Prognoza na jesień: będzie gorąco

Wielka reforma szpitali, obniżenie składki zdrowotnej, decyzja w sprawie podwyżek dla pielęgniarek, poważne zmiany w ustawie o Krajowej Sieci Onkologicznej. Lista nie jest zamknięta, bo projektów, które rząd przekaże do Sejmu, być może będzie więcej już we wrześniu. Patrząc tylko od strony systemu ochrony zdrowia, ma się dziać.

Ministerstwo Zdrowia 9 sierpnia przekazało do konsultacji publicznych zapowiedziany zaledwie miesiąc wcześniej projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wprowadzający zmiany w sektorze szpitalnym oddziałujące na cały system – również na jego część ambulatoryjną.

Na konsultacje tego fundamentalnego dla systemu opieki zdrowotnej projektu resort dał tylko trzy tygodnie, co – biorąc pod uwagę specyfikę drugiej połowy sierpnia (tydzień z długim weekendem, okres urlopowy) – wydaje się dość specyficznym posunięciem. Nie ukrywali tego zresztą przedstawiciele szpitali powiatowych, którzy dosłownie trzy dni przed publikacją dokumentu na stronach RCL gościli na rozmowach w Ministerstwie Zdrowia. Jak komentowali w mediach branżowych, nie zostali uprzedzeni, że projekt jest już gotowy. A przecież to ich szpitali zmiany mają dotyczyć w pierwszej kolejności.

Zaskoczenie było tym większe, że to właśnie na spotkaniu zorganizowanym w lipcu przez Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych, w którym uczestniczyli przedstawiciele szpitali samorządowych oraz samorządowcy, minister Izabela Leszczyna wraz ze współpracownikami, m.in wiceprezesem Narodowego Funduszu Zdrowia Jakubem Szulcem, przedstawiła plan zmian. Spotkał się on z niezwykle ciepłym przyjęciem uczestników. Minister chwaliła się nawet dziennikarzom, że usłyszała od jednego z nich: – Część propozycji zespołu została jakby  żywcem przekopiowana z postulatów, które dyrektorzy zgłaszają od lat!

Trzy filary reformy

Program, który w lipcu przedstawiła minister Leszczyna, jest długodystansowy, obliczony na dekadę, ale kluczowe zmiany mają być zrealizowane w dwa lata – to wynika wprost ze zobowiązań wobec Komisji Europejskiej. Trzeba pamiętać, podkreślają przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia, że w KPO wpisano kamienie milowe, które zakładały likwidację części nierentownych szpitali. Do tego zobowiązać się miał poprzedni rząd, choć żaden z projektów przygotowywanych w latach 2021-2022 przez ekipę byłego ministra Adama Niedzielskiego nie wyszedł poza fazę wstępnych konsultacji.

Obecny rząd musiał przez kilka miesięcy renegocjować warunki uruchomienia środków na ochronę zdrowia – w sumie ok. 19 mld zł – a negocjacje były tym bardziej skomplikowane, że na każdym niemal kroku „potykano się” o ustawę szpitalną.

– Dobrze funkcjonujące szpitale są w interesie nas wszystkich. System to naczynia połączone, a powodzenie tej reformy zależy od naszej współpracy i chęci podjęcia wysiłku, by rzeczywistość w ochronie zdrowia zmieniać na lepsze. Czekają na to pacjenci, czekają na to Polacy – podkreślała Leszczyna na lipcowym spotkaniu ze środowiskiem szpitalnym. Dodała, że trzy filary reformy to: deregulacja, transformacja, odwrócona piramida świadczeń.

Równowaga finansowa szpitali

Na omawianie konkretnych rozwiązań przyjdzie czas, gdy na dobre ruszy proces legislacyjny. Warto jednak zauważyć, że sensem większości propozycji jest – dyrektorzy nie kryli zadowolenia z tego faktu – znaczące zmniejszenie presji kadrowej, pod jaką w tej chwili pracują szpitale. Zarówno z zapowiedzi minister zdrowia, jak i z przedstawionego w sierpniu projektu wynika, że część szpitali będzie mogła zrezygnować z ostrego trybu pracy 24/7 i przestawić się na tryb wyłącznie planowego leczenia. Nie tylko nie będzie konieczności zabezpieczania pracy SOR, ale również całodobowego bloku operacyjnego.

Również ewentualna konsolidacja szpitali (ministerstwo bardzo liczy, że samorządy zaczną się porozumiewać, dzięki czemu przestaną się dublować niektóre oddziały w bardzo bliskim sąsiedztwie) ma skutkować mniejszym zapotrzebowaniem na pracę przede wszystkim lekarzy. Podobny efekt mają przynieść przekształcenia łóżek z ostrych w długoterminowe. Minister zdrowia zapewnia, że nie tylko dzięki poprawie wycen, ale też rozluźnieniu wymogów stawianych szpitalom łóżka te zaczną się co najmniej bilansować (dziś opieka długoterminowa, jak podkreślają dyrektorzy, generuje duże straty).

