Rak, pieniądze i polityka

Jeśli chodzi o leczenie nowotworów, odstajemy pod wieloma względami od średniej unijnej. Krajowa Sieć Onkologiczna (KSO), wprowadzająca od 1 kwietnia nowy ogólnopolski standard opieki nad pacjentami, może to zmienić. Jeśli nie pokonają jej niedobory kadrowe, brak profesjonalnego sprzętu do leczenia i kryzys finansowy w NFZ.

W latach 2023-2050 wydatki na opiekę zdrowotną w zakresie walki z rakiem wzrosną w Unii Europejskiej o 59 proc., a nowotwory skrócą oczekiwaną długość życia obywateli o blisko dwa lata. Polska na tym tle wypada przeciętnie. Są jednak powody do ostrożnego optymizmu, związane m.in. z wdrażanymi rozwiązaniami organizacyjnymi, w tym Krajową Siecią Onkologiczną.

Z okazji Światowego Dnia Walki z Rakiem (5 lutego) Komisja Europejska opublikowała onkologiczne profile krajów członkowskich oraz skrótową ocenę sytuacji na froncie walki z chorobami nowotworowymi dla całej wspólnoty, złączonej Europejskim Planem Walki z Rakiem.

Jeśli chodzi o Polskę, odstajemy na niekorzyść pod wieloma względami od średniej unijnej. Problemem jest wyższa niż średnia europejska śmiertelność z powodu chorób nowotworowych, która w tej chwili spowodowana jest przede wszystkim późnym wykrywaniem raka. Jest jednak i dobra informacja: w ciągu dekady (2011-2021) nastąpił spadek śmiertelności, i to wyższy niż w krajach o podobnym poziomie rozwoju gospodarczego.

Profilaktyka i edukacja

Podczas debat poświęconych polityce zdrowotnej bez przerwy wraca stwierdzenie, że profilaktyka, począwszy od tej najbardziej pierwotnej, wynikającej ze stosowania się do zdrowego stylu życia, jest podstawą efektywnej piramidy świadczeń.

Jeśli politycy mówią o odwracaniu piramidy świadczeń jako wyzwaniu stojącym przed Polską, powinni również uwzględnić tę perspektywę i nie zapominać, że wydajemy na profilaktykę zdrowotną – od lat – najmniej w Unii Europejskiej (ok. 2 proc. budżetu na świadczenia). To jest miernik „sukcesu” profilaktyki wtórnej, czyli poziomu uczestnictwa w badaniach przesiewowych, o którym raport Komisji Europejskiej stwierdza, że należy do najniższych w UE.

Gorzej niż inne państwa członkowskie wypadamy pod względem większości czynników ryzyka zachorowania na choroby nowotworowe. Jesteśmy niechlubnymi liderami, jeśli chodzi o zanieczyszczenie powietrza i narażenie zawodowe, ale duży problem mamy również ze wskaźnikami dotyczącymi nadwagi i otyłości, małej aktywności fizycznej oraz konsumpcji alkoholu i tytoniu.

Nieco lepiej wypadamy pod względem spożycia owoców i warzyw. Autorzy badania podkreślają, że są powody do niepokoju, jeśli chodzi o młode pokolenia. Oprócz nadwagi i otyłości uwagę zwraca korzystanie z używek.

 – Od 2018 r. można zaobserwować wzrost odsetka nastolatków palących i pijących alkohol. W 2022 r. odsetek palących 15-latków (23 proc.) pozostał o 6 punktów procentowych wyższy niż średnia UE (17 proc.), natomiast odsetek osób, które więcej niż raz w życiu znajdowały się w stanie nietrzeźwości (22 proc.), wzrósł od 2018 r. o 3 punkty procentowe. Bardzo powszechnym zjawiskiem w Polsce jest również używanie papierosów elektronicznych wśród nastolatków. Polska zajmuje czwarte miejsce wśród państw członkowskich pod tym względem.

