Stomatologia. Wśród lekarzy brakuje czujności onkologicznej

Czas w przypadku nowotworów jamy ustnej odgrywa kluczową rolę. Czasem kilkutygodniowa zwłoka w rozpoznaniu i leczeniu może decydować o życiu lub śmierci – mówi dr hab. n. med. Mariusz Szuta, konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej, w rozmowie z Lidią Sulikowską.

Choroby onkologiczne to jedna z głównych przyczyn zgonów na całym świecie. Polacy najczęściej umierają z powodu raka płuca. A jak groźne są nowotwory złośliwe jamy ustnej?

Rzeczywiście, nowotwory zaraz po chorobach układu sercowo-naczyniowego są najczęstszym zabójcą. Statystyka przeraża, bo pomimo ogromnego postępu, jaki się dokonał w medycynie, chorych onkologicznych ciągle przybywa. Nowotwory złośliwe obszaru głowy i szyi stanowią zaledwie 12,2 proc. wszystkich nowotworów złośliwych u człowieka, a nowotwory warg i jamy ustnej jeszcze mniej – tylko kilka procent.

Pamiętajmy, że jama ustna spełnia wiele ważnych funkcji. Ingerencja chirurgiczna w ten obszar może doprowadzić do dużego kalectwa zarówno estetycznego, jak i czynnościowego, m.in. zaburzać prawidłowe oddychanie, odżywianie i mowę, a także upośledzać funkcje wielu narządów zmysłów, na przykład smaku, węchu, wzroku.

Dlatego jest szczególnie ważne, aby rozpoznawać te nowotwory na wczesnym etapie ich rozwoju. Wówczas unikniemy lub zminimalizujemy okaleczenie pozabiegowe oraz zmniejszy się ryzyko rozsiewu komórek nowotworowych do węzłów chłonnych i narządów odległych, co zwiększy tym samym szansę chorego na wyleczenie i lepszą jakość życia.

Tym bardziej że chyba dość dobrze poddają się leczeniu?

Tak, o ile są wcześnie wykryte, a czynnik czasu odgrywa tu kluczową rolę. Nowotwory głowy i szyi rosną bardzo szybko ze względu na doskonałe ukrwienie tętnicze tego obszaru anatomicznego oraz wcześnie dają przerzuty do lokoregionalnych węzłów chłonnych szyi. Dlatego każdą podejrzaną o nowotwór zmianę w jamie ustnej trzeba jak najprędzej diagnozować.

Niestety od lat obserwuję, że wielu pacjentów trafia do leczenia już w zaawansowanym stadium rozwoju choroby nowotworowej, w części przypadków z przerzutami do węzłów chłonnych, co niestety znacznie pogarsza rokowanie. Jeśli u chorego występuje przerzut chociaż w jednym węźle chłonnym, to wskaźnik 5-letniego przeżycia całkowitego spada o 50 proc., a jeśli dodatkowo dojdzie do naciekania torebki węzła i do przejścia na tkankę pozawęzłową, to rokowanie spada o kolejne 40 proc.

Z kolei w przypadku nowotworów w początkowych stadiach rozwoju wskaźniki 5-letniego przeżycia mogą sięgać nawet 80-90 proc. w zależności od lokalizacji oraz pewnych czynników wynikających z budowy molekularnej komórek konkretnego nowotworu. Czas w przypadku nowotworów jamy ustnej jest zatem kluczowy. Czasem kilkutygodniowa zwłoka w rozpoznaniu i leczeniu decyduje o życiu lub śmierci.

Dlaczego nowotwory są zbyt późno wykrywane?

Na pewno brakuje świadomości w społeczeństwie, że w jamie ustnej i generalnie w obrębie głowy i szyi mogą rozwijać się nowotwory. Niestety nowotwory tego obszaru anatomicznego długo nie dają wczesnych objawów bólowych, co dodatkowo osłabia czujność pacjenta.

W mojej opinii niejednokrotnie brakuje też czujności onkologicznej wśród lekarzy pierwszego kontaktu, w tym także wśród stomatologów, którzy tak naprawdę są onkologami pierwszego kontaktu w obszarze zdrowia jamy ustnej. 60 proc. onkologicznych pacjentów oddziału, którym kieruję, to chorzy w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego choroby nowotworowej.