Szpitalom w osiąganiu równowagi finansowej ma pomóc również odwrócenie piramidy świadczeń: jeśli duża część procedur będzie realizowana w opiece ambulatoryjnej, nie będzie trzeba zatrudniać tylu lekarzy na dyżurach, ergo – presja płacowa się zmniejszy.

Kluczową rolę mają odgrywać MZS: mapy zabezpieczenia szpitalnego. Przygotowane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz urzędy wojewódzkie mają się stać swego rodzaju kompasem m.in. wskazującym kierunki wydawania środków publicznych. Zgodnie z ewangelicznym „kto ma, temu dodano”, szpitale stabilne finansowo i zgodne w profilu z MZS będą otrzymywać dodatkowe punkty w konkursach (np. na środki unijne, z Funduszu Medycznego, ale też w konkursach ogłaszanych przez NFZ, co będzie oznaczać dodatkowe finansowanie świadczeń).

Szpitale niestabilne finansowo (lub niezgodne z mapami) będą mogły liczyć na celowane środki w ramach wspierania procesu transformacji, preferencyjne punkty w konkursach na dostosowanie się do map świadczeń i zmianę profilu działalności. Będą też mogły korzystać z instrumentów Banku Gospodarstwa Krajowego (BGK).

Pakiety wsparcia mają być doraźne i długodystansowe (perspektywa dekady). Doraźny pakiet zakłada zamianę zobowiązań wymagalnych (określonych na dzień 1 lipca 2024 r.) w kredyt długoterminowy, udzielony przez BGK, zawarcie porozumienia z ZUS o rozłożeniu na raty składek za okres pierwszego roku transformacji, utrzymanie ryczałtu PSZ (podstawowe szpitalne zabezpieczenie świadczeń) w pierwszym i drugim roku transformacji, a także wyznaczenie poziomu ryczałtu na kolejny rok transformacji na podstawie średniego poziomu wykonania ryczałtu w dwóch latach transformacji.

Pakiet długodystansowy z kolei to mechanizm warunkowego oddłużenia szpitali. Ministerstwo chce zamiany długu na dziesięcioletni kredyt w BGK, poręczony przez podmiot tworzący. Kredyt byłby umarzalny w dziesięciu częściach, pod warunkiem realizacji planu naprawczego i osiągania zbilansowanego wyniku (bez straty). Proces ma być nadzorowany przez AOTMiT. A jeśli szpital przestanie się bilansować, kredyt przestanie być umarzany i przejdzie na organ założycielski jako jego zobowiązanie.

Być albo nie być

Co innego jednak nawet najbardziej obiecująca prezentacja w PowerPoint, co innego – konkretny projekt ustawy, który nawet bez aktów wykonawczych przesądzić może o być lub nie być szpitala (a na pewno o być lub nie być w dotychczasowej formule, minister zdrowia zapewnia konsekwentnie, że nie będzie żadnej likwidacji podmiotów leczniczych, lecz gołym okiem widać plany daleko idących przekształceń).

Dlatego dyrektorzy nie kryli zaskoczenia, wręcz – konfuzji. Dopiero co chwalili ministerstwo za wolę dialogu, liczyli, być może, na prekonsultacje, a tu skrócone konsultacje i zapowiedź, że ze względu na konieczność szybkiego uruchomienia pieniędzy z KPO (termin ich rozliczenia upływa w czerwcu 2026 r.) trzeba się liczyć z szybkim procesem legislacyjnym, co stawia pod znakiem zapytania możliwość pogłębionej dyskusji np. na etapie prac Komisji Zdrowia.

Tematów do dyskusji nie zabraknie. Już po pobieżnej lekturze projektu doświadczeni menedżerowie wskazywali, że część proponowanych rozwiązań – na przykład dotyczących konsolidacji szpitali – ma wszelkie szanse pozostać „papierową alternatywą”.

Powód? Jest cała lista. Jednym z kluczowych znaków zapytania jest jednak odpowiedzialność finansowa samorządów za wynik finansowy. Nie ma żadnych gwarancji ustalenia wycen świadczeń w taki sposób, by równoważyły koszty, zaś za wynik finansowy skonsolidowanego podmiotu mają odpowiadać wszystkie tworzące go jednostki samorządu terytorialnego.

Porozmawiajmy o pieniądzach: czyli o czym?

