Szczepienia. Cenna polisa w grze o życie
Z prof. Adamem Antczakiem, prorektorem ds. klinicznych łódzkiego Uniwersytetu Medycznego, Przewodniczącym Rady Naukowej Ogólnopolskiego Programu Zwalczania Grypy oraz kierownikiem Kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej UM w Łodzi, rozmawia Marta Jakubiak.
Kiedy szczepionka przeciwko COVID-19 będzie powszechnie dostępna?
Jeszcze trochę trzeba będzie poczekać. Produkcja szczepionek jest zawsze czymś ogromnie skomplikowanym. Liczących się produktów, nad którymi trwają obecnie prace, jest około dziesięciu.
Pośpiech nie jest tu wskazany, zwłaszcza że ogólnopopulacyjne zaufanie do szczepionek jest mniejsze niż do innych leków, czego nie mogę zrozumieć, bo szczepionki to leki niezwykle bezpieczne. Prace muszą być prowadzone jednak bardzo starannie.
Co już możemy o nich powiedzieć?
W III fazie badań jest szczepionka nowej generacji Messenger RNA, zawierająca fragment RNA (kwasu rybonukleinowego), który ma połączyć się z rybosomami człowieka i wyprodukować immunogenne białka, dające odporność przeciwko COVID-19.
Tak jak wszystkie rodzaje RNA, mRNA powstaje na matrycy DNA podczas transkrypcji. To jest rodzaj szczepionki wyższego poziomu, bo standardowe preparaty zawierają gotowy antygen, i ważny krok w rozwoju wakcynologii. Jednak o ile wyodrębnienie mRNA nie jest takie trudne, o tyle już wyprodukowanie go w dużej ilości stanowi wyzwanie.
Kolejna rzecz to fakt, że mRNA nie jest cząsteczką stabilną i wymaga przechowywania w temperaturze minus 80 st. C. Dostawa takiej szczepionki i jej dystrybucja to trudne wyzwanie. Trwają też prace nad szczepionką antygenową, podobną do tej przeciwko grypie. Nie wymaga ona tak skomplikowanego łańcucha dostaw, wystarczy transport i przechowywanie w temperaturze 2-8 st. C.
Firma, która ją opracowuje, jest w II fazie badań, czyli jeszcze przed testami bezpieczeństwa i skuteczności. Choć szczepionki mRNA są bardzo ciekawą opcją, wciąż mamy małą wiedzę na ich temat. Co prawda kwestie bezpieczeństwa są już rozstrzygnięte, ale wciąż pozostaje kilka niewiadomych, np. na jak długo pozwolą one wytworzyć odporność.
Minie zapewne kilka miesięcy, zanim dojdzie do ich dystrybucji światowej. Do tego czasu jeszcze wiele osób się zakazi. Co prawda większość pacjentów po przechorowaniu COVID-19 przez trzy miesiące ma przeciwciała na stabilnym poziomie, ale potem one zanikają. Są też tacy, którzy w ogóle nie wytwarzają przeciwciał. Osoby, które przebyły zakażenie COVID-19, nadal powinny się zaszczepić, gdy już będą szczepionki.
Od czego zależy zdolność do wytworzenia przeciwciał?
To sprawa osobnicza. Odporność w wielu zakażeniach nie jest wytwarzana w ogóle albo trwa bardzo krótko. Po podaniu szczepionki przeciwko grypie utrzymuje się około roku. W przypadku tej przeciwko COVID-19 nie wiemy, jak będzie.
Jak opracowuje się szczepionki na kolejne sezony grypy?
Istnieje system nadzoru nad grypą, w obrębie którego specjalne ośrodki monitorują sytuację na świecie. Światowa Organizacja Zdrowia stale monitoruje kwestie patogenności wirusów grypy, jest ich ok. 200, ich obecność w środowisku i zmienność.
Pobiera się około 200 tys. próbek, a zespół badaczy przygotowuje za pomocą modeli analitycznych listę typów wirusów, które powinny znaleźć się w szczepionce. Dwa razy w roku świat dowiaduje się, jaki jest jej skład. WHO przygotowuje komunikat dla półkuli północnej w lutym, a dla półkuli południowej we wrześniu.