Wpływ polityki widać chyba najlepiej na przykładzie zanieczyszczeń powietrza. – Według WHO 36 z 50 miast w Europie o najbardziej zanieczyszczonym powietrzu znajduje się w Polsce (…). W 2020 r. w Polsce występowało najwyższe średnie narażenie ludności na PM2,5 na poziomie 18 μg/m³. Ponadto współczynnik przedwczesnych zgonów spowodowanych narażeniem na PM2,5 w Polsce (128 na 100 tys. osób) był drugim najwyższym współczynnikiem w UE, tuż za Bułgarią (166 na 100 tys. osób), i był dwukrotnie wyższy od średniej UE (57 na 100 tys. osób). Jedynie Węgry i Polska nie osiągnęły do 2021 r. krajowych celów redukcji emisji PM2,5 określonych w dyrektywie, a Polska musi zmniejszyć emisje PM2,5 o ponad połowę, aby osiągnąć ten cel – wylicza raport.

Autorzy raportu zauważają, że kwestie profilaktyki, edukacji zdrowotnej oraz zmniejszania czynników ryzyka są wpisane do Narodowej Strategii Onkologicznej. Wiadomo jednak, że jej realizacja nie przebiega tak płynnie, jak zapewniali (i zapewniają) decydenci.

Opieka onkologiczna

Problemy kadrowe, mniejsze od średniej UE nasycenie sprzętem diagnostycznym i terapeutycznym, nierównomierne rozłożenie zasobów w ujęciu geograficznym – to problemy organizacyjne, które przekładają się wprost na dostępność pacjentów do diagnostyki i leczenia (i w efekcie również na jego skuteczność). Raport zauważa, że w Polsce wdrażana jest Krajowa Sieć Onkologiczna, która ma w pełni zafunkcjonować od 1 kwietnia 2025 r.

– Priorytetowym zadaniem jest zapewnienie każdemu pacjentowi, niezależnie od jego miejsca zamieszkania, kompleksowej i wysokiej jakości opieki opartej na tych samych standardach. Sieć będzie się składać ze Specjalistycznych Ośrodków Leczenia Onkologicznego (SOLO) na trzech poziomach oraz Ośrodków Kooperacyjnych – przypominają autorzy raportu. Krótko mówiąc: o losach chorych nie będzie już decydował kod pocztowy.

KSO ma z jednej strony zapewnić porównywalną (docelowo identyczną) jakość i bezpieczeństwo opieki onkologicznej, z drugiej – rozwiązać problem ciągle zbyt długiego czasu oczekiwania na diagnozę. Co prawda, dekadę temu pakiet onkologiczny i wprowadzona karta DiLO określiły maksymalne czasy oczekiwania (28 dni od wizyty u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej do podstawowej diagnostyki; 21 dni od konsultacji specjalistycznej do pogłębionej diagnostyki oraz 14 dni od spotkania wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego do rozpoczęcia leczenia), jednak faktyczne ten czas nie skrócił się aż tak znacząco.

Co więcej, wzrósł czas oczekiwania na świadczenia nieobjęte pakietem i kartą DiLO. Krajowa Sieć Onkologiczna ma dopełnić te rozwiązania i zapewnić lepsze finansowanie ośrodkom, które będą prowadzić leczenie onkologiczne.

Planowe leczenie chorób nowotworowych nie będzie bowiem możliwe poza tymi, które zostaną zakwalifikowane do sieci. Papierkiem lakmusowym nierówności w dostępie do świadczeń są różnice – na poziomie regionów – w czasie oczekiwania na świadczenia i dostępności do nich. W północno-zachodniej części Polski występuje najwięcej przypadków zachorowania na raka płuc na 100 tys. mieszkańców, jednak to w regionach południowo-wschodnich częściej stosuje się nowe metody leczenia, takie jak immunoterapia i terapia celowana.

Ponadto istnieją regionalne różnice w czasie oczekiwania na świadczenia. Na przykład na tomografię komputerową czeka się od 53 dni w województwie kujawsko-pomorskim do 74 dni w województwie pomorskim; na pobranie materiału – od 37 dni w województwie kujawsko-pomorskim do 57 dni w województwie pomorskim.

Czy to się uda?

