia, i nieprzestrzegania przez sanepid przepisów, które stanowią, że pracownik ochrony zdrowia, który ma lub miał kontakt z osobą zakażoną, jeśli w teście nie wykryto u niego koronawirusa, jest z kwarantanny potencjalnie zwolniony.

Potencjalnie, gdyż sanepid interpretuje przepisy według własnego uznania. Miesiąc temu otrzymałem pismo-list polecony z sanepidu, że jestem skierowany na kwarantannę, którą odbyłem w kwietniu. To tragifarsa. Nawet wobec personelu medycznego, którego brakuje, z automatu stosuje się przymus izolacji. Także automat informuje o nakazie odbycia kwarantanny i nie wiadomo, czym te decyzje są podyktowane, skoro wynik testu jest ujemny.

Pracownikowi medycznemu można codziennie przed przystąpieniem do pracy wykonać test na obecność SARS-CoV-2, a nie zamykać go w domu. Jesteśmy kadrowo na granicy wytrzymałości. Trudno w tej sytuacji zachować normy zatrudnienia lekarzy i pielęgniarek oraz zimną krew, a od tego zależy bezpieczeństwo i ludzkie życie, także tych, którzy leczą.

Jakie znaczenie w leczeniu chorych z covidową niewydolnością oddechową ma wentylacja oszczędzająca płuca?

Kluczowe, ponieważ zapobiega zniszczeniu pęcherzyków płucnych, chroniąc je przed VILI (ventilator induce lung injury). Ciężka niewydolność oddechowa prowadzi do nieodwracalnego zwłóknienia i uszkodzenia tych narządów, stosowanie się do wytycznych PTAiIT w tym zakresie jest obowiązującym standardem.

Wynikają one z eksperckich zaleceń światowych towarzystw intensywnej terapii i anestezjologii opartych o zasady EBM i wierzę, że niezależnie od okoliczności są wdrażane. Z inicjatywy Surviving Sepsis Campaign co cztery lata grupa ekspertów opracowuje, uaktualnia i publikuje te zalecenia.

Czy u chorych wentylowanych mechanicznie można stosować leki przeciwwirusowe i osocze ozdrowieńców? To jest kwestia sporna wśród lekarzy.

Ale nie specjalistów intensywnej terapii. Do naszych oddziałów trafiają przede wszystkim chorzy z wtórnym uszkodzeniem narządów na skutek głębokiej hipoksemii, a wskutek niej – głębokiej hipoksji ustrojowej i na tym etapie wtórnej niewydolności wielonarządowej stosowanie leków przeciwwirusowych czy też osocza ozdrowieńców nie ma sensu, chyba, że będą to chorzy z objawami ostro narastającej niewydolności oddechowej i trafią do nas z wyprzedzeniem.

Podawanie leków należy więc rozważać na znacznie wcześniejszym etapie, po przyjęciu chorego do szpitala i ocenie ciężkości przebiegu zakażenia covidowego. Jeśli nawet przebiega ono z zapaleniem płuc, ale z zachowanym oddechem spontanicznym i dobrze reagującym na tlenoterapię, można włączyć wspomniane leki, jak również inne zalecane, przy czym nie jest to leczenie przyczynowe, a decyzje podejmują lekarze innych specjalności.

Szansa chorych na przeżycie wzrasta wtedy dramatycznie. Niestety, rzadko trafiają do nas w takim stanie klinicznym.

To znaczy, że chorzy z COVID-19 trafiają do oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii zbyt późno?

Co najmniej o kilka dób i najczęściej są to chorzy z małych ośrodków. Brak w tym zakresie jakiejkolwiek koordynacji. Praktycznie już przy przyjęciu możemy u nich stwierdzić, że spełniają kryteria tylko leczenia paliatywnego.

Nadal w środowisku lekarskim panuje przekonanie, że jeśli przekazujemy chorego do OAiIT, to w stanie wymagającym intubacji. W tej pandemii to błąd, często niestety niemożliwy do naprawienia. Powstał rozsądny dokument pt. „Karta kwalifikacji do OAiIT”, ale tylko raz widziałem, aby ośrodek z zewnątrz go wypełnił.

Czy dojdzie do tego, że trzeba będzie wybierać, kto ma żyć, a kto umrzeć?

Z racjonowaniem świadczeń zdrowotnych mamy do czynienia na co dzień, co wynika z ustawy o działalności leczniczej, np. kolejki do specjalistów. Skoro więc racjonujemy świadczenia w warunkach normalnych, to w stanie nadzwyczajnym, czyli w pandemii, tym bardziej. Trzeba jednak zrobić wszystko, aby nie racjonować dostępu do świadczeń ratujących życie, ale lekarz nie ma wpływu na to, jaką bazą dysponuje, a ta jest co najmniej dwukrotnie za mała, a więc zgonów będzie więcej.

To samo dotyczy kadr. Mamy około 6-6,5 tys. specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii, ale część z nich wyjechało za granicę, część (400-600), mając I stopień specjalizacji, nie uzupełniła kształcenia specjalizacyjnego, a więc w Polsce na 100 tys. mieszkańców przypada teoretycznie 15 anestezjologów. Dla porównania w Niemczech – 22 lekarzy tej specjalności.

Czyli należałoby dążyć do tych standardów.

Niekoniecznie w taki sposób. W Wielkiej Brytanii jest np. 10 anestezjologów na 100 tys. mieszkańców, ale tam pomiędzy podstawowym oddziałem a intensywną terapią są oddziały pośrednie intensywnej opieki medycznej, takie jak HDU, Step-down, intermediate ICIU itp.

Stanowią one swoisty bufor pomiędzy jednym i drugim miejscem leczenia. Jeśli trafiający tam chorzy zdrowieją, wracają na oddział podstawowy, a jeśli ich stan się pogarsza, to przejmuje ich intensywna terapia. To rozwiązanie jest stosowane w całej cywilizowanej Europie, również w Niemczech, gdzie liczba anestezjologów jest duża.

W Polsce moja propozycja zorganizowania intensywnej terapii w podobny sposób nie wzbudziła zainteresowania rządzących, mimo że rozwiązałaby wiele problemów w tej specjalności, również kadrowych. Oddział pośredni nie wymaga od personelu medycznego tak wysokich kwalifikacji jak intensywna terapia. Mogą tu pracować lekarze innych specjalności, a kadra pielęgniarska w mniejszym wymiarze.