Informuje producentów, jaki ma być skład antygenowy szczepionki na dany sezon. Zdarzają się niekiedy opóźnienia, tak jak było w roku 2019, kiedy pojawiły się trudności z wytypowaniem wirusa H3N2. Komunikat ukazał się dopiero po 20 marca, co opóźniło cały cykl produkcji, a szczepionki na rynku pojawiły się dopiero w połowie października.
Jak wygląda samo opracowanie szczepionki?
Uzyskuje się natywne wirusy ze środowiska, a następnie doprowadza je do postaci hybrydy, tworząc laboratoryjny wirus wzorcowy o właściwościach antygenowych. Namnaża się go na zarodkach kurzych i tworzy kopie wirusów. Potem zabija się je, izoluje antygeny i dokonuje dalszego procesu ich przygotowania.
Proces od wydania komunikatu WHO do wytworzenia szczepionki trwa około pół roku. Są też szczepionki, które produkuje się jeszcze dłużej, np. cykl produkcyjny szczepionki przeciwko odrze może trwać nawet do trzech lat. To właśnie dlatego szczepionki są towarem deficytowym.
W tym sezonie ich zabrakło. Czy jest sens, żeby szczepić się teraz?
Szczepić się można zawsze, kiedy są dostępne szczepionki, a są zazwyczaj od września do kwietnia.
A kiedy najlepiej?
W takim momencie, by mieć najwyższe miano przeciwciał w szczycie zachorowań. Ponieważ przypada on na styczeń, luty i marzec, najlepiej zaszczepić się pod koniec listopada i w grudniu.
Jakie są rekomendacje, jeśli chodzi o szczepienia dorosłych w czasie pandemii?
W dobie COVID-19 kładzie się szczególny nacisk na wykonywanie tych szczepień, które są dostępne. Zarówno WHO, jak i GIS oraz Ministerstwo Zdrowia utrzymują, że dotychczasowy kalendarz szczepień powinien być utrzymany – zarówno ten dotyczący obowiązkowych szczepień u dzieci, jak i rekomendowanych dla dorosłych, czyli przeciwko grypie i pneumokokom, a także przypominających przeciwko krztuścowi, kleszczowemu zapaleniu mózgu czy meningokokom.
To dodatkowa ochrona?
Zdecydowanie tak. Regularne szczepienie przeciwko grypie chroni przed zakażeniami wirusowymi w ogóle. Zmniejsza też ciężkość ich przebiegu, a osoby wyszczepione rzadziej się zakażają. W przypadku szczepień na grypę jest też magiczna liczba czterech sezonów. Pacjenci, którzy szczepią się w ciągu czterech kolejnych lat, cieszą się lepszym zdrowiem i rzadziej np. diagnozowane są u nich nowotwory.
A w kontekście COVID-19?
W grupie osób poniżej 60. r.ż., u których wykrywa się COVID-19 za pomocą wymazów PCR, odsetek zakażonych jest o kilkanaście procent niższy wśród tych, którzy zaszczepili się przeciwko grypie. Jeszcze ciekawsze są dane w grupie zaszczepionych przeciw pneumokokom w populacji 65+.
Charakteryzują się oni mniejszą liczbą dodatnich wymazów i rzadziej się zakażają – to o 44 proc. mniej zachorowań, a w populacji 18-64 lata o 39 proc. Jako pulmonolog, wrażliwy na profilaktykę zakażeń, potwierdzam to z własnej praktyki.
Pacjenci, którzy regularnie szczepią się przeciwko grypie i zostali zaszczepieni przeciw pneumokokom, mają zdecydowanie mniej infekcji. Obserwuję to np. u chorych na POChP – mają oni o 39 proc. mniej hospitalizacji z powodu zaostrzeń, jeśli zaszczepili się przeciwko grypie.
Pneumokokowe zapalenie płuc dotyczy zaledwie 200 osób na 100 tys. Czy jest sens, żeby się przeciwko nim szczepić?
Tak, ponieważ to najczęstsza przyczyna zapalenia płuc u człowieka, oprócz tych wywołanych wirusami. Zakażenia pneumokokowe mogą mieć charakter łagodny, ale są też skrajne postaci, które nazywamy inwazyjną chorobą pneumokokową, jak zapalenie płuc u dorosłych czy opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci, odpowiadają także za zapalenie wsierdzia czy otrzewnej.