Zasadnicze pytanie jest takie: czy reorganizacja opieki jest możliwa przy bardzo ograniczonych zasobach? Kryzys finansowy, z którym boryka się Narodowy Fundusz Zdrowia, jest faktem. Co prawda minister zdrowia Izabela Leszczyna już jesienią 2024 r. nie pozostawiła cienia wątpliwości, że onkologię zamierza chronić przed ewentualnymi cięciami finansowymi, na przykład w obszarze programów lekowych, jednak trudno zakładać, że pogarszająca się sytuacja płatnika pozostanie całkowicie obojętna dla tego newralgicznego obszaru. Zwłaszcza że bezpośrednie koszty opieki onkologicznej w ramach KSO mogą tylko rosnąć.

Pieniądze to jednak niejedyny zasób, z którym Polska ma problemy. Liczba lekarzy w przeliczeniu na populację (3,5 na 1000 mieszkańców) nadal jest niższa niż unijna średnia (4) i choć różnica nie jest znacząca, pogłębia ją dużo większy deficyt pielęgniarek (5,7 na 1000 mieszkańców to jeden z najniższych wskaźników w całej UE, w której średnia wynosi 8,6). Problemem (nie tylko polskim) są ogromne różnice między województwami pod względem liczby kadr medycznych.

Polska należy również do grupy państw, w których liczba zarówno lekarzy, jak i pielęgniarek jest niska w stosunku do liczby nowych przypadków zachorowania na choroby nowotworowe (choć gwoli sprawiedliwości trzeba zaznaczyć, że nie jesteśmy pod tym względem w najgorszej sytuacji, mniej korzystnie przedstawiają się dane dla Łotwy czy Węgier, ale też Włoch). Liczba pielęgniarek w Polsce w 2022 r. (1057 na 1000 nowych przypadków zachorowania na choroby nowotworowe) należała do najniższych w UE, w której średnia wynosiła 1376 na 1000 przypadków. Podobnie liczba lekarzy (647 na 1000 nowych przypadków zachorowania na choroby nowotworowe) była niższa niż średnia w UE (679 na 1000 przypadków).

Ostatnią, ale wcale nie najmniej istotną kwestią jest dostępność lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Raport przypomina, że jest ona najniższa wśród państw członkowskich i wynosi mniej niż 0,4 na tysiąc mieszkańców. Z innych raportów Komisji Europejskiej i OECD wynika, że w Polsce w POZ pracuje niespełna co dziesiąty lekarz przy średniej dwukrotnie wyższej. To ma znaczenie, zwłaszcza w tej chwili, gdy nieco modyfikowana jest koncepcja Krajowej Sieci Onkologicznej, a kierunek zmian zakłada większe zaangażowanie lekarzy POZ w proces nie tylko wczesnej diagnostyki, ale też kontynuowania opieki nad pacjentem po zakończonym leczeniu onkologicznym.

Wreszcie – zasoby sprzętowe, czyli również inwestycje. W 2022 r. w Polsce liczba urządzeń radioterapeutycznych wynosiła 6 na milion mieszkańców, czyli jedną czwartą mniej niż średnia UE (8), ale też o blisko jedną piątą mniej niż średnia krajów w podobnej sytuacji gospodarczej (7) – czytamy w raporcie, który jednocześnie zauważa, że w ciągu dziesięciu lat nastąpił duży progres – wzrost o 60 proc.

Według stanu na 2024 r. około 50 proc. urządzeń radioterapeutycznych używanych w Polsce ma 10 lat lub mniej, z czego tylko 9 proc. ma mniej niż 5 lat. Jeszcze wyraźniejsze różnice występują, jeśli chodzi o aparaty RM (13 vs. 18 na milion) i mammografy (10 vs. 21 na milion).

Prawie dogoniliśmy średnią UE, jeśli chodzi o TK (23 vs 26 na milion), ale jeśli chodzi o pozytonowe tomografy emisyjne różnica jest znów ogromna (1 vs. 2 na milion). Sam sprzęt to jednak za mało. Autorzy raportu zauważają, że „zwiększenie poziomu wyposażenia w sprzęt nie zawsze oznacza zwiększenia liczby wyspecjalizowanego personelu medycznego mogącego wykonywać np. radioterapię. Dlatego problemem jest koncentracja w kilku regionach. Spośród 47 ośrodków prowadzących radioterapię większość znajduje się w trzech województwach: na Mazowszu, Śląsku i w Małopolsce.

