Stomatologia oparta na faktach (cz. 1)

Ostatnie lata przyniosły olbrzymi przełom w rozwoju stomatologii klinicznej. Rozwój technologiczny dostarczył wielu narzędzi i materiałów, bez których współcześnie nie wyobrażamy sobie leczenia pacjenta.

Foto: archiwum prywatne

Rozwój nauki i medycyny ogólnej przyniósł również nowe podejście w interpretacji danych klinicznych oraz w podejmowaniu decyzji terapeutycznych – z każdej strony słyszymy o wprowadzaniu i rozwijaniu „stomatologii opartej na faktach” – w angielskim żargonie zwanej EBD – „evidence based dentistry”.

Jak każde nowe pojęcie, również kwestia „stomatologii opartej na faktach” jest związana z pewnym oporem i nieufnością do nowej idei, niesie ze sobą ryzyko depersonifikacji stomatologii i sprowadzenia jej do czystego algorytmu klinicznego, bez indywidualnej interpretacji danych klinicznych. Głównym ograniczeniem EBD jest jednak fakt, iż kojarzy się ono stomatologom z czysto naukową i badawczą aktywnością niemającą nic wspólnego z ich codziennym pacjentem.

Dlatego chcielibyśmy poświęcić serię kolejnych artykułów zagadnieniu „stomatologii opartej na faktach”, wyjaśniając podstawy i dyskutując jej zalety oraz wady – bo każde narzędzie kliniczne takie posiada. Idea rozwoju naukowych obserwacji w celu podejmowania właściwych decyzji klinicznych zaczęła rozwijać się w połowie XX w. Lekarze coraz częściej obserwowali, iż podejmowanie decyzji leczniczych na podstawie pozytywnych doświadczeń z jednostkowymi pacjentami w przeszłości niesie za sobą wiele niebezpieczeństw i błędów.

Organizm ludzki jest złożony, ma indywidualny kod genetyczny, a każdy pacjent podlega innym czynnikom środowiskowym: jak spożywane produkty żywnościowe, tryb życia, miejsce zamieszkania, używki: papierosy, alkohol.

Fakt, iż stan jednego pacjenta polepszył się w czasie zażywania określonego leku, może w ogóle nie mieć nic wspólnego z działaniem powyższej substancji. Dodatkowo, odległe działania niepożądane wielu lekarstw nie były wykrywane. Powyższe problemy dotarły dopiero do świadomości opinii publicznej na szeroką skalę po tragedii, jaka wydarzyła się w latach pięćdziesiątych w Stanach Zjednoczonych. Ponad 10 000 dzieci urodziło się z niedorozwojem kończyn z powodu podawania matkom w ciąży leku przeciwwymiotnego, przeciwbólowego i usypiającego – talidomidu [1].

Ryc. 1

Od tego okresu obserwujemy dynamiczny rozwój epidemiologii klinicznej i narzędzi metodologii medycznej pozwalających badać nowe substancje i terapie w grupie dużych populacji ludzkich, co pozwala na zminimalizowanie roli przypadku w otrzymanych wynikach. Pionierami nowej nauki „medycyny opartej na faktach” byli: Archibald Cochrane w Europie, Alvan Feinstein w Stanach Zjednoczonych oraz David Sackett w Kanadzie [2-4]. Ci wielcy epidemiolodzy stworzyli podwaliny nowej rzeczywistości klinicznej dla dobra każdego pacjenta oraz narzędzia dla nas klinicystów, które umożliwiają nam korzystanie z dobrodziejstw epidemiologii klinicznej w łatwy i przystępny sposób, jak na przykład Cochrane Collaboration z Cochrane Library i Cochrane Database of Systemic Reviews.

Z czasem koncepcja „medycyny opartej na faktach” zaczęła rozszerzać się na inne nauki medyczne: farmację i stomatologię.

