Stomatologia. Bez smaku lub z truskawkowym językiem

Czy stan zapalny w jamie ustnej może otworzyć wrota do bardziej gwałtownego przebiegu COVID-19? Jakie zmiany mogą zwiastować pojawienie się koronawirusa? – pyta Marta Jakubiak.

Jak wykazało badanie kliniczno-kontrolne „Association between periodontitis and severity of COVID-19 infection”, ryzyko powikłań COVID-19 jest znacznie wyższe u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim zapaleniem przyzębia niż u pacjentów z łagodniejszym zapaleniem przyzębia lub bez niego. Badanie przeprowadzono w Doha, na grupie 568 pacjentów.

„Zapalenie przyzębia było istotnie związane z wyższym ryzykiem powikłań COVID-19, w tym z przyjęciem na OIOM, potrzebą wspomaganej wentylacji i zgonem oraz zwiększonym poziomem markerów we krwi, które wiązały się z gorszymi wynikami COVID-19, takimi jak D-dimer, WBC i CRP” – napisali we wnioskach przeprowadzający badanie naukowcy z Kataru, Kanady i Hiszpanii.

Pacjenci z COVID-19 i zapaleniem przyzębia byli 3,5 razy bardziej narażeni na przyjęcie na intensywną terapię, 4,5 razy częściej potrzebowali wspomagania respiratorem i byli prawie 9 razy bardziej narażeni na zgon. Wyniki tych badań sugerują, że stan zapalny w jamie ustnej może otworzyć wrota do bardziej gwałtownego przebiegu COVID-19. Aspiracja bakterii periodontopatycznych może pogorszyć przebieg COVID-19 poprzez indukcję ekspresji enzymu konwertującego angiotensynę 2, receptora SARS-CoV-2 i cytokin zapalnych w dolnych drogach oddechowych.

Kieszonki przyzębne należy traktować jako rezerwuar wirusów, a bakterie periodontopatyczne jako mogące zwiększać zjadliwość SARS-CoV-2 poprzez rozszczepianie jego glikoprotein S. Dodatkowo silna odpowiedź Th17 w ciężkim zapaleniu przyzębia może zaostrzyć burzę cytokin w COVID-19. Badacze przewidują, że podczas pandemii nastąpi zwiększona częstość występowania zmian przyzębia, zwłaszcza choroby martwiczej. Zaznaczają jednak, że przeprowadzone badanie ma „wyraźne ograniczenia i do wyników należy podchodzić z ostrożnością”.

Negatywny wpływ toczącego się w jamie ustnej stanu zapalnego na zdrowie ogólne już wielokrotnie podkreślali prof. Renata Górska, konsultant krajowy ds. periodontologii oraz prof. Tomasz Konopka, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Periodontologicznego, zwracając uwagę, jak ogromne znaczenie ma dbałość o zdrowe przyzębie i prawidłowa higiena jamy ustnej. Szczególnie mocno temat ten wybrzmiał, także w kontekście COVID-19, podczas obchodzonego niedawno (12 maja) Światowego Dnia Zdrowych Dziąseł.

Związki COVID-19 z objawami manifestującymi się w jamie ustnej udokumentowano już dość dobrze. Wystarczy wspomnieć choćby metaanalizę opracowaną przez zespół brazylijskich naukowców z Laboratorium Histopatologii Jamy Ustnej z Uniwersytetu Brazylii (J. Amorim dos Santos i współpr., „Oral Manifestations in Patients with COVID-19: A Living Systematic Review”), a także szczegółowy systemowy przegląd piśmiennictwa opracowany przez Hironori Tsuchiya z Uniwersytetu Asahi w Japonii („Oral Symptoms Associated with COVID-19 and Their Pathogenic Mechanisms: A Literature Review”).

Wspomnianą metaanalizę stworzono na podstawie wyników otrzymanych po przeszukaniu publikacji tematycznych w literaturze i sześciu bazach danych. – Uwzględniono badania opublikowane w dowolnym języku, w których wspomina się o objawach i symptomach ustnych u pacjentów z COVID-19 – informują brazylijscy naukowcy. W przypadku badacza z Japonii artykuły naukowe były pobierane poprzez wyszukiwanie w sieci w uznanych publikatorach w okresie od 3 lutego do 31 grudnia 2020 r.

„Przeszukanie piśmiennictwa wykazało, że pacjenci z COVID-19 często zgłaszają się z dysfunkcją smakową, kserostomią i zmianami błony śluzowej jamy ustnej, podczas gdy ich rozpowszechnienie może się różnić w zależności od kraju, wieku, płci i ciężkości przebiegu choroby. Dysfunkcja żołądka i kserostomia pojawiają się na wczesnym etapie zakażenia SARS-CoV-2 i trwają stosunkowo długo. Jeden z możliwych mechanizmów patogennych obu objawów przypisuje się ekspresji wirusowych receptorów wchodzących do komórek w kubkach smakowych i gruczołach ślinowych” – napisał Hironori Tsuchiya.

