Seniorzy chorują inaczej. Wywiad z prof. Katarzyną Wieczorowską-Tobis

Z prof. Katarzyną Wieczorowską-Tobis, przewodniczącą Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego, rozmawia Lucyna Krysiak.

Gerontologia często jest utożsamiana z geriatrią, czy słusznie?

Gerontologia to nauka o starości i o wszystkim, co jest z nią związane, geriatria to medycyna starości, która mieści się w tym „worku” pojęć. Ta pierwsza traktuje szerzej problemy związane z późnym wiekiem – zajmuje się m.in. organizacją opieki nad wszystkimi osobami starszymi.

Uwzględnia też czynniki pozamedyczne, czyli społeczno-ekonomiczne, a więc warunki życia oraz sposób funkcjonowania w środowisku czy rodzinie. Są one bardzo istotne, ponieważ mogą uruchamiać kaskady zdarzeń medycznych i doprowadzać do wielkich zespołów geriatrycznych, np. depresji, upadków, nietrzymania moczu czy niedożywienia. Zatem geriatria i gerontologia na każdym etapie życia seniora się przenikają.

Senior to problem geriatrów, lekarzy pierwszego kontaktu, a może lekarzy innych specjalności?

Błędne jest przekonanie, że wszystkie osoby starsze powinien leczyć geriatra. Do lekarza tej specjalności starszy pacjent powinien trafić, kiedy lekarz POZ lub specjalista w danej dziedzinie, np. kardiolog, diabetolog lub neurolog, potrzebuje jego konsultacji. Jednak by umieć rozpoznać i ocenić stan pacjenta oraz zdecydować, że potrzebna jest konsultacja geriatryczna, każdy lekarz powinien mieć podstawowe przygotowanie z geriatrii. Należy z całą mocą podkreślić, że seniorzy chorują inaczej, co dobrze widać na przykładzie COVID-19.

Z jednej strony występują u nich zaostrzenia chorób przewlekłych jako główne objawy COVID-19, z drugiej – jako pierwszy objaw covidowy może pojawić się np. delirium. Jeśli lekarz nie skojarzy tych objawów z COVID-19, postawienie właściwej diagnozy i podjęcie leczenia się opóźnia. Ta choroba może też manifestować się upadkami. Dotąd postrzegaliśmy upadki jako np. nietypową manifestację zapaleń płuc, obecnie trzeba je rozpatrywać w aspekcie zakażenia koronawirusem.

Czy to znaczy, że każdy lekarz, niezależnie od specjalności, powinien przynajmniej dotknąć geriatrii?

Obowiązkowo, tym bardziej, że u osób starszych mamy do czynienia z wielochorobowością i wielolekowością. U takich chorych np. zapisywanie dodatkowych leków powinno być zawsze poprzedzone analizą możliwych interakcji z już zażywanymi preparatami i przede wszystkim oceną ich konsekwencji dla funkcjonowania chorego. Około 20-30 proc. osób starszych wymaga konsultacji lekarskich właśnie w związku z zażywanymi lekami i interakcjami. Chorzy starsi wymagają więc innego podejścia.

Dąży się do tego, aby wszystkie uczelnie wyższe szkolące przyszłych lekarzy posiadały bazę i kadrę z zakresu geriatrii, tak aby studenci mieli szansę dowiedzieć się, czym pacjenci starsi różnią się od młodszych. Typową cechą chorych starszych jest np. zespół kruchości. Kruchość oznacza niestabilność homeostazy – wtedy nawet błahe problemy, np. banalna infekcja, są zagrożeniem dla sprawności i samodzielności, gdyż mogą prowadzić do wielonarządowej niewydolności. To jak efekt domina.

Jaka jest dostępność porad geriatrycznych?

Mamy w Polsce około 450 geriatrów, ale nie tylko to wpływa na małą dostępność konsultacji geriatrycznych. Raport NIK sprzed kilku lat pokazał, że problemem jest też brak miejsc, gdzie można ich zatrudnić. Według tego raportu tylko nieco ponad połowa geriatrów pracowała w jednostkach geriatrycznych. Jeśli potrzebna jest konsultacja, to każdy lekarz POZ wie, dokąd skierować swojego pacjenta na konsultację kardiologiczną czy neurologiczną, wie też, gdzie są takie poradnie, ale najczęściej nie ma wiedzy, dokąd skierować pacjenta w przypadku potrzeby konsultacji geriatrycznej.

Są takie regiony kraju, np. woj. warmińsko-mazurskie, gdzie geriatria praktycznie nie istnieje. Przyznać jednak trzeba, że są też obszary ze stosunkowo dobrze rozwiniętą siecią geriatryczną. Takim regionem jest woj. śląskie. W Katowicach od lat działa też jedyny w Polsce szpital geriatryczny z zapleczem diagnostycznym i rehabilitacyjnym. Obecnie geriatria jest odrębną specjalnością. Jednak wielu lekarzy podejmuje kształcenie specjalizacyjne w tym kierunku dopiero na podstawie swoich doświadczeń w pracy z pacjentami starszymi, czyli po specjalizacji z chorób wewnętrznych, medycynie rodzinnej czy neurologii. Dlatego miejsca rezydenckie z geriatrii są często niewykorzystane.

A teleporady? Czy u seniorów zdały one egzamin?