Pierwszy artykuł używający terminu „evidence based dentistry” został opublikowany przez Richards’a i Lawrence’a w 1995 r. [5] A więc czym właściwie jest „stomatologia oparta na faktach”? Aby ją polubić, powinniśmy znać jej pryncypia. „American Dental Association” adaptuje do potrzeb stomatologii oryginalną definicję „medycyny opartej na faktach” stworzoną przez Sacketta, pisząc: stomatologia oparta na faktach to planowanie strategii leczniczej jamy ustnej pacjenta w oparciu o rozsądną interpretację istotnych klinicznie dowodów naukowych w połączeniu z rzetelnym rozpatrzeniem stanu klinicznego jamy ustnej oraz stanu ogólnego pacjenta, z doświadczeniem klinicznym lekarza dentysty oraz potrzebami i preferencjami leczniczymi pacjenta [6, 7].

Już sama definicja pokazuje, iż „stomatologia oparta na faktach” nie jest, jak wielu lekarzy dentystów uważa, bezdusznym podporządkowywaniem się epidemiologicznym danym naukowym. Właściwa decyzja kliniczna musi być oparta, jak stabilny stół, na czterech nogach (ryc. 1):

1) wyselekcjonowane pod kątem najwyższej jakości i wiarygodności dane naukowe;

2) dokładna ocena sytuacji klinicznej;

3) wiedza i doświadczenie lekarza;

4) preferencje pacjenta odnośnie podejmowanego leczenia uwzględniające jego sytuację społeczną, finansową i światopoglądową.

W odniesieniu do stomatologii okoliczności kliniczne są często skomplikowane i muszą objąć dodatkowe aspekty.

Pacjent, którego leczymy, nie jest bezdusznym przedmiotem, ma swoje opinie, przekonania i priorytety. Czasami dla najkorzystniejszego efektu estetycznego, pacjent jest w stanie przejść długie, wieloetapowe i drogie leczenie implanto-protetyczne. Niektórzy pacjenci chcą rozwiązania szybkiego i praktycznego. Wiedza i umiejętności stomatologa mają kluczowe znaczenia przy ocenie wyjściowego stanu klinicznego oraz przy realizowaniu leczenia. Nasuwa się jednak pytanie, jak zdobyć i wyselekcjonować wiarygodne dane naukowe z gąszczu zalewających nas codziennie informacji.

Fakty o danej jednostce chorobowej możemy czerpać z przypadków opowiedzianych przez kolegów, z portali internetowych, z piśmiennictwa naukowego publikującego pojedynczy przypadek albo wieloośrodkowe badanie kliniczne, z medycznych baz danych, z podręczników starszych i nowszych. I tu przychodzi nam z pomocą właśnie „stomatologia oparta na faktach”, dziedzina, która stworzyła narzędzia do oceny skuteczności naszych interwencji medycznych i substancji leczniczych, opracowała ściśle określone reguły badań klinicznych, aby wystandaryzować wyniki oraz opisała hierarchię ważności dowodów, z których czerpiemy wiedzę od najbardziej dokładnych do mniej wiarygodnych.

Marta Cześnikiewicz-Guzik
Kierownik Zakładu Profilaktyki i Stomatologii Eksperymentalnej, Instytut Stomatologii UJCM

Przypisy:

1. Gajewski P., J.R., Brożek J., Podstawy EBD. 2008. 1(1).
2. Hill, G.B., Archie Cochrane and his legacy. An internal challenge to physicians’ autonomy? J Clin Epidemiol, 2000. 53(12): p. 1189-92.
3. Haynes, R.B., et al., Transferring evidence from research into practice: 1. The role of clinical care research evidence in clinical decisions. ACP J Club, 1996. 125(3): p. A14-6.
4. Knottnerus, J.A., Challenges in dia-prognostic research. J Epidemiol Community Health, 2002. 56(5): p. 340-1.
5. Richards, D. and A. Lawrence, Evidence based dentistry. Br Dent J, 1995. 179(7): p. 270-3.
6. Sackett, D.L., et al., Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ, 1996. 312(7023): p. 71-2.
7. Brignardello-Petersen, R., et al., A practical approach to evidence-based dentistry: understanding and applying the principles of EBD. J Am Dent Assoc, 2014. 145(11): p. 1105-7.