W środku wakacji GUS opublikował wstępne informacje na temat tego, jak kształtowały się wydatki bieżące na zdrowie w 2023 r. Łączne wydatki, podkreślmy 241,6 mld zł, czyli 7,1 proc. realnego PKB, z czego 5,8 proc. to wydatki publiczne (z samorządowymi), 1,3 proc. PKB – wydatki prywatne. Ciekawą informacją jest to, że po raz pierwszy od lat zmniejszył się zauważalnie, choć nie drastycznie, odsetek wydatków prywatnych (nominalnie był to spadek o ponad 7 mld zł).

Co za tym stoi, jeszcze trudno powiedzieć. Można domniemywać, że to efekt kilku czynników. Na pewno wpływ miały zmiany w zasadach finansowania leków refundowanych, ale też – być może – realizowanie na dużą skalę w 2023 r. nielimitowanych badań diagnostycznych i wdrożenie opieki koordynowanej w części POZ, co uwolniło pacjentów od konieczności decydowania się na odpłatną diagnostykę i konsultacje. Komunikat GUS w pewnym sensie jest historyczny – po raz pierwszy łączne wydatki bieżące na zdrowie przekroczyły granicę 7 proc. PKB. Zanim jednak strzelą korki od szampanów, warto przypomnieć, że według raportu „Health at a Glance 2023” (dane finansowe za 2022 r.) średnia dla krajów OECD to 9,2 proc.

Dla krajów unijnych, o czym przekonamy się już w listopadzie, jest ona – jak można się domyślać – zapewne wyższa. Co prawda nie wiadomo, czy powtórzy się wynik z 2021 r., gdy średnia dla Europy oscylowała wokół 11 proc. (dane z 2020 r., niemal wszystkie kraje, choć nie Polska, w sposób znaczący zwiększyły wydatki na zdrowie), ale średniej niższej niż dla OECD nie można się spodziewać.

Kluczowym wskaźnikiem nie są jednak wydatki ogółem, ale wydatki publiczne. Te według GUS sięgnęły w 2023 r. 5,8 proc. PKB (realny wskaźnik). To również najwyższy w historii wskaźnik (według metodologii ustawowej, czyli n-2, przekroczyliśmy w ubiegłym roku docelowe 7 proc. PKB), tyle tylko, że – jak wynika z sierpniowej edycji Monitora Finansowania Ochrony Zdrowia – ani w 2024, ani w 2025 r. nie uda się utrzymać tego wyniku – realny odsetek wydatków na zdrowie będzie niższy niż w 2023 r.

Powód jest oczywisty – finansowe eldorado w ochronie zdrowia w roku wyborczym zawdzięczamy rozwiązaniu rezerw Funduszu. Manewr na taką skalę nie do powtórzenia (choć warto zauważyć, że dzięki niesprawności systemu i niedowykonaniom w Funduszu pojawiło się w tym roku kilka miliardów złotych, które znów można wliczyć w koszty świadczeń, łatając nieco lukę).

Ciszej nad tą luką…

Jest bardzo prawdopodobne, że zanim Sejm pochyli się nad reformą szpitalnictwa, zajmie się projektem dotyczącym składki zdrowotnej. Konkretnie, tematem jej obniżenia. Uściślając, obniżeniem składki zdrowotnej dla przedsiębiorców. Stawiając kropkę nad „i”: likwidacją oskładkowania przychodów firm z tytułu sprzedaży środków trwałych. To propozycja rządu, której koszt minister finansów szacuje na 4 mld zł.

Andrzej Domański podkreśla, że to maksymalna kwota, na jaką stać budżet państwa w 2025 r. Koalicjanci mają swoje pomysły – znacznie bardziej odważne i znacznie bardziej kosztowne, o których w wakacje nie dawali zapomnieć. Polska 2050 chce przeforsować obniżkę składki dla wszystkich, nie tylko dla przedsiębiorców, i ustalenie ryczałtowych stawek (300, 500 i 700 zł miesięcznie, w zależności od dochodów).

Ramowo tę propozycję popiera również PSL, choć ludowcy twierdzą, że jeśli zgody nie będzie, mają swój własny, kompromisowy projekt. Lewica chce likwidacji składki i finansowania ochrony zdrowia z budżetu, ale na pewno również zwiększenia nakładów na zdrowie. Minister zdrowia koalicjantom nie szczędzi ostrych słów. Propozycję zmian w składce, której twarzą jest Ryszard Petru (Polska 2050), nazywa „nieodpowiedzialną”, propozycję Lewicy budżetowego finansowania systemu, którą firmuje sekretarz stanu w MZ, Wojciech Konieczny – „tęsknotą za PRL”. To jednak tylko… igrzyska. Co z chlebem?