Inwazyjna choroba pneumokokowa charakteryzuje się wysokim ryzykiem zgonu, do nawet 50 proc. Ryzyko powikłań jest bardzo wysokie. Ogólne ryzyko śmierci w przypadku osoby w wieku 65+ hospitalizowanej z powodu środowiskowego (pozaszpitalnego) zapalenia płuc wynosi 10 proc.
Co więcej, w przypadku kolejnych 10 proc. osób istnieje ryzyko zgonu w ciągu najbliższych 30 dni od wyjścia ze szpitala, a jedna trzecia pacjentów nie przeżywa kolejnych trzech lat.
Dlaczego aż taka śmiertelność?
Ze względu na odległe następstwa zapalenia płuc, głównie sercowo-naczyniowe. Widzimy je także w COVID-19, gdzie ryzyko powikłań zakrzepowych i uszkodzenia śródbłonka jest bardzo wysokie i nieprawdopodobnie nasilone.
W każdym zapaleniu płuc dochodzi do zwiększonej trombofilii i zwiększonego ryzyka powikłań, pacjenci umierają w przebiegu udarów, zawałów i zatorowości płucnej. Statystyki są nieubłagane. Wg GUS w 2018 r. w Polsce zapalenie płuc jako pierwotną przyczynę zgonu odnotowano w 18,5 tys. przypadków.
Szczepienia wydłużają życie?
Nie tylko wydłużają, ale poprawiają też jego jakość i zmniejszają ryzyko hospitalizacji. Według danych badania CAPITA przeprowadzonego na populacji holenderskiej, w grupie 85 tys. osób w wieku 65+, w której połowa otrzymała szczepionkę, a druga nie, redukcja zapaleń płuc środowiskowych, pozaszpitalnych, nastąpiła o połowę, natomiast redukcja liczby inwazyjnych zapaleń płuc – o 75 proc., oczywiście u osób zaszczepionych.
To nieprawdopodobnie skuteczna interwencja. Wyniki zostały potwierdzone w licznych badaniach obserwacyjnych zarówno na populacji amerykańskiej, jak i europejskiej. Są też dane dotyczące przeżycia w populacji włoskiej z rejonu Wenecji, pokazujące, że osoby szczepione przeciwko pneumokokom żyją dłużej niż te nieszczepione.
Z kolei badania japońskie pokazały, że szczepienia przeciw pneumokokom redukują ryzyko zgonu w DPS-ach o ok. 30 proc. Pensjonariusze nie zarażają się wzajemnie, a jeśli już do takiego zakażenia dojdzie, to przebieg choroby jest zdecydowanie łagodniejszy.
Szczepienia są interwencją niesamowicie skuteczną. Obserwuję to we własnej praktyce, w klinice pulmonologii onkologicznej. Przedłużenie komuś życia o rok, dzięki zastosowaniu chemio- czy radioterapii, jest sukcesem.
Osoby, które mają nie drobnokomórkowego raka płuca w III lub IV stopniu zaawansowania, żyją dłużej, jeśli przyjęły szczepionkę przeciwko pneumokokom, ponieważ pacjenci onkologiczni najczęściej umierają z powodu zakażeń.
Czy jednoczasowo można podawać szczepionki przeciwko grypie i pneumokokom?
Tak. Jest to nawet zalecane. Można szczepić na jednej wizycie, tylko oczywiście w dwa różne ramiona.
Są dwa rodzaje szczepionek przeciwko pneumokokom. Czym kierować się przy wyborze?
Są szczepionki polisacharydowe starszej generacji, które mają wyizolowane antygeny otoczki bakteryjnej, immunogenne. W Polsce dostępna jest szczepionka dla dorosłych 23-walentna. Zarejestrowana jest też szczepionka 13-walentna skoniugowana.
Należy ona do szczepionek, w których dochodzi do koniugacji pewnych białek nośnikowych z antygenem, czyli polisacharydem otoczki bakteryjnej. Oprócz produkcji i odpowiedzi przeciwciał, uruchamia ona także odpowiedź komórkową, generując pojawienie się komórek pamięci, co jest szczególnie ważne u osób w podeszłym wieku, u których odpowiedź humoralna jest słabsza.
