17 czerwca 2024

Stomatologia. Uniknąć powikłań

Stomatolodzy sygnalizują, że zabiegów wysokiego ryzyka jest coraz więcej, są czasochłonne i wymagają wzmożonej czujności, a pacjenci obciążeni zaburzeniem krzepnięcia krwi są niemałym wyzwaniem – pisze Lucyna Krysiak.

Foto: pixabay.com

Obecnie o stomatologii mówi się w kontekście wielochorobowości, czyli współistniejących ze sobą chorób układu krążenia, cukrzycy, nerek, wątroby, nowotworów, na które cierpi coraz więcej osób trafiających na fotel dentystyczny.

Wiele z nich wymaga leczenia przeciwkrzepliwego, które chroni m.in. przed zawałem serca i udarem mózgu czy żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, ale może być groźne, kiedy dojdzie do przerwania ciągłości tkanek, a w gabinecie stomatologicznym przy inwazyjnych zabiegach wykonywanych w obrębie jamy ustnej jest to naturalne. D

o lekarzy dentystów trafiają także osoby ze skazami krwotocznymi różnego pochodzenia. Niezależnie od przyczyny, pacjenci obciążeni zaburzeniem krzepnięcia krwi są dla nich wyzwaniem.

W równowadze

Aby krew mogła swobodnie przepływać przez naczynia krwionośnie i spełniać swoją funkcję, musi być zachowana hemostaza, czyli równowaga pomiędzy czynnikami przeciwkrwotocznymi (płytki krwi, czynniki krzepnięcia, inhibitory fibrymolizy) a czynnikami przeciwzakrzepowymi (inhibitory krzepnięcia, układ fibrynolizy). Uszkodzenie naczynia aktywuje elementy przeciwkrwotoczne i powstanie skrzepu zapobiegającego niekontrolowanej utracie krwi. Dzieje się tak m.in. podczas ekstrakcji zęba i innych zabiegów przeprowadzanych w obrębie jamy ustnej, np. plastyki dziąsła przed leczeniem protetycznym. Czy u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi są one bezpieczne?

– Z zaburzeniami hemostazy stykają się lekarze wielu specjalności. Część z tych zaburzeń występuje powszechnie, choćby krwawienia u osób przyjmujących leki przeciwzakrzepowe, a niektóre rzadko, np. w hemofilii czy chorobie von Willebranda. Przy zabiegach inwazyjnych u osób obciążonych tymi chorobami kluczowe znaczenie ma znajomość zasad postępowania, co pozwala uniknąć poważnych powikłań krwotocznych. Z uwagi na specyfikę stomatologii powikłania te w postaci krwiaków umiejscawiają się głównie w okolicy gardła i szyi, co może powodować ucisk na drogi oddechowe i zagrażać życiu. W obawie przed tego rodzaju powikłaniami tacy pacjenci często spotykają się z odmową wykonania zabiegu i są odsyłani do hematologów w celu konsultacji – tłumaczy dr n. med. Magdalena Górska-Kosicka, hematolog.

Z odmową inwazyjnego leczenia stomatologicznego spotykają się nie tylko osoby z wrodzonymi i nabytymi skazami krwotocznymi, ale leczone przeciwkrzepliwie, a jest to najliczniejsza grupa chorych (problem dotyczy wielu milionów Polaków). Czasowe wstrzymanie leczenia nie zawsze jest u nich możliwe. Część zabiegów związanych z niewielkim ryzkiem krwawienia można wykonać bez przerywania terapii, ale niezbędna jest znajomość zasad postępowania. – Chory z zaburzeniami hemostazy jest zwykle pacjentem problematycznym. Na ten temat trzeba mówić na konferencjach, sympozjach i zjazdach, ponieważ ta wiedza może uchronić ich przed powikłaniami krwotocznymi i zakrzepowymi – podsumowuje dr Magdalena Górska-Kosicka.

Najważniejszy jest wywiad

Prof. Mansur Rahnama, konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, podkreśla, że najważniejszy jest wywiad. Zanim lekarz dentysta podejmie jakiekolwiek leczenie, powinien wiedzieć o pacjencie praktycznie wszystko – na co choruje, jakie bierze leki, w jakich dawkach, jak na nie reaguje, czy zdarzały się u niego krwawienia, reakcje alergiczne itd. – Populacja starzeje się, naszymi pacjentami są często seniorzy z chorobą niedokrwienną serca, cukrzycą czy nowotworami, a ich stan uzębienia, jak i zresztą pozostałych Polaków, jest poniżej norm europejskich. U pacjentów tych zabiegi chirurgiczne są obarczone dużym ryzykiem powikłań i w ich sytuacji stomatolog zawsze powinien podejmować decyzję w oparciu o wywiad i po konsultacji z lekarzem prowadzącym, np. kardiologiem – przekonuje prof. Mansur Rahnama.