Gdy pod koniec czerwca Federacja Przedsiębiorców Polskich przedstawiła raport (jego współautorem jest dr n. med. Bernard Waśko, były wiceprezes NFZ, a obecnie dyrektor NIZP PZH-PIB), z którego wynika, że luka w finansach systemu ochrony zdrowia do 2027 r. może sięgnąć blisko 160 mld zł, można się było spodziewać, że w następnych tygodniach (Sejm pracował wszak do końca lipca) będzie to temat numer jeden politycznego, czy też publicznego, dyskursu. Nic takiego jednak nie miało miejsca.

Zdecydowana większość polityków przeszła nad tym raportem do porządku dziennego, mimo że okazji do podjęcia tematu nie brakowało. Choćby podczas obrad Komisji Zdrowia czy Komisji Finansów Publicznych nad planem finansowym NFZ. Politycy – bez względu na barwy partyjne – wolą powtarzać slogany o rosnących nakładach na zdrowie. Ale choćby sierpniowy Monitor Finansowania OZ pokazuje, że mimo nominalnych wzrostów dość karkołomne jest nazywanie ich „skokowymi”, „potężnymi” – czy jakichkolwiek przymiotników by jeszcze używano. Nominalny wzrost nakładów w latach 2016-2023 wyniósł ponad 130 proc., ale uwzględniając inflację – już tylko nieco ponad 50 proc.

Gdy dodać korektę uwzględniającą dynamikę wzrostu PKB – możemy mówić o wzroście w ciągu ośmiu lat szesnastoprocentowym. Niemało, ale warto też pamiętać, że mówimy o okresie, w którym pojawiły się nadzwyczajne wydatki związane z pandemią (2020-2021). Z jednej strony trudno mówić o skokowym wzroście (pamiętając jeszcze mikrą bazę wyjściową), z drugiej – tematem do refleksji jest informacja o wzroście liczby wykonywanych świadczeń. W głównych kategoriach ogółem nastąpił wzrost o 6,3 proc. Liczba świadczeń nie jest, być może, doskonałym parametrem, ale w dość dobry sposób odzwierciedla dostępność do usług zdrowotnych.

Łukasz Kozłowski, główny ekonomista FPP, podkreślał podczas spotkania z dziennikarzami, że szczególnym powodem do niepokoju powinna być dynamika świadczeń w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, których liczba zwiększyła się jedynie o 0,4 proc. Trudno jednak się dziwić, analizując dynamikę nakładów na ten segment systemu: nominalnie wzrosły one o 48 proc., realnie (po korekcie inflacyjnej i uwzględniającej dynamikę PKB) spadły o jedną czwartą.

To zresztą największy spadek wśród wszystkich kategorii świadczeń (o ponad 8 proc. spadły realne wydatki na stomatologię, o 4,4 proc. – na POZ, w tym samym czasie wydatki na szpitalnictwo wzrosły realnie o ponad 30 proc.).

I tak choć największym wyzwaniem dla systemu ochrony zdrowia są kolejki do specjalistów, jak mówił Arkadiusz Pączka, wiceprzewodniczący Federacji Przedsiębiorców Polskich, liczba świadczeń w zasadzie nie zwiększa się, a kolejki rosną. – Sprawozdania kwartalne Narodowego Funduszu Zdrowia wskazują, że liczba pacjentów oczekujących na wizytę u specjalisty w trybie pilnym przekroczyła 560 tys. osób, co oznacza wzrost o ponad 70 proc. od 2021 r.

Może być gorzej?

Filip Nowak podczas lipcowego spotkania z dyrektorami szpitali rekomendował, by w kolejnych miesiącach, w trzecim i czwartym kwartale, pilnowali skali nadwykonań w zakresach świadczeń limitowanych, włączając w to świadczenia udzielane w ryczałcie. Dyrektorzy odebrali to jako jasny sygnał, że płatnik będzie dyscyplinował świadczeniodawców i nie będzie tak hojny jak w 2023 r. W kolejnych tygodniach przyszły potwierdzenia – szerokim echem odbiła się zwłaszcza wypowiedź wiceministra Jerzego Szafranowicza, który na posiedzeniu Komisji Zdrowia zapowiedział, że resort będzie chciał ograniczyć zjawisko nadwykonań.

– Dlaczego są nadwykonania? Sami je generujemy. Jeżeli przyjdzie do mnie pacjent, mogę zrobić trzy wizyty, a mogę zrobić piętnaście wizyt. My, lekarze, też lubimy pieniądze, też mamy swoje za uszami – stwierdził. I nawet jeśli uznać to za lapsus, kolejne tygodnie przyniosły w różnych województwach potwierdzenie, że właśnie w nadwykonaniach rozpoczyna się szukanie oszczędności. W ostatnich miesiącach 2024 r. ten proces może się nasilić.

Małgorzata Solecka

Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”