Część z nich w ogóle nie interesowała się w przeszłości zdrowiem jamy ustnej i doprowadziła do dużego zaniedbania w tym zakresie, ale pozostała część regularnie odwiedzała lekarza dentystę, a mimo to zmian nowotworowych niestety nie wykryto u nich odpowiednio wcześnie. Apeluję zatem, aby każdego chorego, który przychodzi do gabinetu stomatologicznego, badać także pod kątem onkologicznym.

Każde badanie powinno składać się z dwóch części: badania zewnątrzustnego (skóra twarzy, czynność nerwu V i VII, przyusznica, ślinianki podżuchwowe, węzły chłonne szyi etc.) i wewnątrzustnego, obejmującego ocenę całej błony śluzowej jamy ustnej, w tym trójkątów zatrzonowcowych, ujść gruczołów ślinowych ślinianek podjęzykowych, a nawet migdałków podniebiennych etc.

Jakie objawy powinny zaalarmować lekarza dentystę?

Nawet dyskretne zmętnienie, owrzodzenie błony śluzowej czy wygórowanie na tej błonie może być pierwszym objawem rozwijającego się raka. Najczęstszym błędem jest pomylenie nowotworu ze stanem zapalnym i bezskuteczne leczenie przeciwzapalne takiej zmiany tygodniami, a nawet miesiącami.

 W wielu przypadkach podany miejscowo lub systemowo antybiotyk daje pozorną poprawę, bo zmiana zrzuca z siebie płaszcz zapalny, ale nowotwór dalej się rozwija, chociaż wygląda schludniej i wydaje się być bardziej ograniczony. Nie dajmy się temu zwieść.

Pamiętajmy: jeśli zmiana nie zmniejsza się radykalnie (o 60-80 proc.) przez maksymalnie dwa tygodnie od wdrożenia takiego leczenia, to bezwzględnie należy zlecić pobranie wycinka do badania histopatologicznego w celu ustalenia rzeczywistego charakteru zmiany patologicznej. Wycinki muszą być prawidłowo pobrane – odpowiednio głęboko i z pogranicza tkanki zdrowej i patologicznej, np. owrzodzenia.

Warto dodać, że wynik negatywny nie wyklucza możliwości obecności nowotworu. Jeżeli zmiana nadal się utrzymuje, trzeba pobrać wycinek ponownie. Czasem się zdarza, że dopiero za trzecim lub czwartym razem dojdzie do rozpoznania nowotworu. Czasem rak rozwija się np. pod protezą, która w wyniku jego rozrastania się przestaje przylegać do pola protetycznego. Dlatego nie zaleca się bezmyślnej ej korekty bez wcześniejszej podstawowej diagnostyki radiologicznej, po wykonaniu której można ustalić rzeczywistą przyczynę problemu.

Czy nowotwory jamy ustnej często występują u dzieci?

Rzadziej niż u dorosłych i nie w postaci raka jamy ustnej. Dzieci, jeżeli chorują onkologicznie w obrębie głowy i szyi, to najczęściej na nowotwory hematologiczne (białaczki, chłoniaki) lub guzy mezenchymalne, które mogą dotyczyć tkanek miękkich, jak np. mięśniakomięsaki prążkowanokomórkowe, występujące w obrębie oczodołu lub wywodzące się z mięśni twarzowych.

Ponadto u pacjentów w wieku rozwojowym zdarzają się nowotwory kości szczękowych takie jak: nowotwory zębopochodne związane z rozwojem narządu szkliwotwórczego oraz mięsaki kości (kostniakomięsak, chrzęstniakomięsak, mięsak Ewinga etc.).

Czy trudniej jest dostrzec zmianę u dziecka niż u dorosłego?

Nowotwory u dzieci często się rozwijają nietypowo. Pierwsze objawy mogą sugerować stan zapalny. Powiększenie ślinianek u dziecka może być pierwszym objawem białaczki, podobnie jak krwawienie z dziąseł lub grzybica jamy ustnej. Inne objawy takie jak segmentarne rozchwianie zębów, rozdęcie kości żuchwy/szczęki i zaburzenia czucia w tym obszarze mogą wskazywać na rozwijający się nowotwór wewnątrzkostnie.