Planowano, aby osoby po 65. r.ż. wycofać z teleporad, niestety nie ma decyzji w tym zakresie. W starszym wieku, a zwłaszcza po 80. r.ż., trudno sobie poradzić z procedurą dotyczącą leczenia przez telefon. Tacy pacjenci z reguły gorzej słyszą i widzą, wzrasta u nich ryzyko zaburzeń poznawczych, co sprawia, że telefoniczny kontakt z lekarzem nie spełnia oczekiwań obu stron. Pomóc może ktoś z rodziny, który wykona połączenie wideo.

Z naszych badań wynika, że u pacjentów pocovidowych po 60. r.ż. wypisanych ze szpitala głównym czynnikiem ryzyka zgonu jest ich niesprawność sprzed hospitalizacji. Wskazuje to na grupę, która wymaga szczególnej opieki, aby po prostu przeżyć. W takiej sytuacji kontynuacja leczenia szpitalnego w domu przy pomocy teleporad z pewnością nie powinna mieć miejsca – konieczna jest kontrola funkcjonowania i przestrzegania zaleceń medycznych wykonana „w kontakcie”.

Przeżywalność osób starszych chorujących na COVID-19 jest dużo niższa niż młodszych pacjentów. Czy szczepienia to zmienią?

Definicja procesu starzenia mówi, że wraz z upływem czasu rezerwa czynnościowa poszczególnych narządów i układów się zmniejsza, a w związku z tym ryzyko wystąpienia chorób wzrasta. Wzrasta więc ryzyko zachorowania na COVID-19. Z wiekiem, stopniowo, np. zwiększa się objętość zalegająca, czyli objętość pozostająca w płucach po wykonaniu możliwie głębokiego wydechu z 20 proc. nawet do 40 proc. Gorsza wymiana powietrza w płucach sprzyja rozwojowi infekcji, a jest to tylko jedna z wielu zmian wynikających z procesu starzenia, których niekorzystne efekty się sumują.

Dochodzą do tego częste u osób starszych choroby przewlekłe, np. choroby serca i cukrzyca. Wszystko to razem sprawia, że zarówno ryzyko wystąpienia COVID-19, jak i ciężkiego jego przebiegu jest największe u chorych z najstarszych grup wiekowych. Niestety, dotyczy to również śmiertelności. Jak pokazują badania, szczepienia zdecydowane zmniejszają częstość ciężkich przebiegów COVID-19, a szczepionki są skuteczne u osób starszych.

Jakie są najbardziej palące problemy geriatrii?

Na pewno kształcenie geriatrów, na których jest zapotrzebowanie w starzejącym się społeczeństwie. Trzeba więc przekonać młodych lekarzy, że specjalizowanie się w tej dziedzinie jest opłacalne. Trzeba też jasno sprecyzować, jak ma wyglądać przyszłość geriatrii, zdefiniować jej miejsce w systemie. Dążyliśmy do tego, aby każdy szpital powiatowy miał oddział lub pododdział geriatryczny. Wtedy w izbie przyjęć – po wstępnej ocenie pacjenta – zapadałaby decyzja co do dalszego leczenia „ścieżką geriatryczną” lub nie. Pierwszym krokiem w tym kierunku było wprowadzenie obowiązku oceny geriatrycznej u hospitalizowanych pacjentów starszych.

Nie wiemy jednak, kogo „ścieżka geriatryczna” miałaby dotyczyć. Zasugerowano, aby do tej oceny zastosować skalę VES-13. Nigdy jednak nie zapadły decyzje, jakie mają być losy pacjenta uzyskującego pozytywny wynik w tej ocenie. Ponieważ tworzenie oddziałów było nieskuteczne, zaproponowaliśmy mobilne zespoły geriatryczne, czyli niezwiązane z oddziałami, złożone z lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty i psychologa, które mogłyby oceniać chorych na wszystkich oddziałach w miarę potrzeby.

Może należałoby wrócić do tych pomysłów?

Na pewno tak. Problem jednak w tym, że często senioralna opieka medyczna jest mylona z opieką geriatryczną i to prowadzi do nieporozumień nawet wśród profesjonalistów. W Polsce zgodnie z ustawą senioralną seniorem jest każdy, kto ukończył 60 lat. Wszystkie te osoby są pacjentami POZ, gdzie ogniskuje się opieka zdrowotna nad seniorami.

Opiekę geriatryczną sprawuje zespół. Polskie Towarzystwo Gerontologiczne zdefiniowało rolę członków takich zespołów, uwzględniając kompetencje potrzebne do pracy z osobami starszymi. Ważnym członkiem zespołu mógłby być terapeuta zajęciowy oceniający potencjał pacjenta wypisanego ze szpitala do poprawy niezależnego funkcjonowania. W Polsce jednak nie docenia się roli tych profesjonalistów w systemie.

Jak PTG włączyło się w walkę z pandemią?

Już na samym początku pandemii, krótko po wprowadzeniu pierwszych obostrzeń, wystosowaliśmy list otwarty do decydentów, m.in. do Ministerstwa Zdrowia, Ministerstwa Rodziny i Polityki Społecznej, Komisji Polityki Senioralnej Sejmu RP, ale też np. do Rzecznika Praw Pacjenta, w którym zwróciliśmy uwagę, że ograniczenia związane z pandemią, takie jak brak ruchu związany z przebywaniem w domach oraz niemożność bezpośrednich kontaktów z osobami z otoczenia, w największym stopniu mogą wpłynąć na funkcjonowanie osób starszych w przyszłości i stąd konieczne jest wypracowanie rozwiązań, które umożliwią im pozostawanie w miejscu zamieszkania, możliwie bez konsekwencji dla ich zdrowia fizycznego i psychicznego. Zgłosiliśmy też w tym zakresie konkretne propozycje.