Problem ze smakiem

Zaburzenia smaku są pierwszym rozpoznanym w jamie ustnej objawem COVID-19. To zmiana swoista, która może wyprzedzać pojawienie się innych objawów koronawirusa. Istniejące opracowania wskazują, że problemy ze smakiem mogą dotyczyć nawet 45 proc. pacjentów z COVID-19.

Na podstawie 31 badań obejmujących 10 220 chorych w wieku 11-88 lat można stwierdzić, że zaburzenia te przebiegają w różnym stopniu: 38 proc. to dysgeusia (smak spaczony), 35 proc. – hypogeusia (zmniejszone odczuwanie smaku) i 24 – ageusia (brak odczuwania smaków). Zaobserwowano też, że średni czas trwania zaburzeń to ok. 15 dni. Częstszy związek występowania tego zaburzenia z zakażeniami SARS-CoV-2 wykazano w Ameryce Płn. (53 proc.) i w Europie (50 proc.); z kolei w Azji to zaledwie 27 proc. chorych. Wskazuje się też na też silną korelację zaburzeń smaku z zaburzeniami węchu.

Jaki jest patomechanizm tych zaburzeń? Dokonuje się on na skutek ekspresji receptorów enzymu konwertującego angiotensynę 2 (AEC2), odpowiedzialnych za inwazję wirusów, a następnie inicjowanie wirusowych białek wypustek przez transbłonową proteazę serynową 2 (TMPRSS2). Ekspresja może występować na kubkach smakowych brodawek grzybowatych i liściastych języka – mówi się o bezpośrednim niszczeniu receptorów ACE2 przez SARS-CoV-2 lub modyfikowaniu ich ekspresji.

W kontekście utraty/upośledzenia smaku analizuje się także kontekst niedoborów cynku, kserostomii, obecności procesów zapalnych i apoptozy komórek brodawek języka wywołanych mediatorami zapalnymi. Wskazuje się na ewentualną możliwość wystąpienia obwodowej neuropatii nerwów, które czuciowo unerwiają język (nerwy czaszkowe VII, IX i X). Wykazano, że zaburzenia smaku ulegają poprawie poprzez podawanie cynku. Stwierdzono ponadto, że chlorochina z jonoforem cynku, zwiększająca napływ cynku do komórek, hamuje SARS-CoV-2 in vitro.

W jednym z badań w czasie hospitalizacji pacjentów z COVID-19 określono u chorych stężenie cynku w surowicy. Okazało się, że wykazywali oni znacznie niższe stężenia w porównaniu z osobami zdrowymi z grupy kontrolnej. Gdy poziom cynku <80 μg/dl został zdefiniowany jako niedobór, stwierdzono go u 57,4 proc. chorych. U osób tych notowano wyższe wskaźniki powikłań COVID-19, przedłużoną hospitalizację, a także wyższą śmiertelność.

Kserostomia

Zaburzenia wydzielania śliny to drugi dość swoisty objaw związany z występowaniem ekspresji na komórkach małych i dużych gruczołów ślinowych. Kserostomia występuje dość często, bo u 32-56,3 proc. pacjentów zakażonych SARS-CoV-2. W dużych i małych gruczołach ślinowych następuje bezpośrednie niszczenie ACE2 i TMPRSS2 przez koronawirusa. Bardzo często dochodzi również do zmian zapalnych, co skutkuje neuropatią obwodową unerwienia sensorycznego i autonomicznego.

„Ponieważ ludzkie gruczoły ślinowe wyrażają ACE2 i TMPRSS2, zakażenie gruczołów ślinowych SARS-CoV-2 wpłynęłoby na wydzielanie śliny, zmieniając w ten sposób zdolność smakowania. Cynk zwiększa wydzielanie niestymulowanej i stymulowanej śliny u ludzi. I odwrotnie, niedobór cynku związany z COVID-19 może wywołać dysfunkcję smakową poprzez zmniejszenie wydzielania śliny” – wyjaśnia Hironori Tsuchiya w swojej pracy. Objaw występuje w czasie choroby i może utrzymywać się 15 dni dłużej.

Choroby błony śluzowej jamy ustnej

Dotychczas opisano szereg zmian w tym obszarze, ale nie były to metaanalizy, lecz badania kazuistyczne. Na ich podstawie zidentyfikowano sześć jednostek chorobowych dotyczących błony śluzowej jamy ustnej w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2.

1) Kawasaki-like. Jej wystąpienie odnotowano w 10 pracach odnoszących się do dzieci od 3 do 12 lat i w jednej opisano wystąpienie u 35-latka (długa latencja zmian od wystąpienia ogólnych objawów COVID-19), w postaci tzw. języka truskawkowego i brodawek grzybowatych. Odnotowano także, że bardzo charakterystyczny objaw pojawiał się na skórze dłoni, która objęta była rumieniem z obrzękiem najbardziej dystalnych paliczków. Uważa się, że jest to wtórny zespół związany z IV typem alergii wtórnych do zakażenia SARS-CoV-2.

