Pułapki w diagnostyce radiologicznej

Przechodzimy do coraz nowszych metod obrazowania. To wyzwanie dla lekarzy dentystów, ale ciągły rozwój jest rzeczą naturalną dla tego zawodu – mówi prof. Ingrid Różyło-Kalinowska w rozmowie z Lidią Sulikowską.

Jakie są możliwości i ograniczenia diagnostyki obrazowej w stomatologii?

Mamy do dyspozycji wiele urządzeń do diagnozowania różnych problemów jamy ustnej. Wybór właściwego rodzaju badania dla określonego przypadku i odpowiednia interpretacja wyniku są niezbędne do wdrożenia skutecznej terapii. Rozwój technologiczny wymusza aktualizowanie wiedzy, bo dzięki temu możemy jeszcze lepiej zaopiekować się pacjentem.

Lekarze dentyści wykorzystują do diagnostyki głównie zdjęcia rentgenowskie wewnątrzustne i zewnątrzustne. Coraz częściej wybierają metodę tzw. tomografii stożkowej (CBCT). Pełna interpretacja tego badania wymaga wiedzy wykraczającej poza struktury zębowe, więc warto doskonalić umiejętności w tym zakresie.

Szacuje się, że obecnie ponad połowa źródeł promieniowania RTG wykorzystywanego w diagnostyce obrazowej jest w rękach stomatologów. To naturalne zjawisko, bo w kraju mamy ledwie kilka tysięcy lekarzy radiologów, którzy mają problem z zaspokojeniem potrzeb samej radiologii lekarskiej.

Poza tym radiolodzy niespecjalnie interesują się radiologią stomatologiczną, bo to wiedza mocno specyficzna. Oni oczywiście znają się na chorobach w kościach – i takie przypadki, szczególnie te najtrudniejsze, powinni diagnozować – ale nie na zębach. Dlatego w znacznej mierze ich rolę przejęli lekarze dentyści. Co więcej, ich wiedza z radiologii stomatologicznej jest coraz bogatsza.

To znaczy?

Na przykład jeszcze kilkanaście lat temu zdarzało się, że pacjent kilka razy miał leczony kanałowo ząb, a mimo to zgłaszał ból, co kończyło się usunięciem zęba. Później okazywało się, że w kości żuchwy był guz, który rósł, uciskając na kanał nerwu zębodołowego dolnego, co było przyczyną dolegliwości bólowych. Ta zmiana była widoczna na zdjęciach RTG, ale stomatolog skupiał się wyłącznie na obrazie zęba.

Obecnie coraz więcej lekarzy dentystów zauważa, że coś niedobrego może się dziać w strukturach kości, i kieruje pacjentów na pogłębioną diagnostykę. Warto zaznaczyć, że Ministerstwo Zdrowia dało zielone światło lekarzom i lekarzom dentystom do zdobycia certyfikatu umiejętności zawodowej z radiologii szczękowo-twarzowej, co uregulowano rozporządzeniem z 13 czerwca tego roku. Jest więc okazja do doskonalenia umiejętności.

W Polsce nie ma specjalizacji z radiologii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej. Czy jest ona potrzebna?

Myślę, że mogłaby się przydać osobom pracującym w placówkach wyspecjalizowanych w radiologii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej. Musiałaby objąć badania tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, USG i diagnostykę przy użyciu środków kontrastujących.

Tak jest na przykład w Wielkiej Brytanii, ale to specjalizacja niszowa. Pracuje tam w sumie kilkudziesięciu radiologów stomatologicznych, więc diagnozują najbardziej skomplikowane przypadki.

Porozmawiajmy o najczęstszych pułapkach diagnostyki obrazowej.

Mamy mnóstwo narzędzi diagnostycznych. Każde z nich jest dobre, o ile jest właściwie zastosowane. Zdjęcia RTG wewnątrzustne pokazujące ząb i jego bliskie otoczenie (3-4 mm tkanek przyzębia) są dobrym wyborem do diagnostyki zmian okołowierzchołkowych. Takim aparatem możemy też oczywiście wykonać zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe, ukazujące korony kilku zębów i około jednej trzeciej długości ich korzeni.

Są one świetne w profilaktyce próchnicy i chorób przyzębia brzeżnego. Często stosowane są w krajach skandynawskich, i to już u dzieci w wieku przedszkolnym. Niestety w Polsce zazwyczaj dzieci trafiają do gabinetu stomatologicznego, gdy mają już zmiany próchnicowe, więc wykonywanie u nich takich zdjęć nie ma większego sensu. Często w praktyce dentystycznej korzysta się też ze zdjęć zewnątrzustnych pantomograficznych. Mają one jednak swoje ograniczenia.