Uważa, że lekarz dentysta nie powinien samodzielnie podejmować decyzji o zmianie leków przeciwkrzepliwych czy też obniżaniu ich dawek. Musi też przyjrzeć się, jak wygląda współczynnik INR, jaki jest czas krzepnięcia krwi. A co z aspiryną? Kwas acetylosalicylowy w małych dawkach wprawdzie także rozrzedza krew i jest lekiem powszechnie stosowanym w prewencji zawału serca i udaru mózgu, jednak eksperci są zgodni, że leku nie trzeba odstawiać na czas leczenia zabiegowego w gabinecie stomatologicznym. Uważa się, że aspiryna w dawce 75-150 mg jest bezpieczna i nie stanowi, inaczej niż w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, ryzyka wystąpienia powikłań przy inwazyjnych zabiegach stomatologicznych.

Zaburzenia krzepnięcia po leczeniu stomatologicznym to nie jest rzadkie zjawisko i obserwuję, że coraz więcej osób z takim powikłaniem trafia do kliniki, co jest dowodem na to, że wywiad nie był zebrany skrupulatnie, czy też nie zostały wprowadzone odpowiednie procedury – tłumaczy prof. Mansur Rahnama i apeluje, by konsultacje z lekarzem prowadzącym u pacjentów leczonych lekami przeciwkrzepliwymi, chorych na hemofilię czy ze skazami krwotocznymi, stały się normą. Wiąże się to jednak z koniecznością aktualizacji wiedzy lekarzy dentystów na temat leków stosowanych w zaburzeniach krzepliwości krwi, ustawicznego dokształcania się oraz przełamania niechęci do leczenia ludzi starszych. Są oni problematyczni nie tylko z uwagi na leczenie preparatami przeciwkrzepliwymi, cierpią na wielochorobowość i wymagają specjalnego podejścia, np. trzeba im poświęcić więcej czasu.

Nie straszyć seniorem

Dr Anna Kubica-Gemel, prowadząca praktykę dentystyczną w Piotrkowie Trybunalskim, zaznacza, że konsultacja z lekarzem prowadzącym jest bardzo cenna, ale nie zawsze niezbędna, jeśli lekarz dentysta ma doświadczenie w leczeniu takich przypadków. Pacjent w wieku senioralnym nie musi być postrzegany jako problematyczny. Zwraca uwagę, że zaburzenia krzepnięcia krwi mają różne stopnie nasilenia i w dobrze zebranym wywiadzie, a jeśli trzeba, wykonując dodatkowe badania, można zapobiec powikłaniom. – Na obecnym poziomie wiedzy i wyposażenia gabinetów stomatologicznych lekarz dentysta dysponuje narzędziami, które pozwalają przeprowadzać zabiegi inwazyjne bezpiecznie u pacjentów w każdym wieku, nawet w podeszłym – przekonuje Anna Kubica-Gemel.

Tym bardziej, że przeważnie chodzi o ekstrakcję zębów pozostałych korzeni, gdzie duże krwawienie jest mało prawdopodobne i nie ma potrzeby odstawiania leków przeciwzakrzepowych. Jest zdania, że w takiej sytuacji trzeba pacjenta obserwować, zmieniać gaziki i odesłać do domu dopiero, kiedy rana pozabiegowa przestaje krwawić. W przypadku zabiegów stomatologicznych wysokiego ryzyka, np. pobieraniu wycinków w jamie ustnej lub zabiegów, gdzie trzeba wytworzyć płat śluzówkowy, śluzówkowo-okostnowy, wszczepić implanty czy wykonać mnogie ekstrakcje i inne zabiegi periodontologiczne, np. sterowanej regeneracji tkanek czy pokrywania recesji dziąsłowej z przeszczepem z podniebienia, najczęściej istnieje konieczność modyfikacji leczenia przeciwzakrzepowego i skonsultowania się w tej sprawie z lekarzem prowadzącym.

Stomatolodzy sygnalizują, że zabiegów wysokiego ryzyka jest coraz więcej, są czasochłonne i wymagają wzmożonej czujności z ich strony. Tym większej, że w tej grupie znajdują są także pacjenci po chemioterapiach i naświetlaniach, u których w związku z przebytą chorobą nowotworową spadają parametry, jeśli chodzi o morfologię krwi. – Pacjenci leczeni przeciwzakrzepowo najczęściej przyjmują inhibitory witaminy K, które często na czas zabiegu trzeba odstawić, należy więc po zabiegu zapewnić im prawidłową hemostazę, np. stosując gąbki kolagenowe, dobre szycie rany i trochę dłuższe niż w przypadku innych pacjentów przetrzymanie w gabinecie celem obserwacji – mówi Anna Kubica-Gamel i przekonuje, że stomatolog może wiele zrobić w przypadku pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi we własnym zakresie, ale to wymaga doświadczenia, właściwej oceny sytuacji i przełamania bariery strachu.

Lucyna Krysiak