Psychogeriatria

Dr Jakub Nestorowicz, lekarz psychiatra II Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, w rozmowie z Martą Jakubiak opowiada się za utworzeniem Psychogeriatrycznych Centrów Zdrowia Psychicznego. Przypomnijmy, że 1 października obchodziliśmy Międzynarodowy Dzień Osób Starszych ustanowiony przez Zgromadzenie Ogólne ONZ, a 10 października był Światowy Dzień Zdrowia Psychicznego – święto ustanowione przez Światową Organizację Zdrowia.

Foto: Marta Jakubiak

Dlaczego zajął się pan doktor psychogeriatrią?

– Nie stoi za moim wyborem żadna ckliwa, porywająca historia. Jest to wybór świadomy i przemyślany. Nigdy nie widziałem się w specjalizacjach zabiegowych. Zajęcia z psychiatrii na studiach były dla mnie objawieniem, bo poczułem, że w końcu coś naprawdę mnie wciąga. Pracę ze starszymi osobami zawsze lubiłem, zauważałem, że mam z nimi dobry kontakt.

Czym zajmuje się psychogeriatria?

– Psychogeriatria jest działem psychiatrii zajmującym się profilaktyką, rozpoznawaniem, leczeniem, rehabilitacją i społecznymi problemami zaburzeń psychicznych w podeszłym wieku. Chciałbym jednak podkreślić wielodyscyplinarny charakter psychogeriatrii, który wynika z kilku aspektów życia starzejącego się człowieka. Mamy tu bowiem do czynienia z aspektem psychologicznym, biologicznym, socjologicznym czy filozoficznym wieku podeszłego.

Starzenie się populacji znajduje odzwierciedlenie w ciągle rosnącym odsetku ludzi starszych zgłaszających się zarówno do lekarzy pierwszego kontaktu, jak i do specjalistów. Osoby powyżej 65. roku życia z powodu współwystępowania licznych chorób, ich przewlekłego charakteru oraz niejednokrotnie niewielkiej efektywności leczenia wymagają szczególnych procedur diagnostycznych i odmiennego sposobu postępowania terapeutycznego.

W Polsce nie ma takiej specjalizacji, a psychogeriatrów jest zaledwie kilkudziesięciu. Czy należałoby utworzyć taką specjalizację i nauczać psychogeriatrii już na studiach?

– Oczywiście, że przydałaby się specjalizacja z psychogeriatrii. W wielu krajach zresztą taka jest. Jest w USA, jest w kilku krajach europejskich. U nas są albo geriatrzy, albo psychiatrzy. Albo psychiatrzy, którzy pracują jako psychogeriatrzy… Niestety nie zanosi się na to, żeby powstała specjalizacja psychogeriatrii, ponieważ decydenci nie widzą problemów psychicznych ludzi starszych. Tworzy się za to inne dziwaczne podspecjalizacje…

Jeżeli zaś chodzi o nauczanie psychogeriatrii na studiach, to mam mieszane uczucia. Może wydawać się, że jest to dawanie wiedzy młodym osobom, którą z biegiem czasu i tak mogą zapomnieć. Jestem większym entuzjastą wprowadzania geriatrii, w sensownym wymiarze godzinowym, w każdej uczelni medycznej. Dlatego geriatrii, że ma pewne wspólne obszary z psychiatrią. Mam tu na myśli chociażby tzw. geriatryczne cztery D: depresja, demencja, delirium, dehydratacja.

Jest to taki obszar nakładania się zainteresowań psychiatrów i geriatrów, którzy często współpracują ze sobą i dobrze się rozumieją, bo działają na tym samym polu. Depresja czy demencja w wieku podeszłym obciążają rodzinę, obciążają też państwo, bo opiekują się młodzi, którzy gorzej pracują. Obciążają też służbę zdrowia, bo mają wielochorobowość, z którą wielu lekarzy sobie nie radzi, a częstość występowania powikłań wskutek nierozpoznania lub nieadekwatnego leczenia jest rzędu 30-40 proc.

Gdzie pacjenci w podeszłym wieku mogą szukać pomocy?

