Stomatologia: holistycznie i interdyscyplinarnie

Patogenna flora bakteryjna w jamie ustnej może być impulsem do rozwoju wielu chorób ogólnoustrojowych. Oznacza to, że na pacjenta trzeba patrzeć szerzej niż dotychczas i włączyć do działania lekarzy specjalistów innych dziedzin.

Foto: Marta Jakubiak

O korelacji schorzeń jamy, ustnej takich jak choroby przyzębia, z chorobami ogólnoustrojowymi mówi się od wielu lat. Podobnie jak o tym, że standardowa opieka stomatologiczna przestała w takiej sytuacji wystarczać.

Niezbędne jest współdziałanie lekarzy dentystów z lekarzami innych specjalności – m.in. podstawowej opieki zdrowotnej, pediatrami, ginekologami, kardiologami, diabetologami.

Holistyczne podejście do problemu i interdyscyplinarność działań pozwoli skuteczniej leczyć choroby wynikające z współzależności schorzeń jamy ustnej i chorób ogólnoustrojowych. Bardziej efektywne będzie także zapobieganie tym chorobom, choćby poprzez uświadamianie pacjentom zagrożenia przy każdej wizycie lekarskiej.

Dotyczy to zarówno wizyt w gabinecie stomatologicznym, jak i wizyt w gabinetach lekarzy rodzinnych czy lekarzy specjalistów. Co zrobić, aby te założenia stały się codzienną praktyką, aby rutynowo pacjenta traktowano jako całość, a nie jak jednostkę chorobową?

Zdaniem prof. Renaty Górskiej, konsultanta krajowego ds. periodontologii, aby umożliwić tego rodzaju działania lekarzom opieki podstawowej, nie trzeba tworzyć nowych przepisów. Istnieje algorytm postępowania w tej sprawie. Dostępne jest już także piśmiennictwo fachowe, wciąż jednak nie docenia się takiego podejścia do pacjenta.

– Wystarczy, aby lekarz rodzinny poświęcił trzy minuty na wywiad i wysondował, czy pacjent ma problemy z uzębieniem, czy występuje krwawienie z dziąseł, czy pojawia się ruchomość zębów, bolesność, a przede wszystkim zadał mu pytanie, kiedy ostatnio był u stomatologa, wówczas będzie mógł wyrobić sobie bardziej precyzyjny pogląd na jego stan zdrowia – tłumaczy prof. Renata Górska.

Dodaje, że ten sam algorytm postępowania bez przeszkód mogą wdrożyć kardiolodzy, diabetolodzy, endokrynolodzy, ginekolodzy, słowem – lekarze różnych specjalności. Udowodniony jest związek chorób przyzębia z cukrzycą, chorobami sercowo-naczyniowymi, udarami mózgu, a także negatywnym wpływ na rozwój płodu.

– Jeśli lekarz w wywiadzie ustali, że w jamie ustnej pacjenta toczy się proces zapalny, powinien nalegać, aby udał się do periodontologa, powinien mieć świadomość, że ten proces może mieć szerszy zasięg, obejmować inne narządy i układy – mówi prof. Górska.

Patogenne bakterie

Jednym z istotnych czynników biorących udział w powstawaniu procesu zapalnego, prowadzącego do destrukcji tkanek przyzębia, są bakterie: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Prevotella intermedia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Ich siedliskiem jest płytka nazębna odpowiadająca za zapalenie przyzębia.

Mikroorganizmy te wytwarzają chemotoksyny, enzymy, endotoksyny, produkty przemiany materii i swoiste antygeny aktywujące obronę immunologiczną gospodarza. Procesy te wprawdzie zachodzą w obrębie jamy ustnej, jednak wytwarzają mediatory, aktywujące procesy zapalne rozsiane w całym organizmie.

Prowadzą one do destrukcji tkanki łącznej i kostnej. Mają więc wpływ na choroby naczyń tętniczych, powstawanie niestabilnej blaszki miażdżycowej, która może skutkować zawałem mięśnia sercowego oraz udarem mózgu. Przewlekły proces zapalny toczący się w tkankach przyzębia to zabójca dla całego organizmu, ponieważ patogenne bakterie z kieszonek przyzębnych mogą przedostawać się do krwiobiegu.