Długie opóźnienie między pojawieniem się objawów ogólnoustrojowych (układu oddechowego lub żołądkowo-jelitowego) a wystąpieniem objawów ze strony jamy ustnej lub skóry może wynikać z opóźnionej hiperaktywacji układu odpornościowego i wtórnego uwalniania ostrych cytokin zapalnych, a nie z bezpośredniego wpływu wirusa na skórę i błonę śluzową jamy ustnej.

2) Enathema EM-like – została opisana w 8 pracach, u dzieci, młodzieży i dorosłych. Zmiany pojawiały się jako pęcherze, łuszczące się zapalenie dziąseł, rumieniowe plamki, nadżerki i bolesne zapalenie warg ze strupami krwotocznymi u pacjentów z docelowymi zmianami skórnymi na kończynach. Pojawiły się pomiędzy 7. a 24. dniem od wystąpienia objawów ogólnych COVID-19 oraz 2-4 tygodnie po ozdrowieniu, te późniejsze uznawano za alergiczne zmiany polekowe.

3) Aftozy małe lub duże (zespół Sweet), dość często opisywane (w 8 pracach), u podłoża których upatrywano wystąpienie burzy cytokinowej, supresje i stres. Czas latencji ocenia się na od 2 do 10 dni. U młodszych osób z łagodnym przebiegiem COVID-19 zmiany notowano rzadziej, duże zaś u starszych, ze średnią i ciężką postacią zakażenia.

„Zmiany podobne do aft pojawiły się jako liczne płytkie wrzody z rumieniowymi aureolami i żółto-białymi pseudomembranami zarówno na zrogowaciałej, jak i niezeratynizowanej błonie śluzowej. U jednego pacjenta zmiany w jamie ustnej pojawiły się jednocześnie z objawami ogólnoustrojowymi, a u pozostałych czas utajenia wynosił od 2 do 10 dni” – można przeczytać w artykule przeglądowym irańskich badaczy („Oral manifestations of COVID-19 disease”). Zmiany goiły się po 5-15 dniach. Ich regresja w jamie ustnej była równoległa z poprawą choroby ogólnoustrojowej.

4) Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł opisano w 6 pracach. Może          ono wyprzedzać COVID-19, być w koincydencji z nim lub następować po zakażeniu wirusem. Stres i immunosupresja związane z COVID-19 były sugerowaną przyczyną pojawienia się wtórnego opryszczkowego zapalenia dziąseł i jamy ustnej.

5) Mukositis. W kilku badaniach odnotowano również rumieniowo-fioletowe plamki, plamy, grudki i płytki na języku, błonie śluzowej warg, podniebieniu twardym i części ustnej gardła, określane jako mukositis z dosyć długą latencją w odniesieniu do zakażenia SARS-CoV-2. „Zakrzepowa waskulopatia, zapalenie naczyń, nadwrażliwość związana z COVID-19 może być przyczyną zapalenia błony śluzowej u pacjentów z COVID-19.

Nadwrażliwość błon śluzowych wtórna do COVID-19, zakrzepowa waskulopatia i zapalenie naczyń mogą być możliwymi przyczynami zapalenia błony śluzowej w COVID-19” – informują irańscy badacze, Behzad Iranmanesh i współpr. U podłoża tych zmian mogą być zmiany zakrzepowe w małych naczyniach znajdujących się w jamie ustnej. Ich obecność notuje się z 7-14-dniową latencją w odniesieniu do zakażenia SARS-CoV-2.

6) Kandydozy ostre odnotowano dotychczas w dwóch pracach. Przypuszcza się, że to wtórne zakażenie, związane ze stosowaniem immunosupresji bądź polipragmazją.

Marta Jakubiak

Właściwa higiena jamy ustnej może wpływać na poprawę zdrowia ogólnego zakażonych SARS-CoV-2. Potwierdzono, że niektóre płyny do płukania jamy ustnej niszczą 99,9 proc. koronawirusa w warunkach laboratoryjnych, zakłócając tym samym jego replikację w komórkach ludzkich. Obecnie wskazuje się na trzy antyseptyki, które skutecznie działają względem SARS-CoV-2. Na pierwszym miejscu wymienia się jodopowidon, następnie 1,5-procentową wodę utlenioną oraz chlorek cetylopirydyny.

O wpływie infekcyjnym chorób występujących w jamie ustnej na przebieg i powikłania COVID-19, a także o konsekwencjach dla zdrowia jamy ustnej zakażenia wirusem SARS-CoV-2 rozmawiano podczas konferencji zorganizowanej przez Polskie Towarzystwo Periodontologiczne w Dniu Zdrowych Dziąseł 2021.

Ogólna częstość występowania zaburzeń smaku w przebiegu COVID-19 to 1-91 proc., w tym:

• 2,4-85,2% dysgeusia
• 8,9-61,8% hypogeusia
• 1,4-71,2% ageusia

Częściej odnotowywana w USA i Europie (70-80%), rzadko w Chinach (5-7%).