Jeśli dziecko zgłasza, że nie czuje wargi, albo oblewa się, pijąc napój, jest to sygnał alarmowy dla rodziców. Apeluję, aby nie usuwać zębów bez wykonania wcześniejszej diagnostyki radiologicznej. Czasem powodem rozchwiania zębów może być mięsak kości. Usunięcie zęba z jego ogniska jest tragiczne w skutkach.

Po kilku dniach pojawia się olbrzymi guz w miejscu ekstrakcji, bo wreszcie nowotwór zyskał dodatkową przestrzeń do propagacji. A guzy u dzieci rosną w szalonym tempie. Generalnie ta zasada odnosi się zarówno do dorosłych, jak i dzieci – jeśli nie znamy przyczyny rozchwiania zębów, nie usuwajmy ich przed wykonaniem RTG.

Gdzie najlepiej pokierować pacjenta w razie zaobserwowania niepokojących zmian?

Chory zazwyczaj trafia do onkologa, ale częściej nawet do chirurga szczękowo-twarzowego, ewentualnie otolaryngologa. Wówczas przeprowadza się pogłębioną diagnostykę, na podstawie której konsylium onkologiczne decyduje, jaką optymalną ścieżkę terapeutyczną należy wybrać.

W moim szpitalu w skład konsylium wchodzą: chirurg szczękowo-twarzowy, otolaryngolog, radioterapeuta, onkolog kliniczny, radiolog, psycholog kliniczny, koordynator. Warto pamiętać, że także pacjent jest członkiem konsylium onkologicznego, i to najważniejszym. Wybierając strategię leczenia, trzeba uwzględnić jego wolę. Nie należy jej pomijać. Pacjent musi zrozumieć, na co choruje, jakie są opcje leczenia, i wyrazić swoją świadomą zgodę.

Jak duży postęp dokonał się w leczeniu?

Zajmuję się leczeniem nowotworów obszaru głowy i szyi od 30 lat. Na początku mojej kariery zawodowej wskaźnik pięcioletniego przeżycia całkowitego u pacjentów leczonych z powodu raka błony śluzowej jamy ustnej wynosił zaledwie 20-30 proc., a teraz wzrósł do 50-60 proc. Współcześnie wielospecjalistyczne leczenie obejmuje – poza chirurgią radykalną – chemioterapię neoadiuwantową, czyli przedoperacyjną, i radioterapię adiuwantową, czyli uzupełniającą.

Mamy coraz więcej bardzo skutecznych leków wykorzystywanych w chemioterapii neoadiuwantowej, w tym takie, które mogą spowodować nawet całkowitą regresję guza (docetaksel, TPF) Inne, jak cetuksymab, poprzez blokadę nabłonkowego czynnika wzrostu (EGFR) po regresji guza umożliwiają wycięcie radykalne zmian pierwotnie nieoperacyjnych. Dysponujemy też immunoterapią. Stosujemy ją, gdy doszło do wznowy choroby, a pacjent wyczerpał wszystkie metody leczenia przeciwnowotworowego.

Podstawową metodą leczenia w nowotworach jamy ustnej jest jednak leczenie chirurgiczne. Tutaj również dokonał się ogromny postęp. Mamy bardzo efektywne urządzenia do koagulacji naczyń, noże harmoniczne, piły piezochirurgiczne etc. Chirurgia szczękowo-twarzowa nie kojarzy się już w takim stopniu jak dawniej z krwawymi zabiegami. Obecnie u wielu pacjentów nie ma potrzeby przetaczania krwi po rozległych zabiegach onkologicznych.

Na rynku funkcjonują również urządzenia do nawigacji śródoperacyjnej, które wskazują w trakcie zabiegu, jak daleko od tkanki nowotworowej się znajdujemy, co znakomicie poprawia precyzję adekwatnego wycięcia guza. W sferze diagnostyki trwają zaawansowane już badania nad tomografią apoptozy komórkowej i tomografią angiogenezy.

Być może w przyszłości badania te będą wizualizować na co dzień superdokładny zakres występowania nowotworu. Zmianę nowotworową trzeba usunąć za pierwszym razem z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek, więc takie narzędzia diagnostyczne zdecydowanie ułatwią pracę chirurgowi.