– Lekarz dentysta, który leczy choroby przyzębia, staje się członkiem zespołu, który również odpowiada za leczenie chorób ogólnych. Nie chodzi tylko o choroby sercowo-naczyniowe, to również poronienia, wcześniactwo, niska masa urodzeniowa noworodków, cukrzyca, ale też szpitalne zapalenia płuc, które często kończą się zgonem – wyjaśnia prof. Tomasz Konopka, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Periodontologicznego.

Jego zdaniem wystarczą proste działania stomatologiczne aby zmniejszyć wskaźnik śmiertelności z powodu wymienionych chorób, a także zapobiegać dramatycznym powikłaniom neonatologicznym.

Dowiedziono, że zachowanie odpowiedniej higieny jamy ustnej, poprzez szczotkowanie zębów, nitkowanie, płukanie, pozwala w czasie hospitalizacji uniknąć absorpcji patogennych bakterii do drzewa oskrzelowego i powikłań w postaci zapaleń płuc.

Najnowsze badania wykazały też, że leczeni z powodu chorób przyzębia są zdecydowanie mniejszym obciążeniem finansowym dla systemów opieki zdrowotnej. – To obniżenie kosztów wiąże się z uniknięciem powikłań i koniecznością stosowania antybiotyków, często opornych na patogenną florę bakteryjną jamy ustnej – zaznacza prof. Konopka. Uważa, że lekarz dentysta i lekarz ogólny czy specjalista opiekujący się pacjentem, powinni być w swoich działaniach partnerami.

Odwróceni plecami

Z tym partnerstwem bywa jednak różnie. Polskie Towarzystwo Periodontologiczne przeprowadziło badania, z których wynika, że stan zdrowia jamy ustnej u pacjentów po zawałach mięśnia sercowego był zatrważający. Podobne przypadki badający stwierdzili u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych.

To dowodzi, że stomatologia i medycyna ogólna wciąż są do siebie odwrócone plecami. Zdarzały się nawet przypadki zakwalifikowania pacjenta do przeszczepu, mimo że jego uzębienie wymagało leczenia periodontologicznego.

– Z moich obserwacji wynika, że po stronie stomatologów wiedza na ten temat jest większa niż lekarzy ogólnych i specjalistów w swoich dziedzinach – podkreśla prof. Konopka. Większa jest też świadomość istnienia tego problemu. Widzi więc potrzebę porozumienia się i współpracy pomiędzy Polskim Towarzystwem Periodontologicznym i towarzystwami lekarskimi, np. diabetologicznym czy kardiologicznym.

Profesor uczula też na problem otyłości, która obecnie stała się powszechna, a jest czynnikiem ryzyka wpływającym na choroby przyzębia, a w konsekwencji na powstawanie i leczenie cukrzycy. Prowadzone badania naukowe wyraźnie wskazują, że przyzębie, jako rezerwuar bakterii, odpowiednich mediatorów prozapalnych, powoduje wzrost oporności na insulinę i sprzyja narastaniu tkanki tłuszczowej.

W przypadku chorób przyzębia, otyłości i cukrzycy występuje zasada sprzężenia zwrotnego, ponieważ te zależności są obustronne. Istnieją także badania nad kluczową rolą stanu zapalnego w patogenezie nadciśnienia tętniczego.

Wyniki tych badań przedstawił na jednym z Kongresów Stomatologów Polskich prof. Tomasz Guzik, podkreślając jednocześnie, że w przyszłości lekarze stomatolodzy będą zmuszeni do większego zaangażowania się w część opieki nad chorym z nadciśnieniem tętniczym, gdyż choroba ta stała się powszechna.

Prof. Beata Wożakowska-Kapłon, kierownik I Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii w Kielcach oraz przewodnicząca sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego podziela ten pogląd i dodaje, że każdy przewlekły proces zapalny zwiększa ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych, a choroby przyzębia w szczególności.

– Badamy ten problem od lat i z badań tych wynika, że u pacjentów po zawale serca do 50. roku życia, a więc jeszcze młodych, ta współzależność jest ewidentna. U jednej trzeciej stwierdziliśmy całkowitą bezzębność, co wskazuje na to, że w przeszłości występowała u nich choroba przyzębia i rzutowała na obecne problemy kardiologiczne – przekonuje prof. Beata Wożakowska-Kapłon.