– W Polsce w ramach opieki całodobowej oddziałów psychogeriatrycznych jest około osiemnastu. To zapewnia jakieś 620 łóżek (liczby bezwzględne; 0,2 na 10000 ludności). Trzeba dodać, że oddziały te często z nazwy są oddziałami psychogeriatrycznymi, a w rzeczywistości jednym z decydujących czynników o umieszczeniu w nich pacjenta jest jego wiek i rozpoznanie psychiatryczne. To nie jest wystarczająca ilość łóżek, od 10 lat ich nie przybywa, a w dużej części są to miejsca zajmowane przez przewlekle chorych lub osoby kwalifikujące się do domów pomocy społecznej.

Jeśli chodzi o poradnie psychogeriatryczne, sprawa jest nieco skomplikowana. Niby są i niby ich nie ma. Wszystko zależy od tego, czy się patrzy na nazwę, czy na zakres działań poradni. Do pewnego czasu funkcjonowały poradnie zajmujące się tą samą grupą pacjentów, a nazywały się: poradnie alzheimerowskie, poradnie psychogeriatryczne, poradnie zaburzeń pamięci, poradnie chorób zwyrodnieniowych – wszystkie dotyczyły w skrócie chorób mózgu wieku podeszłego, różnicowania i leczenia tych chorób. Od 2006 r. w ofercie NFZ zlikwidowano poradnie zaburzeń pamięci. O ile w przychodni psychiatrycznej czy geriatrycznej funkcjonują psycholodzy, to już w poradni neurologicznej NFZ nie uznaje ich obecności.

W cywilizowanym świecie chory z otępieniem pozostaje często pod opieką kilku współpracujących ze sobą specjalistów, takich jak psychiatra, neurolog, geriatra i psycholog, którego rola jest bardzo ważna, szczególnie we wstępnej fazie choroby. Niestety w raporcie Instytutu Ochrony Zdrowia z 2014 r. otępienie nie zostało uznane jako problem priorytetowy, tak jak jest ono ujęte w innych zachodnich krajach Europy.

Jak pacjenci trafiają do pana – są kierowani przez lekarzy, rodziny same proszą o konsultację, a może sami pacjenci zgłaszają się po pomoc?

– W zasadzie wymieniła pani wszystkie typowe sytuacje. Praca w oddziale całodobowym jest związana z pacjentem najczęściej przyjmowanym w drodze ostrych przyjęć. Oddział psychogeriatryczny, w którym pracuję, gromadzi pacjentów, którzy w większości wymagają takiej hospitalizacji. Dużą trudność stanowią dla nas pacjenci w niewyrównanych stanach somatycznych, którzy są przenoszeni z różnych oddziałów internistycznych. Zaburzenia psychiczne występują u 5-50 proc. populacji w wieku 65+.

Do najczęstszych należą depresje (do 50 proc.), zaburzenia funkcji poznawczych – otępienia (10-60 proc.), okresowe zaburzenia świadomości (20-30 proc.), rzadziej zaburzenia psychotyczne (1,5-5 proc.). Taki podział mniej więcej odzwierciedla przekrój pacjentów w oddziale. Dodałbym jeszcze dość widoczną grupę pacjentów z zaburzeniami zachowania w przebiegu otępienia, którzy wymagają leczenia farmakologicznego.

Co jest największym problemem wieku podeszłego i od kiedy można mówić o wieku podeszłym?

– Uważa się, że dolną granicą jest 65. rok życia, ale pamiętajmy, że już w szóstej dekadzie życia u wielu osób narastają zmiany miażdżycowe w naczyniach mózgowych i zewnątrzczaszkowych, powodując zmniejszenie i spowolnienie przepływu krwi, doprowadzając do zmian niedokrwiennych, których efektem jest pogorszenie funkcji poznawczych. XXI wiek będzie okresem wzrostu liczby osób starszych, ale i wiekiem redefiniowania pojęcia starość.

Mam wrażenie, że psychogeriatrią interesuje się dość wąska grupa lekarzy. Widzę to przy okazji różnych warsztatów, na których współwykładam. W dobie coraz bardziej zaawansowanych i efektywnych leków, które działają u młodszych osób, uzyskiwanie szybkich i spektakularnych efektów leczniczych jest ciągle trudne u osób w wieku podeszłym. Nadal często wśród lekarzy pojawia się „lękorodne” nastawienie do pacjenta z obciążeniami psychiatrycznymi.