Mamy też coraz lepsze możliwości planowania zabiegów onkologicznych. Na podstawie tomografii komputerowej drukowane są modele stereolitograficzne kości szczękowych w obszarze występowania raka, na podstawie których precyzyjnie planowane są zabiegi ablacyjne za pomocą indywidualnych szablonów chirurgicznych. Rozwinęły się też możliwości rekonstrukcji ubytków powstałych po wycięciu nowotworu – wygląd pacjenta i zachowanie funkcji po zabiegu są przecież bardzo ważne.

Wycięte tkanki miękkie i kości części twarzowej czaszki mogą być zrekonstruowane poprzez przeszczepianie wolnych płatów przenoszonych na zespoleniach mikronaczyniowych z odległych okolic ciała, np. miednicy, łopatki czy strzałki. Co więcej, w te przeniesione kości możemy wprowadzić jednoczasowo lub w kolejnym etapie implanty zębowe.

Niestety leczenie implantoprotetyczne u pacjentów onkologicznych nie jest refundowane przez NFZ.

Na szczęście jest światełko w tunelu – w Ministerstwie Zdrowia i Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji trwają zaawansowane prace nad wprowadzeniem tej procedury do koszyka świadczeń gwarantowanych. Mam nadzieję, że uda się to osiągnąć w ciągu najbliższych 18 miesięcy. To będzie wielka szansa na poprawę pooperacyjnej jakości życia pacjentów.

Czy dostęp do terapii jest zadowalający?

W mojej ocenie jest na przyzwoitym poziomie. Największym problemem jest zbyt długi okres oczekiwania na opisy wyników badań obrazowych, wynoszący czasem nawet do kilku tygodni. W tym czasie może dojść do olbrzymiej progresji raka – nawet takiej, która uniemożliwi jakiekolwiek leczenie lub spowoduje, że trzeba będzie wyresekować znacznie większą część kości żuchwy albo nawet całą szczękę.

Drugi problem to zbyt mała liczba patomorfologów, którzy są wyspecjalizowani w diagnostyce nowotworów mezenchymalnych i guzów zębopochodnych oraz zmian nowotworopodobnych kości szczękowych. Ja mam ogromne szczęście, bo mogę konsultować takie przypadki u znakomitej patomorfolog – profesor Romany Tomaszewskiej.

Jak Pan ocenia dostępność ośrodków chirurgii szczękowo-twarzowej?

Mamy obecnie około 38 ośrodków chirurgii szczękowo-twarzowej finansowanych przez NFZ. Oczywiście tych wiodących, z pełnym profilem zabiegów, jest znacznie mniej. Jeśli chodzi o liczbę specjalistów, to jest nas w Polsce około 480, ale aktywnych zawodowo 420. Jednak tylko połowa z nas pracuje, udzielając świadczeń z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej.

Reszta koncentruje się na chirurgii i implantologii stomatologicznej. Staram się sukcesywnie powiększać liczbę specjalistów – mamy obecnie prawie 200 miejsc specjalizacyjnych, ale nie mam wpływu na to, jaką ścieżkę kariery obejmie lekarz po ukończeniu specjalizacji. Nie każdy decyduje się na pracę w szpitalu, bo jest ona trudna, wymagająca nieprzeciętnych umiejętności, a jednocześnie zazwyczaj niewystarczająco opłacana.

Cieszę się, że mogę wykonywać ten zawód, uczyć innych, budować zespół. Chirurgia szczękowo-twarzowa jest piękną dziedziną medycyny, bo daje poczucie, że robi się coś naprawdę ważnego. To specjalizacja dla ludzi z pasją, którzy nie boją się wyzwań. Dzięki postępowi technologicznemu możemy operować coraz trudniejsze przypadki. To wyzwanie, ale też radość, bo można pomóc większej liczbie pacjentów i to na znacznie wyższym poziomie niż dawniej.

Dr hab. n. med. Mariusz Szuta – specjalista chirurgii szczękowo-twarzowej, otolaryngolog, od 2 czerwca 2015 r. konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej, adiunkt w Katedrze Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, ordynator Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie, członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej oraz Polskiego Towarzystwa Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Stomatologii.