Niestety, chorzy to bagatelizują. W Kielcach z inicjatywy kardiologów wysyłano ich do poradni stomatologicznej na nieodpłatne konsultacje, ale zainteresowanie było znikome.

Jako internista, kardiolog i hipertensjolog, prof. Wożakowska-Kapłon uważa, że stomatolog sam ich nie przekona do leczenia, potrzebne jest współdziałanie lekarzy rodzinnych i specjalistów.

Choroba przyzębia wprawdzie jeszcze nie została wprowadzona na oficjalną listę czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, ale w świetle istniejących dowodów naukowych należy się spodziewać, że wkrótce tak się stanie. Pacjenci, którzy mają w wywiadzie inne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych: obciążenie rodzinne, nadciśnienie tętnicze czy palenie papierosów, tym bardziej powinni być zbadani pod kątem chorób przyzębia.

Zacieśniać więzi

Stomatologia jest immanentną częścią medycyny, przyszli lekarze dentyści w kształceniu przeddyplomowym, jak i podyplomowym są zaznajamiani na zajęciach z ogólną medycyną, szczególnie w zakresie związków stanu jamy ustnej z innymi jednostkami chorobowymi.

Również dla lekarzy prowadzone są wykłady, kursy specjalistyczne na ten temat, także ze stomatologii dziecięcej, która wymaga bardziej kompleksowego podejścia w różnych fazach rozwoju dziecka ze względu na zagrożenie próchnicą. Wszystko to ma służyć zacieśnianiu więzi pomiędzy stomatologią a pozostałymi działami medycyny. Jednak czy te starania są wystarczające?

Z punktu widzenia międzynarodowych organizacji zrzeszających lekarzy dentystów, powinno się zmierzać ku jeszcze większemu „umedycznieniu” szkoleń stomatologicznych. W świetle najnowszych badań wskazania do bliskiego współdziałania są niepodważalne.

Prof. Dorota Olczak-Kowalczyk, konsultant krajowy w dziedzinie stomatologii dziecięcej, uważa, że więzi powinny zacieśniać się już na etapie opieki pediatrycznej. Z danych opublikowanych przez Ministerstwo Zdrowia wynika, że 90 proc. dzieci i nastolatków w Polsce ma zęby uszkodzone próchnicą, która czasem zaczyna się już u niemowląt, a co drugi trzylatek ma ubytki próchnicowe. Dane sygnalizują, że przeciętnie 12-letnie dziecko ma trzy zęby zaatakowane próchnicą, a dopiero co wchodzący w dorosłe życie 18-latek ma kilka zębów usuniętych.

– O poziom wiedzy lekarzy dentystów w tej dziedzinie byłabym spokojna, gorzej z zastosowaniem jej w praktyce, ponieważ to od rodziców, a także lekarzy rodzinnych i pediatrów w dużej mierze zależy, czy dostrzegą związek stanu uzębienia dziecka i nastolatka z ich ogólnym stanem zdrowia, czy odpowiednio zareagują i zwrócą się do lekarza dentysty, czy będą regularnie przyprowadzać dziecko na wizyty kontrolne – tłumaczy prof. Olczak-Kowalczyk.

Nadmienia, że współpraca między stomatologami a lekarzami rodzinnymi i pediatrami jest nawiązana, ale czy na taką skalę, jak powinna? Na pewno nie. Jest zdecydowanie lepiej niż jeszcze kilka lat temu, gdzie w gabinecie stomatologicznym koncentrowano się na jednym problemie, ale jest jeszcze wiele do zrobienia.

Ten kontakt jest o tyle ważny, że na wczesnym etapie opieki stomatologicznej można zaszczepić wiedzę na temat zagrożeń wynikających z chorób przyzębia, na które w dorosłym życiu każdy jest narażony i wyrobić nawyki higieniczne pozwalające na prowadzenie odpowiedniej profilaktyki.

Lucyna Krysiak

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 4/2015

Jesteś lekarzem dentystą? Studiujesz na kierunku lekarsko-dentystycznym? Interesuje cię stomatologia? Sprawdź, co na ten temat ostatnio opublikowaliśmy na naszym portalu (zobacz więcej).