Jeżeli podaje się taką szczepionkę skoniugowaną, pozwala ona wyprodukować organizmowi nieco więcej przeciwciał niż szczepionka polisacharydowa i dodatkowo generuje odpowiedź komórkową, zawiera 13 najbardziej patogennych serotypów. Najsensowniej jest zaszczepić pacjenta skoniugowaną szczepionką 13-walentną, a po pół roku, do roku później, doszczepić 23-walentną szczepionką polisacharydową.
Kolejność nie jest obligatoryjna, ale zalecana. Poprzestanie jedynie na szczepionce skoniugowanej też nie jest błędem, choć zakres podanych wówczas antygenów jest mniejszy. Przeciwko pneumokokom szczepimy się raz w życiu i można to zrobić zawsze.
Osoby, które nie chorują na grypę lub takie zachorowania przechodzą łagodnie, także powinny się szczepić?
Oczywiście. Ryzyko ciężkiego przebiegu choroby zawsze istnieje. Największe jest u tych, którzy mają wielochorobowość, w tym otyłość, i są w podeszłym wieku.
Ciężki przebieg grypy może skutkować w odroczonym terminie np. zespołami otępiennymi. W COVID-19 również mamy do czynienia z neuroinfekcją, jak również nasilenie zmian naczyniowych jest dziesięć razy potężniejsze niż w grypie.
A jeśli ktoś w podeszłym wieku nigdy się nie szczepił, powinien to zrobić w tak trudnym czasie? Reakcja organizmu może być różna.
Mitem jest, że szczepionka obniża odporność. Wprost przeciwnie: pobudza odporność swoiście i nieswoiście. Szczepienia są lekami i jak każdy lek mogą mieć działania niepożądane. Najczęstsze z nich w przypadku szczepionek przeciwko grypie i pneumokokom to ból w miejscu podania, a u niewielkiego odsetka pacjentów – gorączka i objawy infekcji.
To czasami zniechęca, a powinno dopingować do szczepień, bo skoro podanie antygenu w szczepionce wywołuje taką reakcję organizmu, to proszę sobie wyobrazić, co byłoby, gdyby pacjent spotkał się z prawdziwym zjadliwym drobnoustrojem.
Takim jak SARS-CoV-2?
On należy do koronawirusów, które są wirusami przeziębieniowymi. U wielu osób wywołuje ciężki przebieg choroby lub nawet zgon. Znaczny odsetek chorych trafia do szpitala z bardzo ciężkimi zapaleniami płuc. Umieralność jest co najmniej pięciokrotnie wyższa niż z powodu grypy.
Pracuję 30 lat i nigdy nie widziałem tak potężnych zapaleń płuc, które wywoływałyby zespół niewydolności oddechowej ani tak masowego zachorowania na zespoły niewydolności oddechowej dorosłych ARDS. W moim szpitalu, w którym na 40-łóżkowym oddziale zużywano ok. 300 kg ciekłego tlenu na dobę, w tej chwili zużywa się 1,5 tony.
Wszyscy pacjenci mają niewydolność oddechową, ciężkie zapalenie płuc, niektórzy skrajnie ciężkie. To choroba inna niż wszystkie. Pacjenci w wyniku powikłań umierają na zawały albo udary.
Znam przypadek kobiety, która wyszła ze szpitala i po tygodniu nagle zmarła – na udar, mimo profilaktyki przeciwzakrzepowej. COVID-19 jest trochę jak rosyjska ruletka, nie wiadomo, kogo zabije, nikt nie może czuć się bezpieczny.
Znam przypadek małżeństwa, w którym mąż z ciężką postacią włóknienia płuc przeszedł zakażenie bardzo łagodnie, tymczasem jego żona – osoba zdrowa – zapadła na ciężkie zapalenie płuc i przegrała walkę z chorobą. Świetne zdrowie nie jest gwarancją przeżycia w zderzeniu z tą chorobą.
Czy ludzie będą umierać w ciągu najbliższych lat, bo przebyli COVID-19?
Być może. Nie wystarczy przeżycie samego zapalenia płuc, trzeba przeżyć jeszcze po nim. Szczepienia to pewien rodzaj polisy na życie.