Niejednokrotnie chory posiadający przy sobie dokumentację psychiatryczną bywa, pomimo oczywistych wskazań na przykład do hospitalizacji internistycznej, odsyłany do psychiatrycznej izby przyjęć tylko dlatego, że jest „psychiczny”. Często dominuje też opinia, że „na starość nie ma leku”, chorzy w wieku podeszłym nie zawsze są mile widziani w placówkach lecznictwa ambulatoryjnego, a wśród nas, lekarzy, często pojawia się obawa, że rodzina chce pozbyć się starego człowieka z domu; co swoją drogą rzeczywiście czasami się zdarza. Wśród opinii pracowników służby zdrowia często pojawia się obraz starzejącego się człowieka jako osoby nieprzyjemnej, zrzędliwej, dysforycznej, wymagającej „cudu”.

Praca z chorymi w zaawansowanym wieku wymaga wielkiej cierpliwości, odporności psychicznej, dużej dozy empatii i wrażliwości. To prawda, że z biegiem czasu ludzie starzy, nie wykazujący ewidentnych zaburzeń psychicznych, zmieniają się czasem charakterologicznie i zmiany te nie zawsze są przyjemne dla otoczenia. Na szczęście znam wielu pacjentów, którzy do ostatnich chwil zachowują pogodę ducha, optymizm i potrafią być wyrozumiali wobec trudności, z którymi my lekarze borykamy się na co dzień. My też się w końcu zestarzejemy…

Jak lekarze innych specjalności mogą wspomóc psychogeriatrów?

– Dobrze byłoby, gdyby lekarze innych specjalizacji mieli możliwość czerpania wiedzy od osób zajmujących się problematyką wieku podeszłego, głównie geriatrów, psychiatrów, także neurologów; myślę chociażby o stażach w oddziałach specjalistycznych psychogeriatrycznych, których jednak w Polsce trochę jest. Warto zwrócić uwagę na depresję, bo to obciążenie nie tylko dla pacjenta, to często pogorszenie przebiegu różnych chorób somatycznych i wreszcie samobójstwa – często niewykryte.

Z kolei otępienia to przede wszystkim pieniądze i obciążenie dla społeczeństwa oraz państwa, wiec trzeba myśleć o wczesnym rozpoznawaniu tej choroby i wdrażaniu różnych programów, oddziaływań często niefarmakologicznych, bo przecież nie ma ciągle skutecznego leczenia demencji. Warto żeby lekarze robili przesiewowe badania w kierunku otępienia, wykonali – jeżeli jest to możliwe – kilka prostych testów typu MMSE, KTSP. Zbyt dużo pacjentów trafia do nas z już zaawansowanym procesem otępiennym.

Co chciałby pan zmienić w polskim systemie ochrony zdrowia?

– Jako lekarz zajmujący się tematyką psychogeriatrii uważam, że niezbędne jest utworzenie specjalizacji z psychogeriatrii. Konsekwencją jej braku jest brakporadni psychogeriatrycznych nastawionych na wczesną diagnostykę zaburzeń psychicznych, takich jak otępienie, depresja, oraz na przewlekłe leczenie połączone z psychoedukacją rodziny i opiekunów.

Lekarze innych specjalizacji często nie mają wystarczających umiejętności rozpoznawania i różnicowania depresji współwystępujących z chorobami somatycznymi u zgłaszających się chorych, a w związku z tym nie stosują adekwatnego leczenia, co często prowadzi do pogorszenia choroby podstawowej, pogorszenia rokowania czy występowania lekooporności. Dobrym pomysłem byłoby stworzenie Psychogeriatrycznych Centrów Zdrowia Psychicznego, zapewnienie obecności w oddziałach internistycznych konsultantów psychiatrów bądź psychogeriatrów. Odpowiednie rozpoznawanie i leczenie pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi poprawiłoby jakość życia, przedłużyło je i zapobiegło samobójstwom biernym.

Wywiad ukazał się w „Gazecie Lekarskiej” nr 10/2014