Jakie?

Mamy z pantomografią kilka problemów, na które trzeba uważać. Kluczem do zrobienia poprawnego technicznie zdjęcia jest dobre ustawienie. Co prawda aparaty RTG zewnątrzustne są wyposażone w przydatne mechanizmy, które pomagają w prawidłowym pozycjonowaniu pacjenta, a więc uzyskaniu dobrego ujęcia, ale nie każdy pacjent jest współpracujący.

Mam na myśli m.in. małe dzieci, osoby z niepełnosprawnością umysłową albo cierpiące na różnego rodzaju drżenia w przebiegu chorób neurologicznych. Poza tym czasem pantomogram zakłamuje stan rzeczywisty. Dzieje się tak, ponieważ część zmian może się znaleźć poza obrazowaną warstwą, ponadto na takim zdjęciu mamy dużo cieni wtórnych, np. imitujących zatrzymany ząb. To utrudnia analizę.

Na przestrzeni lat zmieniają się też wskazania do stosowania pantomografii. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi różnych towarzystw naukowych takie zdjęcie nie powinno być pierwszym wyborem w diagnostyce próchnicy, nie służy ono też do oceny jakości leczenia endodontycznego. Lepiej sprawdzi się zdjęcie RTG zębowe, a coraz częściej do tego celu wybierana jest tomografia stożkowa.

Pod koniec czerwca miałam przyjemność gościć na wydziale stomatologii w duńskim Aarhus University, gdzie wykonuje się mało zdjęć pantomograficznych, rezygnując z nich na rzecz zębowych i skrzydłowo-zgryzowych całego uzębienia, czyli tzw. statusu zębowego. Pantomogram nie jest też najlepszym wyborem do diagnostyki stawów skroniowo-żuchwowych, za wyjątkiem złamań. Do zobrazowania elementów kostnych lepiej użyć tomografii stożkowej.

Zdjęcie panoramiczne sprawdzi się za to w diagnostyce chorób przyzębia brzeżnego, bo całościowo pokazuje stan uzębienia i ubytki pionowe oraz ubytki poziome kości. Natomiast przy wielościennych ubytkach pionowych nie zapewnia wystarczającej głębi obrazowania, np. dojrzenia ubytku przy korzeniu podniebiennym, więc tutaj znowu wchodzi w grę tomografia stożkowa. Ta metoda obrazowania po prostu dokładniej pokazuje struktury twarde, czyli zęby i tkankę kostną.

Czy nie jest jednak trudno dostępna?

Badanie nie jest refundowane przez NFZ, a mimo to jest coraz bardziej dostępne. Będzie też coraz popularniejsze, bo urządzenia CBCT przechodzą dynamiczny rozwój – już mówi się o wprowadzeniu tomografów stożkowych uwidaczniających tkanki miękkie. Na dziś pozostaje do ich obserwacji tradycyjna tomografia komputerowa, ale to oczywiście nie jest podstawowe narzędzie diagnostyczne stomatologa.

A rezonans magnetyczny?

To domena szpitali i dużych przychodni ambulatoryjnych. Jest on wykorzystywany do diagnostyki stawów żuchwowo-skroniowych, a także w chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej do obrazowania zapaleń, guzów, torbieli etc. Widziałam już jednak prototyp tzw. dental dedicated MRI, czyli tomografu magnetycznego rezonansu jądrowego, który jest przeznaczony wyłącznie do diagnostyki stomatologicznej. Ma on dawać pole obrazowania ograniczone do zębów dolnych i górnych, bez mózgowia. Na razie urządzenie jest w fazie testów.

Jakie byłyby wskazania do obrazowania tą metodą?

Mówi się m.in. o różnicowaniu zmian okołowierzchołkowych, diagnostyce zapaleń miazgi i ocenie, czy jest żywa. Sądzę, że to technologia z dużym potencjałem. Postęp jest bardzo widoczny w radiologii stomatologicznej. Od tradycyjnej rentgenodiagnostyki przechodzimy do coraz nowszych metod obrazowania. To wyzwanie dla lekarzy dentystów, bo ciągle muszą uaktualniać swoją wiedzę. Ciągły rozwój jest jednak rzeczą naturalną dla tego zawodu.

Prof. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska

specjalistka w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, kierowniczka Zakładu Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prodziekan Wydziału Lekarsko-Dentystycznego UM w Lublinie, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, past prezydentka European Academy of Dentomaxillofacial Radiology, dyrektor regionalny na Europę International Association of DentoMaxilloFacial Radiology, przewodnicząca Sekcji Radiologii Szczękowo-Twarzowej Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego, członek honorowy Oral Diagnosis and Maxillofacial Radiology Society w Turcji.