Onkologia to również innowacyjne terapie lekowe. Niestety, czas oczekiwania na dostępność nowych leków onkologicznych w Polsce jest znacznie dłuższy niż w innych państwach członkowskich, choć „odsetek leków przeciwnowotworowych (stosowanych w przypadku raka sutka i raka płuc) o wysokich korzyściach klinicznych objętych finansowaniem ze środków publicznych wynosi w Polsce 62 proc. – jest wyższy zarówno od średniej UE (59 proc.), jak i średniej wśród państw w podobnej sytuacji gospodarczej (54 proc.).

Decyzje w sprawie refundacji nowych terapii podejmowane są w Polsce z opóźnieniem wynoszącym co najmniej trzy lata od daty zarejestrowania terapii przez Europejską Agencję Leków (EMA). Czas od wydania pozwolenia na dopuszczenie do obrotu do podjęcia decyzji w sprawie objęcia refundacją w Polsce wynosi ponad 900 dni, czyli znacznie dłużej niż w innych państwach członkowskich (w których średnia wynosi około 500 dni). Średni czas oczekiwania na dostępność leków w Polsce należy do najdłuższych wśród państw członkowskich i wynosi ponad 800 dni.

Sprzęt to nie wszystko

Najwyższa Izba Kontroli w najnowszym raporcie zwraca uwagę, że nowotwory złośliwe to rosnący problem zdrowotny i społeczny w Polsce. Każdego roku diagnozuje się około 170 tys. nowych przypadków, a liczba zgonów z powodu nowotworów wynosi około 100 tys. Tymczasem Polska nie wykorzystuje w pełni potencjału, jakim dysponuje, czego przykładem jest terapia protonowa. Jedynym ośrodkiem protonoterapii jest Instytut Fizyki Jądrowej Polskiej Akademii Nauk w Krakowie, który w swojej strukturze posiada Centrum Cyklotronowe Bronowice (CCB).

O ile terapia protonowa nowotworów oka (prowadzona na osobnym sprzęcie) przebiega wzorcowo, o tyle protonoterapia innych nowotworów od dekady jest przedmiotem sporów i kontrowersji.

Już w 2020 r. NIK przeprowadziła kontrolę, która wykazała, że ośrodek wykorzystuje ok. 30 proc. swoich możliwości. Co więcej, do leczenia nie mają dostępu pacjenci pediatryczni, dla których protonoterapia jest w wielu nowotworach optymalną formą terapii ze względu na możliwość oszczędzenia narządów i zmniejszenie powikłań.

NIK stwierdziła w najnowszym raporcie, że w latach 2020-2024 kolejni urzędujący ministrowie zdrowia nie zrobili wystarczająco dużo, aby rozwijać i uporządkować system terapii protonowej w Polsce. Mimo że w 2023 r. rozszerzono listę nowotworów, które można nią leczyć, możliwości Centrum Cyklotronowego Bronowice w Krakowie nie były w pełni wykorzystywane.

Co z ponad 4 mld zł na onkologię

Polska pochwaliła się Komisji Europejskiej rozstrzygniętym w 2023 r. konkursem na inwestycje w onkologię, ale w ostatnim dniu stycznia 2025 r. Ministerstwo Zdrowia poinformowało dziewiętnaście ośrodków oczekujących od ponad roku na pieniądze o unieważnieniu konkursu. Powód: brak transparentności budzący tak duże wątpliwości, że konieczne okazało się zawiadomienie CBA. – Minister zdrowia zabrała pacjentom onkologicznym 4,2 mld zł – alarmowała jej poprzedniczka Katarzyna Sójka.

– Obrona konkursu z Funduszu Medycznego przypomina obronę konkursów z Funduszu Sprawiedliwości – ripostowała Leszczyna, zapewniając, że pieniądze na pewno do ośrodków onkologicznych trafią, bo nowy konkurs zostanie ogłoszony jeszcze w marcu z identyczną alokacją.

Problemem jest czas. Nawet ci eksperci, którzy przyznawali, że konkursy z Funduszu Medycznego, którego pochodzenie jest ściśle polityczne, mogły budzić wątpliwości, zwracali uwagę po decyzji MZ na długi czas podjęcia decyzji o unieważnieniu, co dodatkowo skomplikowało sytuację dużych ośrodków onkologicznych i tak borykających się z potężnymi problemami.

Małgorzata Solecka

Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 3/2025